Первичный рак печени является одним из трех основных смертельных заболеваний в Китае. После многолетних исследований для его лечения был разработан более научный план лечения, и в 2012 году Министерство здравоохранения Китая выпустило «Стандарт лечения первичного рака печени» для лечения рака печени.
Однако нынешнее положение дел в лечении рака печени довольно запутанное. Из-за влияния многих факторов уровень медицины в разных больницах различается, а пациенты стремятся получить медицинскую помощь, часто один и тот же больной раком печени наблюдается в разных больницах или у разных врачей в одной и той же больнице, но получает совершенно разные планы лечения, и пациенты находятся в растерянности, кто прав, а кто виноват. В связи с этой ситуацией я хотел бы обсудить свои взгляды на лечение рака печени с учетом «стандарта лечения», выпущенного Министерством здравоохранения, и некоторых примеров из моего клинического опыта.
I. Лечение ранней и средней стадии рака печени признано первым выбором хирургического лечения в стране и за рубежом.
Хирургическое лечение рака печени в основном включает следующие три варианта: резекция печени; трансплантация печени; радиочастотная терапия рака печени. Конкретный выбор должен основываться на конкретных условиях пациента, и это также является проверкой всесторонних способностей и качества врача.
При раке печени ранней и средней стадии в сочетании с умеренным и тяжелым циррозом первым выбором является трансплантация печени, а затем радиочастотная терапия. Поскольку пациенты с умеренным и тяжелым циррозом не могут выдержать травму при резекции печени и после операции будут страдать от осложнений печеночной недостаточности, таких как желтуха и асцит, что может привести даже к смерти, такие пациенты не подходят для резекции печени.
Во-вторых, трансплантация печени является лучшим методом лечения конечной стадии заболевания печени.
Выполнение трансплантации печени не ограничивается плохой функцией печени пациента. Трансплантация печени позволяет не только максимально удалить опухоль, но и устранить почву для рецидива рака печени (цирроза), устранить риск разрыва и кровотечения из вены пищевода из-за портальной гипертензии, восстановить нормальную функцию печени у пациентов, а также обеспечить благоприятные условия для дальнейшего лечения рака печени. Поэтому трансплантация печени является первым выбором лечения из-за ее «многофункционального» эффекта.
После десятилетий развития трансплантация печени стала зрелой в Китае и достигла передового уровня в зарубежных странах. 10-летняя выживаемость после пересадки печени при доброкачественных заболеваниях печени достигла более 70%, что является наилучшей эффективностью среди всех крупных органов, пересаженных на сегодняшний день.
С момента первой трансплантации печени в апреле 2003 года наше отделение провело более 150 трансплантаций печени при раке печени, и самая длительная выживаемость составила почти 10 лет, с хорошим статусом выживаемости и общей 5-летней выживаемостью 82% при раке печени, что является одним из самых передовых показателей в Китае.
Однако трансплантация печени также имеет «узкие места».
Прежде всего, существует крайняя нехватка донорской печени, в то время как пациентов очень много, в Китае около 89 миллионов носителей «гепатита В», и около 300 000 новых случаев рака печени каждый год, что составляет более 50% в мире.
По неполным данным, соотношение «донор — реципиент» при пересадке органов в Китае составляет 1:150, поэтому, может ли пациент, нуждающийся в лечении по пересадке печени, дождаться источника печени, зависит исключительно от «удачи».
Во-вторых, стоимость трансплантации печени относительно высока. Хотя трансплантация печени вошла в сферу возмещения «медицинского страхования», значительную часть расходов по-прежнему приходится нести частным лицам, что не по карману каждой семье.
Кроме того, трансплантация печени — это масштабная, травматичная и относительно рискованная процедура по сравнению с обычной гепатобилиарной хирургией, на которую не каждая семья потенциального пациента готова согласиться. Хотя все отечественные больницы, имеющие квалификацию по трансплантации печени, могут проводить трансплантацию печени, уровень каждого центра трансплантации печени все еще «неровный», и технический уровень центра трансплантации печени оказывает определенное влияние на долгосрочную выживаемость после трансплантации.
Радиочастотная абляция является важным альтернативным методом лечения рака печени, который не может быть удален хирургическим путем.
Для пациентов с ранней и средней стадией рака печени, которые не могут выбрать трансплантацию печени и в сочетании с умеренным или тяжелым циррозом, радиочастотная терапия становится хорошим выбором. Радиочастотное лечение в основном применимо к опухолям диаметром менее 8 см, а для некоторых пациентов с опухолями от 3 до 5 см эффект лечения может быть достигнут аналогично хирургической резекции.
Радиочастотная терапия — это, по сути, вид физиотерапии, при которой в опухоль вводится специально разработанная радиочастотная игла путем проникновения, которая после проведения электричества преобразуется в высокую температуру и убивает опухоль посредством высокой температуры.
Существуют различные методы радиочастотного проникновения, которые могут направляться с помощью В-ультразвука, КТ, открытой брюшной полости или лапароскопического наведения, а конкретный метод наведения должен определяться опытными врачами в зависимости от размера и расположения опухоли.
Радиочастота обладает такими характеристиками, как минимальная инвазивность, быстрое восстановление после операции, низкий риск и низкая стоимость, что особенно подходит для пациентов с небольшим раком печени с умеренным и тяжелым циррозом. С 1999 года (самое раннее внедрение в Восточном Китае) наше отделение применяет это устройство для лечения рака печени, и на сегодняшний день проведено почти 3 000 операций, а самая длительная выживаемость достигает более 10 лет.
Однако радиочастотное лечение также имеет определенные ограничения. Для опухолей диаметром более 5 см или расположенных вблизи крупных кровеносных сосудов и печеночного бугра, эффект радиочастотного лечения часто не является удовлетворительным, потому что иногда может быть пропущен, или потому что тепло вблизи крупных кровеносных сосудов часто уносится кровью, поэтому местная температура не может достичь уровня уничтожения опухоли, а опухоль, расположенная в первом печеночном бугре, может даже случайно травмировать желчевыводящие пути и вызвать желчные осложнения. Поэтому для этой части опухоли следует использовать другие методы, такие как TACE, в сочетании с лечением.
При раке печени ранней и средней стадии с умеренным циррозом или без рака печени предпочтительнее хирургическая резекция.
По сравнению с трансплантацией печени гепатэктомия имеет такие характеристики, как низкая стоимость, низкий риск и быстрое восстановление, которые широко используются в Китае.
После более чем 100 лет развития, резекция печени изменилась от нерегулярной гепатэктомии и обычной гепатэктомии в прошлом веке до точной гепатэктомии в настоящее время.
В последние годы, с развитием трансплантации печени, особенно трансплантации печени in vivo, некоторые тонкие методы, применяемые при трансплантации печени in vivo, широко используются при резекции печени, такие как: ICG определение резервной функции печени, DDG определение объема печени, CUSA нож и интраоперационное применение ультразвука и т.д., которые способствовали постепенному преобразованию резекции печени от традиционной грубой большой резекции печени к точной резекции печени. Применение прецизионной гепатэктомии привело к меньшей травматичности, меньшему количеству осложнений и более быстрому послеоперационному восстановлению пациентов, подвергшихся гепатэктомии.