Стрессовое недержание мочи (СНМ) — это непроизвольная утечка мочи из наружной уретры во время повышенного давления в брюшной полости, например, при чихании, кашле или физической нагрузке. Распространенность недержания мочи у женщин в настоящее время во всем мире приближается к 50%, а тяжелая форма недержания составляет около 7%, из которых около половины приходится на SUI. Это несмертельное состояние является более распространенной проблемой у женщин среднего и пожилого возраста, вызывая эмоциональное беспокойство, смущение и разочарование, и было уподоблено «социальному раку» из-за потери мочи, неприятного запаха и ограничения социальной активности, а также физической активности и физической работы, что серьезно влияет на качество жизни и состояние здоровья женщин. В данной статье рассматривается современный статус лечения этого заболевания в Жане.
1. факторы, связанные с патогенезом SUI, и патофизиологические механизмы
1.1 Факторы, связанные с возникновением SUI.
(1) Возраст: распространенность недержания мочи у женщин постепенно увеличивается с возрастом, с высокой частотой в 45-55 лет. Корреляция между возрастом и недержанием мочи может быть связана с расслаблением тазового дна с возрастом, снижением уровня эстрогена и дегенеративными изменениями в уретральном сфинктере.
(2) Роды: существует положительная корреляция между количеством родов и возникновением недержания; у женщин, родивших первого ребенка в возрасте от 20 до 34 лет, корреляция между возникновением недержания и родами выше, чем в других возрастных группах; у тех, кто слишком стар для родов, вероятность возникновения недержания выше; у женщин, родивших вагинально, вероятность возникновения недержания выше, чем у родивших путем кесарева сечения; женщины, перенесшие кесарево сечение, подвержены большему риску возникновения недержания, чем нерожавшие женщины. У женщин, перенесших кесарево сечение, риск недержания выше, чем у нерожавших женщин; использование методов родовспоможения, ускоряющих роды, таких как щипцы, отсасывающие устройства и схватки, также повышает вероятность недержания; матери крупных детей подвержены большему риску недержания.
(3) Ожирение: женщины с абдоминальным ожирением, в частности, значительно более склонны к развитию SUI.
(4) Пролапс тазовых органов: SUI и пролапс тазовых органов тесно связаны между собой, и оба часто встречаются вместе. У пациентов с пролапсом тазовых органов истончение и дезорганизация гладкомышечных волокон опорной ткани тазового дна, фиброз соединительной ткани и атрофия мышечных волокон могут быть связаны с развитием СУИ.
(5) Другие факторы: запоры, употребление алкоголя, менопауза, респираторные заболевания, хроническая тазовая боль и другие сопутствующие факторы.
1.2 Патофизиологические механизмы SUI: До сих пор нет окончательного заключения, но более единая точка зрения состоит в том, что патогенез этого заболевания может быть широко классифицирован на четыре типа.
(1) Подвывих шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры: когда мышцы и соединительные ткани тазового дна дегенерированы, повреждены и слабы по различным причинам, что приводит к подвывиху шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, расслаблению уретры и укорочению функциональной уретры, повышенное брюшное давление передается только на мочевой пузырь и меньше на уретру, а внутрипузырное давление выше внутриуретрального, что приводит к недержанию мочи. Это типично для анатомического недержания.
(2) Снижение закрытия слизистой оболочки уретры: нормальные складки слизистой оболочки уретры обладают эффектом прокладки и могут предотвратить утечку мочи. Преклонный возраст, уретрит, травма уретры и другие причины приводят к фиброзу слизистой оболочки, атрофии и истончению слизистой оболочки, снижению ее эластичности, в результате чего замыкательная функция слизистой оболочки уретры может уменьшиться или исчезнуть.
(3) Снижение функции внутреннего сфинктера уретры: дегенерация и повреждение функции гладкой мышцы уретры, поперечной мышцы уретры и поперечной мышцы вокруг уретры, что приводит к снижению давления закрытия уретры.
(4) Дисфункция нервной системы, управляющей структурами, контролирующими ткани мочеиспускательного канала: структура и функция самой уретры и дисфункция нервов, связанных с поддерживающими тканями вокруг уретры, могут привести к неполному закрытию уретры и недержанию мочи.
