I. Лапароскопическая хирургия желудка 1. Лапароскопическая хирургия при язвенной болезни: Хотя лапароскопические методы для восстановления перфоративных язв не используются повсеместно, они хорошо отработаны. Многие открытые процедуры, такие как восстановление перфоративных гастродуоденальных язв, ваготомия и большая гастрэктомия, могут быть выполнены лапароскопически. Лапароскопическое лечение перфоративных язв сходно с открытым подходом и имеет выдающееся преимущество: диагностика, простота и эффективность, при этом перитонит быстро купируется после устранения перфорации и адекватного промывания полости брюшины [1]. Перфорация может быть ушита непосредственно под микроскопом, или она может быть закупорена фибриновым клеем или заполнена большим сальниковым тканевым чехлом [2]. Лапароскопическое завершение большой резекции и реконструкции желудка впервые появилось в 1992 году и в основном используется для лечения рубцовой пилорической обструкции, вызванной язвами и огромными, рефрактерными и подозреваемыми злокачественными язвами желудка, а также для резекции больших доброкачественных опухолей желудка. 2, лапароскопическая хирургия ожирения: в конце 1980-х годов лапароскопия начала внедряться в хирургию ожирения и достигла быстрого развития, и теперь широко используемые бариатрические операции могут быть выполнены под лапароскопией [3]. Осложнений можно избежать. Однако для этого требуется определенное оборудование и высокий уровень технических навыков, операция занимает немного больше времени, чем открытая хирургия, и стоит дороже. Лапароскопическое желудочное шунтирование Roux-en-Y (LRGB), лапароскопическая вертикальная бандажная гастропластика (LVBG) и лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (LAGB) — три наиболее часто используемые процедуры для лечения морбидного ожирения. Было показано, что из всех трех вариантов ЛРГБ имеет наилучший долгосрочный эффект снижения веса при лечении пациентов с тяжелым ожирением, но при этом является более сложной процедурой с высоким уровнем периоперационных осложнений и некоторой операционной смертностью. Долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими ЛВБГ, доказывает, что поскольку пациенты склонны менять свои диетические привычки и переходить на жидкую пищу с высоким содержанием сладкого и калорий, долгосрочный набор веса после операции явно увеличивается. Минимально инвазивный характер ЛАГБ является самым выдающимся преимуществом, поскольку он не изменяет нормальную анатомическую структуру желудочно-кишечного тракта, операция относительно проста, частота периоперационных осложнений намного ниже, чем при других видах операций, поэтому в последние годы он стал горячей точкой исследований [5]. Фундопликация по Ниссену — это очень эффективная хирургическая процедура для лечения ГЭРБ, о которой впервые сообщил Ниссен в 1956 году, а затем Даллемань в 1991 году. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену была впервые описана Даллемагном в 1991 году. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену стала стандартной процедурой лечения ГЭРБ, улучшая качество жизни пациентов за счет значительного облегчения симптомов пищеводного рефлюкса в краткосрочной перспективе и повышения частоты излечения до более 90% [6,7]. Наиболее распространенным и важным послеоперационным осложнением является дисфагия, частота которой достигает 100% на ранних стадиях и от 2% до 31% в долгосрочной перспективе, с которой очень трудно справиться и которая требует достаточного опыта со стороны оператора. 4. лапароскопическая хирургия при интралюминальных заболеваниях желудка: Bhoyrul и др. первыми провели исследования, в которых применили условия и преимущества лапароскопической хирургии для лечения кавернозных органов. Эндолюминальная хирургия представляет собой еще одну возможную область применения минимально инвазивной хирургии. Эта техника требует использования специального пункционного троакара — Radially Expanding Device (RED), который позволяет получить лапароскопический доступ практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто выполняемыми процедурами являются наложение желудочного анастомоза при псевдокистах поджелудочной железы и резекция опухолей гладкой мускулатуры желудка, резекция опухолей слизистой оболочки желудка и лечение кровоточащей язвенной болезни [8,9]. Жесткий пункционный троакар, используемый для эндолюминальной хирургии, также должен проходить через переднюю стенку желудка в желудочную полость после прохождения через переднюю брюшную стенку, что ограничивает эндолюминальную хирургию лечением поражений на задней стенке желудка или вблизи нее. 5.