Интерферон в сочетании с рибавирином является стандартом лечения хронического гепатита С (сокращенно гепатит С) и в настоящее время широко используется в клинической практике с хорошими результатами. Однако любая терапия имеет свои специфические побочные эффекты, и интерферон и рибавирин не являются исключением. Ниже мы пригласили профессора Мяо Сяохуи из больницы Чанчжэн Второго военно-медицинского университета рассказать о распространенных побочных эффектах противовирусной терапии хронического гепатита С и их лечении.
Хронический гепатит С излечим, а интерферон в сочетании с рибавирином является стандартной противовирусной схемой, при которой частота поддерживающего ответа составляет >50%. Однако и у интерферона, и у рибавирина есть значительные побочные эффекты, и они возникают с высокой частотой. Некоторые побочные эффекты могут быть тяжелыми, другие — длительными и могут влиять на качество жизни пациентов во время лечения; небольшое количество пациентов прекращают лечение или снижают дозы из-за невозможности переносить или переносить побочные эффекты, что приводит к неудаче лечения или снижению эффективности. Поэтому для клиницистов очень важно понимать эти побочные эффекты и управлять ими.
Общие побочные реакции Лихорадка и гриппоподобные симптомы
Лихорадка чаще всего возникает через 2-5 часов после введения интерферона, температура тела часто превышает 38°C. К счастью, у большинства пациентов лихорадка возникает только во время первоначальной инъекции и является легкой и хорошо переносимой ко второй инъекции, хотя у очень небольшого числа пациентов умеренная лихорадка может сохраняться на протяжении всего курса лечения. Помимо лихорадки, гриппоподобные симптомы, такие как головная боль, боли в мышцах и слабость, наблюдались почти у всех пациентов, но в основном переносились хорошо, и лишь несколько пациентов прекратили прием препарата из-за плохой переносимости.
Гематологические аномалии
Интерферон подавляет высвобождение клеток крови из костного мозга, что приводит к снижению количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, но в целом не влияет на кроветворение. Количество лейкоцитов не менее 2,0 x 109/L, нейтрофилов не менее 0,8 x 109/L и тромбоцитов не менее 50 x 109/L является безопасным.
Снижение лейкоцитов и тромбоцитов происходит в основном через 2 недели после начала лечения интерфероном. У некоторых пациентов тромбоциты перестают снижаться через 4-6 недель лечения и могут поддерживаться на относительно стабильном уровне, при этом небольшому числу пациентов требуется снижение дозы интерферона или применение препаратов, повышающих уровень лейкоцитов.
Гемолиз является наиболее распространенным побочным эффектом рибавирина и часто положительно коррелирует с дозировкой. В тяжелых случаях может возникнуть гемолитическая анемия и гемолитическая желтуха, симптомы гемолиза проходят после снижения дозировки. Интерферон также может вызывать аутоиммунный гемолиз, но это встречается реже.
Выпадение волос
Выпадение волос может наблюдаться почти у всех пациентов, но варьируется по степени тяжести и приводит к истончению волос и почти никогда к их полной потере. Выпадение волос в основном влияет на внешний вид и вызывает психологические расстройства, особенно у женщин. Пациенты должны знать, что выпадение волос может быстро восстановиться после прекращения приема препарата, а у некоторых пациентов после прекращения приема интерферона даже появились новые густые волосы.
Психические и психологические отклонения
В легких случаях это могут быть эйфория, бессонница, беспокойство, отсутствие концентрации, снижение когнитивных функций, потеря памяти и эмоциональная нестабильность, а в тяжелых случаях — изменения личности, мания, депрессия и, в более серьезных случаях, самоповреждения и суицидальные тенденции.
Психиатрические и психологические отклонения, вызванные интерфероном, могут варьироваться от пациента к пациенту. Важно отметить, что у пациентов с легкой депрессией после применения интерферона могут наблюдаться психиатрические отклонения, противоположные тем, которые имели место до применения препарата, что часто упускается из виду.
Повреждение щитовидной железы
Около 30% пациентов с хроническим гепатитом С имеют аутоиммунные явления или аутоиммунные заболевания и более склонны к развитию аутоиммунных повреждений при применении интерферона, причем повреждения щитовидной железы встречаются чаще — около 5%. Болезнь Грейвса и тиреоидит Хашимото являются распространенными осложнениями. Обширное разрушение щитовидной железы может проявляться как гипертиреоз, а затем как гипотиреоз.
У небольшого числа пациентов повреждение щитовидной железы носит неиммунный характер, например, «деструктивный тиреоидит», который может быть вызван прямым повреждением интерфероном.
Дефекты фертильности
Как интерферон, так и рибавирин способны вызывать врожденные дефекты, в частности, аномалии плода, что является серьезным побочным эффектом.
Другие побочные эффекты
Другие побочные эффекты включают кожную сыпь, кровоточивость десен, ретинопатию, симптомы нарушения пищеварения, недоедание, потерю веса, изменение вкуса, жгучую боль во рту, сексуальную дисфункцию, нарушение менструального цикла и поражение сердечно-легочной системы.