2. Диагностика
Диагностика СУИ у женщин включает в себя специальные соответствующие тесты в дополнение к общему анамнезу и гинекологическому осмотру, включая уродинамические тесты, тесты давления, тесты пальцевого давления, тесты мочевого тампона, обычные тесты мочи и культуры мочи, тесты мазка и урографию, наиболее примечательным из которых является уродинамический тест. Уродинамика — это графическое и числовое представление симптомов недержания мочи, которое дает патофизиологическое объяснение страданиям пациента, обеспечивая объективную основу для клинической формулировки правильного плана лечения и оценки его эффективности. Без проведения уродинамического обследования и оценки, лечение СУИ будет в некоторой степени слепым и не будет иметь объективной основы, а диагноз СУИ должен быть поставлен только после уродинамического обследования. Для пациентов с легкой и средней степенью SUI, которые лечатся нехирургическим путем, уродинамическое исследование не всегда требуется, но перед инвазивным хирургическим лечением уродинамическое исследование может помочь поставить диагноз SUI, выбрать подходящую процедуру и исключить другие симптомы нижних мочевых путей.
3. Лечение
SUI обычно является несмертельным заболеванием, и основной целью лечения является улучшение качества жизни пациента. Поэтому эффективность лечения СУИ оценивается не только по степени облегчения недержания, но и по тому, может ли лечение привести к другим осложнениям, которые могут ухудшить качество жизни пациента. Что касается эффективности лечения недержания, то ее можно суммировать в одном показателе — улучшение качества жизни.
3.1 Нехирургическое лечение
Международный консультативный комитет по контролю за мочеиспусканием (ICI) и Национальный институт здоровья и клинического мастерства (NICE) в Великобритании рекомендуют, чтобы нехирургическое лечение было первым выбором для пациентов с недержанием мочи, особенно для пациентов с легкой и средней степенью SUI. Нехирургическое лечение также может использоваться в качестве дополнения к пред- и послеоперационному лечению. Преимуществом нехирургического лечения является меньшее количество осложнений и меньший риск, и оно особенно подходит для пожилых пациентов для уменьшения симптомов недержания.
3.1.1 Вмешательства, связанные с образом жизни: снижение веса, отказ от курения и алкоголя, сокращение потребления напитков с кофеином, избегание видов деятельности, повышающих брюшное давление, и лечение хронических заболеваний, повышающих брюшное давление, таких как респираторные заболевания и запоры.
3.1.2 Тренировка мышц тазового дна (PFMT): профилактическое и терапевтическое воздействие PFMT на SUI у женщин было подтверждено многочисленными мета-анализами и рандомизированными контролируемыми исследованиями. Для эффективности ПФМТ требуется значительная тренировка мышц тазового дна, которую можно выполнять следующим образом: непрерывное сокращение мышц тазового дна (втягивание) в течение 2-6 секунд, отдых в течение 2-6 секунд и так далее в течение 10-15 повторений. ПФМТ может проводиться с использованием методов биологической обратной связи и является более эффективной, чем ПФМТ с использованием только словесных инструкций практикующего врача, которая, как сообщается в литературе, эффективна на 50-75% в краткосрочной перспективе, но имеет недостаток, заключающийся в плохой комплаентности и сложности в освоении техники обучения.
3.1.3 Электростимуляция тазового дна: Повторяющаяся стимуляция мышц тазового дна электрическим током увеличивает силу сокращения мышц тазового дна; обратная связь подавляет симпатические рефлексы, снижает активность мочевого пузыря и улучшает контроль мочеиспускания. Сообщения в литературе сильно разнятся, поэтому необходимы большие выборки и долгосрочные последующие рандомизированные контролируемые исследования. Биологическая обратная связь и электростимуляция тазового дна могут быть использованы для пациентов, которые не могут активно сокращать мышцы тазового дна. Для достижения лучших результатов его также можно использовать в сочетании с ПФМТ, при этом результаты лечения сопоставимы с ПФМТ. У некоторых пациентов могут наблюдаться такие побочные эффекты, как вагинальная инфекция, кровотечение, дискомфорт в промежности и кожная сыпь.