Лапароскопическая хирургия рака желудка: Операция при раке желудка требует высокой хирургической техники из-за богатого кровоснабжения, множества анатомических уровней и сложных анастомозов, поэтому лапароскопическая хирургия злокачественных опухолей желудка развивается медленно. При раннем раке желудка, который инвазирует только слизистый слой и не имеет метастазов в лимфатических узлах, может быть использована лапароскопическая локальная резекция желудка, такая как 1апароскопическая клиновидная резекция (LWR) и внутрижелудочная резекция слизистой (IGMR). Лапароскопическая радикальная резекция рака желудка может быть классифицирована как полностью лапароскопическая, лапароскопически ассистированная или ручная лапароскопическая радикальная резекция рака желудка. В зависимости от расположения опухоли лапароскопическую радикальную гастрэктомию можно разделить на лапароскопическую большую дистальную гастрэктомию (LADG), лапароскопическую большую проксимальную гастрэктомию (LAPG) и лапароскопическую тотальную гастрэктомию (LATG). В настоящее время ЛАДГ является наиболее часто используемой хирургической процедурой. При радикальной резекции опухолей наиболее обсуждаемыми вопросами являются края желудка и количество лимфатических узлов, которые необходимо очистить. Многие клинические исследования показали, что лапароскопическая D2 диссекция лимфатических узлов при прогрессирующем раке желудка выполнима и безопасна, и позволяет достичь таких же радикальных результатов, как и открытая операция. Что касается оценки преимуществ лапароскопической радикальной хирургии рака желудка, многие ученые сравнивали время операции, объем кровотечения, частоту осложнений, смертность, время восстановления функции желудочно-кишечного тракта после операции и время пребывания в больнице после операции между лапароскопической операцией и аналогичной открытой операцией. Считается, что при лапароскопической радикальной операции рака желудка наблюдается меньшее кровотечение, меньшая послеоперационная боль, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта после операции и более короткое послеоперационное пребывание в стационаре, что полностью отражает минимально инвазивные преимущества лапароскопии [10]. Во-вторых, лапароскопическая хирургия тонкой кишки 1, лапароскопическое освобождение от спаек тонкой кишки: кишечная непроходимость после операции является распространенным послеоперационным осложнением, и 49%-74% случаев непроходимости тонкой кишки вызваны внутрибрюшными спайками [11]. Лапароскопическая хирургия может полностью освободить брюшные спайки и имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее вмешательство в желудочно-кишечный тракт, разрез брюшной стенки вдали от первоначальных брюшных спаек, ранний отход ко сну и раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта и т.д. Вероятность повторного образования спаек после операции значительно снижается по сравнению с открытой хирургией [12]. Наиболее распространенным осложнением является незамеченный кишечный свищ во время рассечения кишечных спаек. Существует риск раскола плазматической мембраны во время освобождения кишечных спаек, которые необходимо восстановить. Во многих случаях лапароскопического рассечения спаек тонкой кишки автор обнаружил, что патологические кишечные коллатерали, вызванные сильными спайками, которые, как ожидается, снова образуют спайки после операции или имеют очевидные препятствия для прохождения кишечного содержимого, должны быть решительно удалены, иначе они могут снова стать препятствием после операции и их придется оперировать дважды. 2, лапароскопическая резекция тонкой кишки: лапароскопическая резекция тонкой кишки может быть использована для различных заболеваний тонкой кишки, микроскоп может найти стеноз тонкой кишки или повреждение сосудов брыжейки и другие повреждения, но также легко найти доброкачественные и злокачественные опухоли тонкой кишки. Наиболее трудно идентифицируемые поражения, такие как гладкомышечные опухоли или полипы в полости кишечника, могут быть выявлены интраоперационно с помощью эндоскопического введения активированного угля перед лапароскопической операцией. Если кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует резекции тонкой кишки, краситель может быть введен в место, выявленное при ангиографии, и степень резекции кишки может быть определена в соответствии с площадью окрашивания плазматической мембраны тонкой кишки. В случаях повторного отрицательного предоперационного обследования и высокого клинического подозрения на патологию тонкой кишки лапароскопическое исследование может обеспечить как окончательный диагноз, так и