Воспалительные заболевания кишечника включают болезнь Крона, а также язвенный колит. Глюкокортикостероиды являются одним из классических методов лечения воспалительных заболеваний кишечника, однако длительное применение глюкокортикостероидов чревато рядом побочных эффектов и может привести к гипофункции надпочечников. Для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых медицинское лечение неэффективно или у которых перфорация кишечника, кишечная непроходимость, кишечный свищ и другие осложнения, и которым необходимо хирургическое лечение, как разумно применять глюкокортикоиды в периоперационный период, чтобы предотвратить возникновение адреналового криза и защитить функцию надпочечников, имеет большое значение для обеспечения безопасности операции и снижения хирургических осложнений.
1.Предисловие
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника, включая язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), патогенез которых может быть обусловлен инфекцией, генетикой, иммунитетом Патогенез этих заболеваний может быть обусловлен инфекцией, генетикой, иммунитетом и другими факторами, действующими на восприимчивые группы населения, вызывающими нарушение иммунного ответа кишечника, что приводит к воспалительным поражениям и структурному разрушению тканей кишечника. Традиционное фармакологическое лечение воспалительных заболеваний кишечника включает препараты аминосалициловой кислоты, глюкокортикоиды и иммуносупрессивные средства, основное фармакологическое действие которых заключается в подавлении или регулировании чрезмерной воспалительной реакции и является основой лечения IBD. Длительное применение глюкокортикостероидов может привести к гипофункции надпочечников, что повышает риск периоперационного периода и послеоперационных осложнений при IBD.
2.Применение и механизм действия глюкокортикоидов при IBD
Кортикостероиды относятся к группе стероидов, включая разнообразные гормоны, секретируемые корой надпочечников. В соответствии с физиологическими функциями их можно разделить на три категории: ① глюкокортикоиды; ② солевые кортикоиды; ③ азотистые кортикоиды. Кортикостероиды, обычно используемые в клинической практике, относятся к глюкокортикоидам. Торговые названия включают гидрокортизон, кортикостерон и синтетические преднизолон, преднизон и дексаметазон. Они оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, антитоксическое и противошоковое действие на обмен веществ, кроветворение, нервную систему и заживление тканей. С тех пор как Truelove применил преднизолон для лечения ЯК с хорошими результатами, глюкокортикоиды использовались для лечения IBD в течение 40 лет, и они по-прежнему являются важными препаратами для лечения IBD. Они могут предотвратить превращение арахидоновой кислоты в свободную арахидоновую кислоту в клеточных фосфолипидах, уменьшить выработку медиаторов воспаления, таких как лейкотриены и кислородные радикалы, снизить хемотаксическую активность нейтрофилов, уменьшить воспалительную реакцию IBD и улучшить токсические проявления.
(1) Пероральные глюкокортикоиды могут вызывать быструю ремиссию язвенного колита и также эффективны при умеренном и тяжелом язвенном колите, когда аминосалициловая кислота неэффективна. Стандартная лечебная доза — преднизон 40-60 мг/день или 1 мг/кг/день, сужающаяся с 12-й недели в течение 14-16 недель. При рефрактерном язвенном колите, когда пероральные гормоны неэффективны, вместо них можно использовать внутривенный метилпреднизолон 40-60 мг/сут или гидрокортизон 200-300 мг/сут, причем рекомендуется преимущественное внутривенное применение, учитывая меньшие побочные эффекты метилпреднизолона [4].
(ii) Глюкокортикоиды являются наиболее быстродействующими и эффективными препаратами для лечения и индукции ремиссии СД. Обычно используемая доза преднизона составляет 0,5-0,75 мг/кг/день, а в тяжелых случаях — до 1 мг/кг/день, при этом ремиссия наступает примерно через 2 месяца.
Новый глюкокортикоид будесонид, 16α-гидроксипреднизолон, имеет большой молекулярный вес, высокую местную концентрацию в кишечнике и быстро метаболизируется печенью после всасывания.