3.1.4 Фармакологическое лечение: Фармакологическое лечение может уменьшить количество утечек мочи и улучшить качество жизни пациентов. Основной принцип действия — повышение давления закрытия уретры и улучшение функции закрытия уретры.
(1) Селективные агонисты α1-адренорецепторов: активируя α1-рецепторы в гладкой мускулатуре уретры и соматических двигательных нейронах, сопротивление уретры увеличивается. Часто используемые препараты включают мидодрин гидрохлорид и др. Дозировка: 2,5-5 мг/доза, 2-3 раза в день. Эффективность: эффективен при SUI, особенно в сочетании с эстрогеном или тренировкой мышц тазового дна. Противопоказания: недержание мочи, чрезмерная ноктурия, гипертония, глаукома. Побочные эффекты: гипертония, учащенное сердцебиение, головная боль и озноб в конечностях, а в тяжелых случаях — инсульт.
(2) Прометазин: повышает сократимость гладкой мускулатуры уретры путем ингибирования реабсорбции норэпинефрина и 5-гидрокситриптамина из адренергических нервных окончаний; может влиять на сократительную функцию поперечной мышцы уретры с уровня спинного мозга; ингибирует сокращение гладкой мускулатуры мочевого пузыря и облегчает недержание мочи. Дозировка: 50-150 мг/сут. Эффективность: Хотя несколько открытых клинических исследований показали, что препарат облегчает симптомы стрессового недержания мочи и повышает давление закрытия уретры, его эффективность должна быть подтверждена в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях. Противопоказания: С осторожностью применять у пациентов с сердечной недостаточностью и у пожилых людей. Побочные эффекты: симптомы блокады холинергических рецепторов, такие как сухость во рту, нечеткость зрения, запор, задержка мочи и постуральная гипотензия; симптомы блокады H1R, такие как седативный эффект и кома; сердечные аритмии, снижение сократительной способности миокарда; вызывает привыкание; передозировка может привести к летальному исходу.
(3) Антагонисты β-адренорецепторов: блокада уротелиальных β-рецепторов; потенцирование действия норадреналина на α-рецепторы. Эффективность: открытые когортные исследования подтвердили значительную эффективность, однако соответствующие рандомизированные контролируемые клинические исследования отсутствуют. Побочные эффекты: постуральная гипотензия, дисрегуляция сердечной деятельности.
(4) Эстроген: способствует пролиферации слизистой оболочки уретры, подслизистого сосудистого сплетения и соединительной ткани; увеличивает количество и чувствительность альфа-адренергических рецепторов. Поддерживает активный тонус уретры, воздействуя на чувствительные к эстрогенам рецепторы в четырех слоях тканей: эпителиальной, сосудистой, соединительной и мышечной. Дозировка: Принимается перорально или местно через слизистую оболочку влагалища. Эффективность: Эстроген когда-то широко использовался в лечении СУИ для облегчения симптомов частоты и срочности мочеиспускания, но он не уменьшает недержание мочи и имеет риск его провоцирования и ухудшения. Побочные эффекты: повышенный риск развития рака эндометрия, рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний.
3.2 Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению включают.
(1) Пациенты с плохой или неадеватной нехирургической терапией, непереносимостью и с плохим ожидаемым результатом.
(2) Пациенты с умеренной или тяжелой SUI, которая сильно влияет на качество жизни.
(3) Пациенты с высокими требованиями к качеству жизни.
(4) Пациентки с функциональными поражениями тазового дна, такими как пролапс тазовых органов, требующими реконструкции тазового дна, должны одновременно проходить анти-СУИ операцию.
Только четко понимая патофизиологические изменения, лежащие в основе различных типов SUI, можно разработать разумный план лечения и правильно лечить пациентов. Если мы поймем эти сложные патофизиологические изменения, мы не будем просто избавляться от пациента с SUI, а должны глубже понять причины недержания и провести более точную оценку, чтобы выбрать разумный и эффективный хирургический план. Здесь описывается соответствующий хирургический подход в соответствии с различными типами патологических механизмов SUI.