Профилактика и лечение сопутствующих побочных эффектов Адекватная оценка перед началом лечения
1. преимущества лечения и последствия отказа от лечения.
Пациенты с хроническим гепатитом С могут получить пользу от комбинированной терапии интерфероном и рибавирином, если нет абсолютных противопоказаний, и подвержены высокому риску развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, если не начать раннюю и агрессивную противовирусную терапию.
2. Противопоказания.
В Руководстве по профилактике и лечению хронического гепатита В, разработанном отделением гепатологии и инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации, указаны абсолютные и относительные противопоказания к применению интерферона, которые полностью применимы к пациентам с хроническим гепатитом С.
Абсолютными противопоказаниями являются: беременность, психические расстройства (например, глубокая депрессия), неконтролируемая эпилепсия, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неконтролируемые аутоиммунные заболевания, декомпенсированный цирроз печени, симптоматические заболевания сердца, количество нейтрофилов до лечения <1,0 x 109/L и количество тромбоцитов <50 x 109/L. Относительными противопоказаниями являются: заболевания щитовидной железы, ретинопатия, псориаз, депрессия в прошлом, неконтролируемый сахарный диабет или гипертония, общий билирубин >51 мкмоль/л, особенно если преобладает непрямой билирубин. Анемия также должна быть относительным противопоказанием, учитывая побочные эффекты рибавирина.
3. Оценка функции органа.
Интерферон может усугубить печеночную недостаточность, поэтому его следует применять с осторожностью у пациентов с хроническим гепатитом С в декомпенсированной фазе. Дозировка интерферона и рибавирина должна быть скорректирована у пациентов с декомпенсацией функции почек.
Хорошо общаться до начала лечения
Важно, чтобы врачи предоставляли пациентам и их семьям подробную информацию о побочных эффектах, последствиях и лечении интерфероном и рибавирином до начала лечения, чтобы улучшить соблюдение режима. Важно информировать как о преимуществах и рисках лечения, так и о последствиях отказа от лечения; уточнить как частоту и тяжесть побочных эффектов лекарств, так и степень их влияния на качество жизни, а также информировать пациентов о мониторинге и управлении побочными эффектами, особенно информировать пациентов и их семьи о контролируемости побочных эффектов с целью сотрудничества с лечением и улучшения переносимости.
Регулярный мониторинг
Лихорадка, гриппоподобные симптомы и более серьезные психические и психологические отклонения могут быть легко и своевременно обнаружены пациентами или их семьями, но более легкие симптомы могут остаться незамеченными.
В целом, можно оценить или проверить кратчайший «инкубационный период» для возникновения побочной реакции, например, анализ крови через 2 недели после начала лечения и анализ функции щитовидной железы каждые 4 недели. Другие редкие и менее серьезные побочные эффекты требуют тщательной консультации и наблюдения со стороны медицинского персонала на последующих приемах.
Оперативное управление
1. Лихорадка и гриппоподобные симптомы.
Лечение должно проводиться в соответствии с тяжестью заболевания и переносимостью пациента. Жаропонижающие и обезболивающие препараты могут быть назначены до инъекции интерферона или во время высокой температуры, а в легких случаях достаточно покоя и обильного питья.
2. лейкопения и тромбоцитопения.
Если уровень лейкоцитов и тромбоцитов падает ниже безопасного порога, доза интерферона должна быть снижена, но пациент должен знать, что это может снизить эффективность лечения; кроме того, можно регулярно или время от времени вводить гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и следить за предотвращением бактериальной инфекции.
3. Анемия.
Снижение дозы рибавирина является основной мерой, но также показано быстрое выявление и лечение острого тубулярного повреждения, вызванного острым гемолизом.
4. психиатрические и психологические отклонения.
Основное внимание уделяется своевременному выявлению и своевременному лечению. Для пациентов с легкими клиническими симптомами можно использовать психологическое консультирование для повышения уверенности пациента и улучшения толерантности, что может в определенной степени смягчить психологические отклонения; для пациентов с более тяжелыми депрессивными симптомами необходимо дополнить лечение антидепрессантами (часто эффективными примерно через 2 недели после применения); при возникновении самоповреждений или суицидальных тенденций необходимо немедленно прекратить прием интерферона и внимательно наблюдать за пациентом до исчезновения симптомов.
5. ненормальная функция щитовидной железы.
Снижение дозы интерферона может уменьшить повреждение щитовидной железы и контролировать сопутствующие симптомы; гипотиреоз можно лечить таблетками тироксина; прекращение терапии интерфероном — это вопрос взвешивания всех за и против на основе полного общения с пациентом; в целом, функция щитовидной железы полностью или частично восстанавливается после прекращения приема интерферона.
6. Алопеция.
Обычно нет необходимости управлять им, но пациент должен быть проинформирован о компромиссе между временными косметическими изменениями и противовирусной терапией.
7. контрацепция.
Во время применения интерферона и рибавирина не следует планировать семью для обоих полов, а зачатие должно произойти не ранее чем через 6 месяцев после прекращения приема препарата.