3.Особенности периоперационного периода IBD
Когда у пациентов с язвенным колитом развивается токсический мегаколон, перфорация, кровотечение, непереносимые внекишечные симптомы, такие как гангренозный сепсис, узловатая эритема, печеночная недостаточность, артрит и т.д. и рак; когда у пациентов с болезнью Крона развивается кишечная непроходимость, стриктура, кишечный свищ и т.д., тогда требуется операция. Целью хирургического лечения язвенного колита является удаление пораженного кишечного канала, чтобы избавиться от болезни в корне и предотвратить рак. Обычно используются такие процедуры, как тотальная колэктомия илеостомия, колэктомия илеоректальный анастомоз, колэктомия ректальная дебридмент слизистой оболочки илеостомия анальный анастомоз и т.д. В случае болезни Крона учитывается характер и локализация поражения в виде стенозирующей сегментарной ангиопластики, сегментарного резекционного анастомоза, временной или постоянной илеостомии или колостомии и т.д.
Периоперационное применение глюкокортикоидов и защита функции коры надпочечников, для улучшения переносимости хирургического стресса у пациентов с длительным применением глюкокортикоидов, является первоочередной проблемой для пациентов с ИБС, чтобы благополучно пройти периоперационный период. Нормальный человек выделяет около 20 мг гидрокортизона в день, который в стрессовых условиях может превышать базальное количество более чем в 10 раз. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника функция адреналина относительно недостаточна из-за длительной гормональной терапии, и они не могут выделять соответствующие глюкокортикоиды в стрессовых условиях операции, что чревато развитием надпочечниковой недостаточности.
4.Теоретические основы применения глюкокортикоидов в периоперационном периоде IBD
Методы отечественного и зарубежного анализа показывают, что профилактическое применение глюкокортикоидов в периоперационном периоде у больных ИБС важно для снижения степени хирургического стресса, уменьшения частоты возникновения послеоперационных респираторных осложнений, регулирования сердечной и легочной функций пациентов, снижения послеоперационных осложнений и подавления системных воспалительных реакций, улучшения общего состояния пациентов. В определенной степени глюкокортикоиды влияют на метаболизм веществ в организме, повышают уровень сывороточного альбумина и трансферрина, тем самым корректируя послеоперационную гипопротеинемию, а также облегчают симптомы тошноты и рвоты, которые часто возникают после операции. Для пациентов с IBD, которые имеют низкую функцию коры надпочечников из-за длительного применения глюкокортикоидов, периоперационное применение глюкокортикоидов также может эффективно защитить функцию надпочечников и предотвратить адреналовый криз.
Глюкокортикоиды обычно секретируются в организме в виде адренокортикотропных гормонов. Пути действия генов в ядре можно разделить на транс-супрессию и трансляционную активацию. При этом индуцируется и активируется процесс синтеза регуляторного белка трансформирующего фактора роста-β. Кроме того, глюкокортикоиды могут взаимодействовать с клеточными мембранами и оказывать негенетически опосредованные эффекты. В недавних исследованиях использовалось соотношение концентраций глюкокортикоидов в эффекторных клетках и сывороточных концентраций препаратов для измерения чистого эффекта метаболизма глюкокортикоидов и иммунных эффектов у пациентов с IBD, а также для отражения изменений в системных иммунных реакциях во время гормональной терапии.
(1) Хотя секреция эндогенных глюкокортикоидов увеличивается после хирургической травмы, существует относительный дефицит глюкокортикоидов в организме по сравнению с быстрой и массивной секрецией адреналина симпатическими нервами в раннем послеоперационном периоде;
(2) Катаболизм белка превышает анаболический метаболизм после хирургической травмы, увеличивается катаболизм глюкокортикоидных рецепторов и уменьшается их синтез, а также понижающий эффект эндогенных глюкокортикоидов на их рецепторы, что приводит к снижению уровня глюкокортикоидных рецепторов после операции;
Интерлейкины (IL) IL21, IL22, IL26 и фактор некроза опухоли (TNF) могут снижать чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, а IL22 и IL24 могут значительно снижать сродство глюкокортикоидных рецепторов, тем самым вызывая стрессовое нарушение уровня глюкокортикоидных рецепторов.