3.2.1 СУИ вследствие подвывиха шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры из-за дряблости тазового дна и периуретральных поддерживающих связок
3.2.1.1 Срединный уретральный слинг без натяжения
Новая гипотеза теории гамака средней уретры, предложенная DeLancey в 1994 году и известная как «гипотеза гамака», предполагает, что повышение давления закрытия средней уретры, сопровождающее повышение давления в брюшной полости, является одним из основных механизмов контроля мочеиспускания. К этому типу процедур относится ненатяжной мидуретральный слинг, который можно разделить на два типа: ретропубикальный и транссфеноидальный. В настоящее время в Китае наиболее часто используются TVT (транспузырный путь) и TVT-O (трансокклюзионный путь). С момента своего появления эти процедуры стали единственными настоятельно рекомендуемыми методами лечения в руководствах по лечению SUI благодаря стабильной эффективности, минимальной травматичности и малому количеству осложнений, и широко используются в клинической практике.
(1) Ретропубикальный способ (TVT): основываясь на «гипотезе гамака», Ульмстен (1996) и другие впервые ввели влагалищную мидуретральную ленту без натяжения (TVT). Полипропиленовая сетчатая лента размещается над средней уретрой, подобно поддерживающему механизму пубоуретральной связки, и оболочка сетчатой ленты удаляется, чтобы сформировать большое количество спаек, которые прочно удерживают ее на месте, усиливая функцию пубоуретральной связки и усиливая эффект «гамака» субуретральной стенки влагалища. Кроме того, гистологические исследования показали значительное увеличение метаболизма коллагена в парауретральных тканях после операции и линейное накопление коллагена вследствие размещения сетки, что приводит к увеличению поддержки вокруг сетчатой ленты. Результаты долгосрочного наблюдения показывают, что процент излечения составляет более 80%. При лечении рецидивирующего недержания TVT имеет схожие с первичным недержанием показатели излечения; 85% при смешанном недержании; и 74% для пациентов с дефектами внутреннего сфинктера. Осложнения включают перфорацию мочевого пузыря, кровотечение, диспареунию, эрозию слинга и т.д. Основными преимуществами TVT по сравнению с традиционной хирургией являются точная и стабильная эффективность, минимальная травматичность, быстрое восстановление, простота операции, широкая область применения и малое количество осложнений.
(2) Трансобтураторный путь (TVT-O): De Leval (2003) предложил новую трансобтураторную влагалищную ленту без натяжения (TVT-O) для наложения средней уретральной стропы. Изогнутую пункционную иглу проводят через стенку влагалища вокруг нисходящей лобковой кости с обеих сторон через медиальный аспект закрытого отверстия и выводят через корень бедра с обеих сторон, подвешивая стропу над местом пункции. TVT-O имеет тот же хирургический принцип, что и TVT, но путь пункции проходит через foramen magnum, а не за лобковой костью, что в принципе исключает возможность повреждения мочевого пузыря или подвздошных сосудов, но может увеличить риск повреждения влагалища. Редкие серьезные осложнения — это в основном эрозия слизистой влагалища и образование гематом и абсцессов в закрытом отверстии.
Сравнение двух процедур, TVT и TVT-O.
(1) Эффективность: В Китае в литературе сообщалось, что нет существенной разницы между этими двумя процедурами для лечения SUI с точки зрения немедленного и средне- и долгосрочного излечения, значительного и нулевого процента.
(2) Осложнения: внутреннее вращение пункционной иглы при TVT и слишком глубокий прокол могут привести к травме мочевого пузыря и уретры; в то время как при TVT-0 крыловидная пластина-стойка контролирует путь прокола строго в промежностной области и ограничивает расположение пункционной иглы через закрытое отверстие, не входя в заднее лобковое пространство, избегая важных органов, сосудов и нервов, а благодаря защите лобковой ветви направляющий стержень не травмирует переднюю ветвь артерии закрытого отверстия и сосудистый нерв клитора. пучок. Поэтому осложнения в виде травм мочевого пузыря, уретры и сосудов теоретически меньше при TVT-0, чем при TVT. TVT имеет более высокую частоту таких осложнений, как травма мочевого пузыря, кровотечение, а также травма кишечника, повреждение крупных сосудов и некроз; в то время как TVT-0 имеет более высокую частоту осложнений в виде послеоперационной боли в паху.
