В 1988 году Warshaw [1] впервые сообщил о применении селезеночно-сохраняющей дистальной панкреатэктомии (SpDP) у пациентов с травмой поджелудочной железы. В 1988 году Warshaw [1] впервые сообщил о выполнении селезеночно-сохраняющей дистальной панкреатэктомии (SpDP) у пациентов с травмой поджелудочной железы, которая привлекла большое внимание и постепенно стала более признанной в хирургическом сообществе. На сегодняшний день существует два вида селезеночносохраняющей дистальной панкреатэктомии: SpDP с резекцией селезеночных сосудов и SpDP с сохранением селезеночных сосудов, из которых первый получил широкое распространение, особенно в лапароскопической хирургии, поскольку требует относительно меньшей хирургической техники и может быть легко освоен. В данном исследовании мы ретроспективно проанализировали послеоперационные гастроскопические и КТ-исследования и другие клинические данные 13 пациентов, которым была проведена операция SpDP с резекцией кожных сосудов, чтобы изучить изменения кровотока в гастроспленической области после этой процедуры и долгосрочную безопасность этой процедуры. Методы Общие данные Одиннадцать пациентов перенесли каудальную резекцию поджелудочной железы с васкуляризацией селезенки и сохранением селезенки, соотношение мужчин и женщин составило 3:8, средний возраст 50,7±11,6 лет. Процедура проводилась с помощью срединного разреза в верхней части живота или косого разреза под левым костным краем для входа в брюшную полость, разреза гастроколической связки за пределами сосудистой дуги сальника желудка, входа в сальниковый мешок и подтягивания желудка вверх для полного обнажения каудальной части тела поджелудочной железы, изучения протяженности поражения и его взаимосвязи с поджелудочной железой и окружающими органами. Задняя брюшина вскрывается ниже поджелудочной железы, задняя часть поджелудочной железы освобождается от задней брюшной стенки, поджелудочная железа и задняя селезеночная артерия рассекаются примерно на 2 см вправо от поражения, разрез поджелудочной железы имеет форму «рыбьего рта», главный панкреатический проток перевязывается, и разрез поджелудочной железы закрывается матрацными швами. Селезеночную артерию, идущую от задней желудочной артерии, левую сальниковую артерию и короткую желудочную артерию перевязывают и отсекают перед ними, а рассеченные сосуды иссекают целиком вместе с хвостом тела поджелудочной железы. После тщательного наблюдения за цветом селезенки и пальпации вышеупомянутых артериальных пульсаций, а также после подтверждения отсутствия явного инфаркта селезенки, был установлен дренаж, и операция была завершена закрытием брюшной полости. Пациентов осматривали каждые 3 месяца в течение первого года после операции и каждые 6 месяцев после второго года на предмет симптомов рвоты кровью и черного стула и, при необходимости, рутинного исследования кала для оценки наличия желудочно-кишечного кровотечения. Подслизистые варикозные вены диагностировались с помощью фиброоптической гастроскопии как земляноподобные или массивные подслизистые выпячивания в гастроэзофагусе. Среднее оперативное время составило 2,8±0,4 часа, средняя интраоперационная кровопотеря — 404,5±101,1 мл. Случаев интраоперационного переливания крови не было. Послеоперационная патология была доброкачественной в 11 случаях, включая три случая плазмацитомы, три случая муцинозной цистаденомы, два случая интрадуктальной папиллярной муцинозной опухоли, один случай нефункциональной эндокринной опухоли, один случай островково-клеточной опухоли и один случай хронического панкреатита. Было два случая послеоперационных осложнений, оба из которых были связаны с утечкой из поджелудочной железы, и они были выписаны после консервативного лечения, других осложнений во всей группе не было. Среднее количество послеоперационных госпитальных дней для всей группы составило 16,1±6,9 дней. Во всей группе не было ни одного умершего. Во всех 11 случаях перед выпиской было проведено допплеровское ультразвуковое исследование селезеночного кровоснабжения, и явных признаков инфаркта селезенки не наблюдалось. Послеоперационное наблюдение составило 37,4±17,7 месяцев, при минимальном наблюдении в 12 месяцев, и у пациентов с опухолью не было выявлено существенных признаков рецидива опухоли и метастазирования. Через 3 месяца после операции усиленная компьютерная томография выявила спленомегалию у 4 пациентов (36,4%), перигастральные варикозные узлы у 3 пациентов (27,3%) и подслизистые варикозные узлы у 1 пациента (9,1%), из которых у 2 пациентов были и спленомегалия, и перигастральные варикозные узлы (у 1 из них были и спленомегалия, и перигастральные, и подслизистые варикозные узлы). Через 12 месяцев после операции у одного из четырех пациентов со спленомегалией спленомегалия разрешилась, а у трех других оставалась стабильной, без новых случаев спленомегалии; результаты КТ трех случаев перигастральных варикозов показали стабильные варикозы без прогрессирования и отсутствие новых перигастральных варикозов; результаты КТ пациентов с подслизистыми варикозами показали стабильную спленомегалию, перигастральные и подслизистые варикозы без значительного прогрессирования. Гастроскопия через 3 месяца выявила варикозное расширение желудочной стенки у одного пациента (у того же пациента с подслизистым варикозом на КТ), а через 12 месяцев не выявила прогрессирования варикозного расширения желудочной стенки. Ни в одном из случаев при КТ или гастроскопии не было обнаружено варикозного расширения вен пищевода или околопищеводного пространства. В период