У пациентов с IBD, длительное время применяющих глюкокортикоиды, функция надпочечников еще больше нарушается в результате хирургической травмы на фоне снижения функции надпочечников.
В заключение, соответствующее увеличение глюкокортикоидов в периоперационном периоде IBD для дополнения относительного дефицита глюкокортикоидов может, в определенной степени, увеличить производство гормональных рецепторных комплексов, тем самым улучшая действие гормонов на клетки-мишени. С одной стороны, это может уменьшить высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как IL21, IL22, IL26, IL28 и TNF, а с другой — повысить уровень противовоспалительных цитокинов, таких как IL24 и IL21, что может эффективно уменьшить повреждение медиаторов воспаления в расширенной стрессовой реакции организма, тем самым уменьшая степень повреждения тканей и послеоперационные осложнения. Это является теоретической основой для периоперационного применения глюкокортикоидов у пациентов с IBD.
5.Применение глюкокортикоидов в периоперационном периоде IBD
Для пациентов с IBD, использующих кортикостероиды, мы должны судить о том, как дополнить гормоны в периоперационном периоде в соответствии с размером хирургической инвазии и продолжительностью операции до операции.
Для пациентов с IBD, получающих глюкокортикоиды ежедневно, если проводится умеренная операция, такая как восстановление простого кишечного свища, предоперационно назначается преднизон 10 мг, интраоперационно — гидрокортизон 50 мг, в первый послеоперационный день — 20 мг внутривенно каждые 8 часов, итого 60 мг гидрокортизона.
Пациенты с IBD, которым запланирована тотальная колэктомия, должны получать 40 мг преднизона за 2 часа до операции и 50 мг гидрокортизона каждые 8 часов после нее, и продолжать в течение 48-72 часов после операции. Поддерживающую дозу начинают принимать на третий или четвертый послеоперационный день.
Для пациентов с IBD, которые прекратили использование кортикостероидов более чем на 6 месяцев, гормональная терапия перед операцией не применяется, а интраоперационный кортизол 200-300 мг может быть введен внутривенно.
④Если такие симптомы, как внезапное начало гипертермии, тошнота, рвота, диарея, потеря воды, возбуждение или даже кома возникают в любой период периоперационного периода из-за быстрого снижения дозы глюкокортикоидов, внезапного прекращения их приема или стресса, пациент должен быть немедленно расценен как адреналовый криз, и гидрокортизон 100-200 мг должен вводиться внутривенно в течение первых 1-2 часов, а общее количество должно составлять 500-600 мг или более в течение первых 5-6 часов. И перейти на внутримышечные инъекции кортикостероида ацетата 25-50мг каждые 6-12ч, затем перейти на пероральный прием преднизона до поддерживающего количества, обычно требуется более l-2 недель, если после вышеуказанного лечения не удалось поддержать артериальное давление, можно использовать дезоксикортикостерон, лечебная доза зависит от состояния.
В заключение, для пациентов с IBD, требующих хирургического лечения, профилактический режим дозирования глюкокортикоидов должен быть разработан на основе предоперационных препаратов, а также размера и продолжительности операции. Следует оценить продолжительность стрессовой реакции и назначить необходимую для стресса дозу без передозировки. Если операция проходит успешно и нет осложнений, концентрация кортизола в плазме обычно возвращается к норме через 24-48 часов после операции. При возникновении послеоперационных осложнений и сохранении стрессовой реакции следует рассмотреть вопрос о постоянном применении глюкокортикоидов в зависимости от конкретной ситуации, чтобы эффективно защитить функцию надпочечников и предотвратить возникновение адреналового криза.
6. Заключение
Глюкокортикоиды являются одним из классических препаратов для медикаментозного лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Разумное применение глюкокортикоидов в периоперационном периоде IBD может регулировать недостаточную секрецию эндогенных глюкокортикоидов и временную гипофункцию глюкокортикоидных рецепторов, эффективно защищать функцию надпочечников и предотвращать возникновение адреналового криза, уменьшать послеоперационные осложнения, а также снижать системные воспалительные реакции. Однако, поскольку существует так много негативных эффектов гормонов, мы стремимся снизить дозу гормонов до минимальной и наименьшей при обеспечении лечения.