3.2.1.2 Восстановление структур тазового дна, подтягивание слабых связок и репозиция шейки мочевого пузыря
Исходя из патологии этого типа SUI, ключевым моментом в лечении является восстановление структур тазового дна, подтягивание слабых поддерживающих связок и репозиция шейки мочевого пузыря с помощью таких процедур, как подвеска стенки влагалища Burch, стропа шейки мочевого пузыря, ММК, восстановление передней стенки влагалища и подвеска иглы.
(1) Подвешивание стенки влагалища по Берчу: стенка влагалища подвешивается к связке Купера путем сшивания основания мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и обеих сторон проксимальной уретры за лобковой костью для поднятия шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, тем самым уменьшая подвижность шейки мочевого пузыря. Процедуру можно разделить на открытую и лапароскопическую. Более плохая визуализация и менее надежные швы по сравнению с открытой операцией могут объяснить более низкий результат лапароскопии. Лапароскопия менее кровоточива, чем открытая операция, менее травматична, лучше переносится и быстрее восстанавливается, но операция занимает больше времени, более сложна технически и стоит дороже. Процент излечения при первичной операции составляет более 80%, а процент излечения при вторичной операции почти такой же, как и при первичной операции, при этом долгосрочное наблюдение показывает длительный эффект на контроль мочеиспускания. Основными причинами эффективности этой процедуры являются: во-первых, шов прочно фиксируется к связке Купера, а во-вторых, жировая ткань достаточно свободна для образования более обширных спаек. К распространенным осложнениям относятся диспареуния, чрезмерная активность щипцов, опущение маточно-вагинального канала и грыжа кишечника.
(2) Стропа шейки мочевого пузыря: шейка мочевого пузыря подвешивается и закрепляется ниже шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры в надлобковом направлении и фиксируется к передней прямой брюшной мышце, чтобы изменить угол наклона уретры мочевого пузыря, зафиксировать шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру и произвести небольшое компрессионное воздействие на уретру. Материал стропы в основном состоит из собственного материала, но также может быть аллотрансплантатом, аллотрансплантатом или ксенотрансплантатом и синтетическим материалом. Результаты положительные: средний показатель контроля составляет 82%-85% при первичной операции, 64%-100% при повторной операции и средний показатель излечения 86%. Его можно использовать при всех типах SUI, особенно при SUI I и II типа. К распространенным осложнениям относятся диспареуния, гиперактивность мышц детрузора, кровотечение, инфекция мочевыводящих путей, некроз уретры и уретровагинальный свищ.
(3) Процедура Marshall-Marchetti-Krantz (MMK): основание мочевого пузыря, шейка мочевого пузыря, уретра и передняя стенка влагалища по обе стороны от уретры подшиваются к надкостнице лобка симфиза, чтобы восстановить нормальное положение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, уменьшить подвижность везикоуретра и восстановить везикоуретральный угол. Процедура может проводиться открытым способом или лапароскопически. Недостатки: во-первых, эффективность ниже, чем у процедуры Берча и срединного уретрального слинга; во-вторых, существует множество осложнений, общий процент осложнений составляет 22%, а частота лобкового остеомиелита может превышать 5%.
(4) Восстановление передней стенки влагалища: восстановление передней стенки влагалища для укрепления поддерживающих тканей дна мочевого пузыря и проксимальной уретры, для репозиции мочевого пузыря и уретры и уменьшения их подвижности. Основные преимущества.
(i) Он может одновременно лечить пролапс тазовых органов и выполнять реконструкцию влагалища и является вариантом для пациентов с SUI со значительным выпячиванием влагалища.
(ii) Частота осложнений низкая: частота принудительной гиперактивности мочевых мышц менее 6%, меньшее пребывание в больнице и кровотечение по сравнению с подвешиванием стенки влагалища, а также отсутствие значительных отдаленных нарушений мочеиспускания. Недостатки.
① Долгосрочная эффективность низкая, при этом частота контроля мочеиспускания в последнее время составляет 60%-70%, а 5-летняя эффективность — около 37%.