радикальное лечение. Существует два типа операций: тотальная лапароскопия и лапароскопически-ассистированная резекция тонкой кишки. Лапароскопически-ассистированная резекция тонкой кишки является более практичной и простой в выполнении, при этом кишечный анастомоз выполняется вне тела после удаления поражения. Это связано с тем, что образец часто удаляется после тотальной лапароскопической резекции тонкой кишки путем увеличения разреза до 3 см, что достаточно для лапароскопически-ассистированной резекции тонкой кишки. Лапароскопическая аппендэктомия О первой в мире лапароскопической аппендэктомии сообщил доктор Семн в Германии в 1983 году, за четыре года до первой лапароскопической холецистэктомии. Показания к лапароскопической аппендэктомии такие же, как и к открытой аппендэктомии, а перфорированный аппендикс или абсцесс не являются противопоказанием. Оперативное время немного больше по сравнению с открытой операцией. Образцы для лапароскопической хирургии аппендицита удаляются через пакеты для образцов, что приводит к значительному снижению частоты инфицирования разрезов. Ball et al[13] показали, что лапароскопическая хирургия безопаснее и эффективнее открытой при сложных аппендэктомиях. Лапароскопическая колоректальная хирургия Анатомические особенности толстой кишки делают ее пригодной для лапароскопической хирургии. Первая лапароскопическая колоректальная операция была выполнена в 1990 году. С совершенствованием хирургических методик, инструментов и оборудования показания к операции и объем хирургического вмешательства продолжают расширяться. 1. лапароскопическая хирургия при доброкачественных заболеваниях толстой кишки: лапароскопическая хирургия стала идеальным методом лечения доброкачественных заболеваний толстой кишки для опытных хирургов [14]. Обычно используются следующие процедуры: (1) лапароскопическая дивертикулэктомия толстой кишки: дивертикул отсекается от корня с помощью ENDO-GIA и при необходимости ремонтируется. (2) Лапароскопическая частичная колэктомия: для резекции доброкачественных опухолей толстой кишки, таких как аденомы и гладкомышечные опухоли, которые не могут быть удалены при колоноскопии. (3) Лапароскопическая тотальная колэктомия: при поражениях, затрагивающих всю толстую кишку, таких как множественные полипы, сегментарный колит и т.д. Процедура сложная и в настоящее время используется реже. (4) Лапароскопическая фиксация прямой кишки: используется при лечении выпадения прямой кишки, лапароскопия может обеспечить четкий обзор переднего крестцового пространства и передней части прямой кишки для разделения и уменьшить сопутствующие повреждения. Полипропиленовая сетка может быть зафиксирована на крестце титановыми скобами или сетка может быть подшита к крестцу с помощью микроскопической шовной техники. 2.Лапароскопическая хирургия колоректального рака: Лапароскопическая хирургия колоректального рака в настоящее время широко проводится во всем мире, и большое количество клинических исследований продемонстрировало клиническую эффективность и минимально инвазивное превосходство лапароскопической радикальной операции при раке толстой кишки и лапароскопической радикальной операции при раке прямой кишки. Хирургические осложнения существенно не отличаются от таковых при открытой операции, а операционное время и интраоперационное кровотечение лучше, чем в открытой группе. Тотальная резекция брыжейки прямой кишки при раке прямой кишки средней и низкой степени тяжести имеет больше преимуществ при лапароскопическом вмешательстве: более точная оценка разреженной тканевой щели между двумя слоями висцеральной стенки тазовой фасции, более точная защита тазового сплетения благодаря увеличивающему эффекту лапароскопии на местное поле зрения, более полная резекция брыжейки прямой кишки ультразвуковым ножом при резком рассечении щели тазовой фасции, строгий контроль онкологических хирургических стандартов путем мониторинга и записи хирургической операции на экране. Многочисленные клинические исследования показали, что длина резекции кишечника является адекватной при лапароскопической резекции колоректального рака. Нет разницы в количестве очищенных лимфатических узлов по сравнению с аналогичными открытыми процедурами. Метастазы из перфорационного отверстия рака не являются специфичными для лапароскопии, но связаны с плохой оперативной техникой. Последние клинические отчеты о проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях лапароскопической хирургии колоректального рака показали отсутствие разницы в 3- и 5-летней выживаемости между лапароскопической хирургией колоректального рака и сопоставимой открытой хирургией [15].