наблюдения ни у одного пациента не было симптомов кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как рвота кровью и черный стул. Хотя селезенка не является жизненно важным органом, она играет важную роль в поддержании нормального уровня клеток крови и иммунной функции организма. СпДП можно разделить на два типа в зависимости от того, сохраняются селезеночные сосуды или нет: СпДП с резекцией селезеночных сосудов и СпДП с сохранением селезеночных сосудов, первый тип менее трудоемкий, менее сложный, менее длительный и более управляемый, особенно у пациентов со спайками между селезеночными венами и поджелудочной железой и трудным разделением. Хотя в некоторых ранних работах [2, 3] сообщалось, что сохранение селезенки увеличивает частоту послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре, в последние годы, с популяризацией этой процедуры и увеличением числа соответствующих отчетов, в ряде работ было показано, что SpDP не только безопасна, но и имеет определенные преимущества перед обычной DP. Во-первых, поскольку селезенка играет важную роль в иммунной системе организма, сохранение селезенки может в определенной степени снизить частоту инфекций у пациентов после каудальной резекции поджелудочной железы. Kimura W et al [6] обнаружили, что послеоперационное количество тромбоцитов было значительно ниже при SpDP, чем при обычном DP. Однако эти исследования были сосредоточены на краткосрочных осложнениях и безопасности СпДП, в то время как операция СпДП в настоящее время в основном используется для лечения пациентов с доброкачественными или низкозлокачественными опухолями хвоста тела поджелудочной железы, ряда заболеваний с хорошим прогнозом, и важно также оценить долгосрочные осложнения процедуры у этих пациентов. Они наблюдали 10 пациентов после СДПВ с резекцией селезеночной артерии (средний срок наблюдения 92 месяца) и обнаружили 7 случаев (70%) перигастральных варикозных вен и 2 случая (20%) подслизистых варикозных вен при КТ и гастроскопии. В l из этих случаев произошло кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что заставило их усомниться в безопасности процедуры. Это группа симптомов, схожих с региональной портальной гипертензией, которая, как предполагается, основана на наличии селезеночной артерии, левой артерии сальника желудка и короткой желудочной артерии, которые после удаления селезеночной артерии увеличивают кровоток в относительно небольшой левой артерии сальника желудка и короткой желудочной артерии, которые компенсируют нагрузку кровообращения во всей селезенке. Разница заключается в том, что регионарная портальная гипертензия, часто встречающаяся в клинической практике, обусловлена воспалением или опухолью поджелудочной железы, вызывающей закупорку селезеночных вен, в то время как селезеночные артерии в большинстве случаев проходимы. Таким образом, точный механизм возникновения резекции селезеночной артерии у пациентов с СпДП, которым были удалены селезеночные сосуды, не известен и требует дальнейшего изучения. Tien YW et al [10] обнаружили, что через 3 месяца после СпДП с резекцией селезеночных сосудов у 11 пациентов 3 (27,3%) имели перигастральные и 1 (9,1%) подслизистые варикозно расширенные сосуды, но не было варикозно расширенных сосудов пищевода или околопищеводных сосудов. В 11 случаях были варикозно расширенные вены (29,7%), в 12 случаях спленомегалия (32,4%), в 3 случаях подслизистые вены (8,1%), и не было варикозно расширенных вен пищевода или околопищеводных вен. Эти данные ниже, чем данные автора, чем данные Miura F et al. в послеоперационном периоде. Наиболее серьезным исходом подслизистых варикозных вен желудка является возможность угрожающего жизни кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие разрыва варикозных вен, и именно по этой причине Miura et al. поставили под сомнение безопасность процедуры SpDP для удаления селезеночной вены. Хотя ни в данном исследовании, ни в отчете Tien YW et al. не было обнаружено послеоперационных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, это возможное осложнение не следует сбрасывать со счетов. Учитывая возможность того, что перигастральные варикозные узлы могут прогрессировать в подслизистые варикозные узлы [11], пациенты, у которых при послеоперационном наблюдении обнаружены перигастральные или подслизистые варикозные узлы, должны регулярно проходить усиленную компьютерную томографию и гастроскопию для наблюдения за варикозными узлами, и если наблюдается прогрессирование, период наблюдения должен быть продлен и тщательно контролироваться. Несмотря на то, что у трех пациентов в данном исследовании были перигастральные варикозные сосуды, и только у одного — подслизистые варикозные сосуды через 3 месяца, а через 12 месяцев после операции ситуация оставалась стабильной, как и через 3 месяца после операции, и в период наблюдения не было кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, автор считает, что эти пациенты должны регулярно наблюдаться в течение длительного времени после операции, чтобы быть начеку на случай разрыва варикозного кровотечения. Заключение В заключение следует отметить, что резекция селезеночных сосудов и сохранение селезенки при каудальной резекции поджелудочной железы может вызвать послеоперационные изменения кровотока в спленогастральной области, такие как спленомегалия и перигастральные и подслизистые варикозные вены, но нет доказательств того, что кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является долгосрочным осложнением, поэтому процедура является безопасной и выполнимой.