(ii) Это, как правило, приводит к повреждению нервов. Анатомические и гистологические исследования показали, что вегетативные нервы, иннервирующие шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, расположены вблизи субвезикального сосудистого сплетения и входят в уретральный сфинктер на 4 и 8 часах около переднебоковой стенки влагалища. Эта процедура может привести к денервации уретрального сфинктера из-за обширного отделения передней стенки влагалища.
(5) Подвешивание иглы: делается небольшой разрез в брюшной стенке над лобковой костью, тонкая игла проводится сразу за лобковой костью во влагалище. Передняя стенка влагалища со стороны шейки мочевого пузыря поднимается с помощью подвешивающего троса, подвешивается и фиксируется к прямой мышце живота или лобковой кости, чтобы подтянуть переднюю стенку влагалища к брюшной стенке, приподнять и зафиксировать шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, исправить везикоуретральный угол и уменьшить подвижность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры. Хирургические варианты включают процедуру Перейра и процедуру Стейми. Основные преимущества заключаются в том, что операция проста, менее инвазивна и хорошо переносится пациентом. Недостатки.
(i) Долгосрочный результат плохой. Эффективность приостановки пункции колеблется от 43% до 86%, но долгосрочный результат плохой, с субъективным показателем успеха 74% в 1 год наблюдения и только 17% в 2,5 года. Основными причинами рецидивирующего недержания являются гиперактивная уретра, нарушение функции внутреннего сфинктера уретры и гиперактивность мышцы детрузора.
② Чаще возникают осложнения. Частота периоперационных осложнений составляет 48%, также существует риск остеомиелита лобковой кости при подвесной фиксации к лобковой кости.
(iii) Он не подходит для людей с выпуклым мочевым пузырем. Эта процедура проста и минимально инвазивна, но ее применение ограничено плохими краткосрочными и долгосрочными результатами и осложнениями.
3.2.2 СУИ вследствие снижения функции внутреннего уретрального сфинктера и снижения закрытия слизистой оболочки уретры
Лечение пациентов с SUI, вызванным этой причиной, включает использование физических методов для замещения сниженной функции внутреннего уретрального сфинктера и увеличения слизистого закрытия уретры для достижения контроля мочеиспускания. Обычно используются инъекционная терапия и искусственные уретральные сфинктеры. Обе эти процедуры требуют от пациента стабильного состояния щипцов и отсутствия гипермобильности проксимальной уретры шейки мочевого пузыря.
3.2.2.1 Инъекционная терапия: Под прямым эндоскопическим наблюдением в подслизистую оболочку внутреннего отверстия уретры вводится наполнитель для сужения и удлинения просвета уретры, чтобы увеличить сопротивление уретры, удлинить функциональную уретру и увеличить закрытие внутреннего отверстия уретры для контроля мочеиспускания. Инъекционное лечение в основном дает терапевтический эффект за счет повышения способности закрывать уретру. Обычно используемые инъекционные материалы включают силиконовые гранулы, ПТФЭ и циркониевые шарики, инкапсулированные в углерод. Другие доступные инъекционные материалы включают натриевую кислоту масла печени трески, глутаральдегидный сшитый бычий коллаген, аутологичный жир или хрящ, гиалуронат натрия/полигликолевый ангидрид и миогенные стволовые клетки. Преимуществами являются минимальная травматичность и низкая частота серьезных осложнений. Недостатки.
(i) Ограниченная эффективность, 30%-50% в ближайшей перспективе и низкая в долгосрочной перспективе.
②Некоторые осложнения, такие как кратковременные нарушения мочеиспускания, инфекция, задержка мочи, гематурия, возможная аллергия на отдельные материалы и миграция частиц, с серьезными осложнениями, такими как уретровагинальный свищ. В связи с низкой эффективностью, особенно в долгосрочной перспективе, он может использоваться выборочно у пациентов с СУИ I и III типа с меньшей подвижностью шейки мочевого пузыря, особенно с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не переносят анестезию и открытую операцию.
3.2.2.2 Искусственный уретральный сфинктер: Манжета искусственного уретрального сфинктера помещается в проксимальную уретру для создания кругового сжатия уретры. О его применении для лечения СУИ сообщалось относительно редко, и в основном он используется у пациентов с СУИ III типа. Пациенты со значительным фиброзом тазовых органов, например, перенесшие несколько операций, экстравазацию мочи и лучевую терапию тазовых органов, не подходят для этой процедуры. Преимуществом является то, что он имеет определенную эффективность при SUI III типа и может быть достигнут долгосрочный контроль мочеиспускания. Основным недостатком является дороговизна и высокий процент осложнений. К распространенным осложнениям относятся механическая поломка, инфекция, эрозия уретры, задержка мочи и рецидив недержания мочи, а также, при необходимости, удаление искусственного сфинктера уретры.
Выбор процедуры и хирургического подхода должен быть тщательным при наличии следующих условий.
(1) Если у пациента смешанное сексуальное недержание с преобладанием недержания ургентного характера, в первую очередь следует использовать поведенческую терапию мочевого пузыря, тренировку мышц тазового дна и антихолинергические препараты, и если симптомы значительно улучшатся к удовлетворению пациента, пациент может лечиться без операции. Если вышеперечисленные лечебные мероприятия неэффективны, что свидетельствует о наличии у пациента смешанного типа недержания мочи с СУИ в качестве основной причины, может быть проведено хирургическое лечение.
(2) Если СУИ сочетается с пролапсом тазовых органов, рекомендуются следующие принципы ведения.
(1) Лица с симптомами СУИ, но у которых опущение тазовых органов не требует хирургического лечения, могут лечиться как СУИ.
(2) Для тех, у кого симптомы СУИ и опущение тазовых органов требуют хирургического лечения, хирургическое лечение СУИ может быть проведено одновременно с устранением опущения тазовых органов, при этом процент излечения составляет 85-95%.
(3) Для пациентов с СУИ в сочетании с уретровагинальным свищом, эрозией уретры, интраоперационной травмой уретры и/или дивертикулом уретры не следует использовать синтетические стропы, рекомендуется использовать аутологичную фасцию или биологические стропы.
(4) Если СУИ сочетается со сниженной сократимостью мышцы детрузора, рекомендуются следующие принципы лечения.
(1) Если максимальное принудительное систолическое давление в мочевых мышцах >15 смH2O, нет значительного объема остаточной мочи, и обычно нет значительного давления в брюшной полости при мочеиспускании, сначала можно провести нехирургическое лечение, а если оно неэффективно, следует рассмотреть возможность хирургического лечения СУИ, но перед операцией следует посоветоваться о возможности интермиттирующей катетеризации в домашних условиях.
(2) Хирургическое лечение СУИ не рекомендуется, если максимальное систолическое давление в детрузоре составляет ≤15 смH2O, или если имеется большой объем остаточной мочи, или если моча обычно отводится при значительном давлении в брюшной полости.
(5) Если СУИ сочетается с обструкцией выхода мочевого пузыря, сначала следует устранить обструкцию выхода мочевого пузыря, а СУИ следует оценить и лечить после стабилизации. Для пациентов с замершей уретрой и стриктурой уретры хирургическое лечение для устранения обструкции выхода мочевого пузыря и СУИ может быть проведено одновременно.
4. Outlook
С внедрением новых концепций и усовершенствованных методик, внимание и понимание SUI будет все больше и больше, а широкое использование минимально инвазивных хирургических подходов приведет к более быстрому развитию данной области. Миогенные стволовые клетки (МСК), которые в последнее время стали горячей темой исследований, привлекают большое внимание благодаря своему потенциалу мультидифференцировки. 2004 г. Strasser первым сообщил о клинических результатах введения МСК для лечения SUI, и результаты оказались удивительными: все пять пациенток, получивших аутологичные миогенные стволовые клетки, остались бессимптомными после года наблюдения. В одном исследовании инъекция MDSC в стенку мочевого пузыря и уретру привела к образованию большого количества жизнеспособных и долгоживущих миофибров, а Миттербергер [15] и др. провели инъекцию MDSC у 20 женщин с SUI. Хотя инъекция MDSC имеет такие преимущества, как большая продолжительность действия, меньший иммунный ответ и меньшая травматичность, эта методика все еще находится на стадии исследования и имеет многообещающее будущее в лечении женской SUI. Использование инъекции MDSC в качестве горячей точки недавних исследований открыло новое поле для лечения SUI, создавая новую надежду на лечение SUI с его уникальными преимуществами.