Первичная карцинома печени является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае, по уровню смертности она занимает третье место среди опухолей пищеварительного тракта после рака желудка и рака пищевода; среди злокачественных опухолей она занимает седьмое место у мужчин и девятое у женщин. Ежегодно в мире регистрируется около 6,35 миллионов новых случаев злокачественных опухолей, из которых на рак печени приходится 260 000 случаев (4% злокачественных опухолей), из которых 42,5% приходится на Китай. Первичный рак печени отличается высокой степенью злокачественности, быстрым развитием и плохим прогнозом. Исследования показывают, что возникновение рака печени в основном связано с различными вирусными гепатитами (гепатит В, гепатит С и т.д.), циррозом печени, афлатоксином, алкоголем, загрязнением питьевой воды и т.д. В Китае положительный уровень маркеров гепатита В в сыворотке крови у пациентов с первичным раком печени достигает 90%. Поэтому ранняя диагностика и лечение групп высокого риска рака печени (возраст >40 лет, длительная история медленного гепатита В, цирроз и семейная история рака печени) имеют большое значение. Чжэн Чжаомин, отделение малоинвазивной онкологии, горная больница Шаньдун Цяньфо
I. Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы.
1.Серологические тесты.
Альфа-фетопротеин (АФП): это один из наиболее специфических методов диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, с положительным результатом 60-90%. При отсутствии других признаков гепатоцеллюлярной карциномы диагноз гепатоцеллюлярной карциномы может быть поставлен, если АФП положителен при конвективном иммуноэлектрофорезе или количественно >400ng/ml в течение более одного месяца, а беременность, активное заболевание печени, герминальная эмбриональная опухоль могут быть исключены.
Другие: γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза и лактатдегидрогеназа, из-за отсутствия специфичности, в основном используются как вспомогательные диагностические показатели.
2.Изобразительное обследование
(1) Ультразвуковое исследование: Оно может показать размер, форму, расположение опухоли и наличие ракового тромба в печеночной или воротной вене и т.д. Его диагностическая частота может достигать 84%, и он может обнаружить поражения диаметром 2 см или меньше.
(2) Ультрасонография: Оно может динамически наблюдать за перфузией крови внутрипеченочных образований и имеет такую же эффективность, как и расширенная КТ, в отношении способности дифференцировать доброкачественные и злокачественные единичные небольшие внутрипеченочные поражения и судить о местной эффективности абляции рака печени.
(3) КТ: высокое разрешение позволяет обнаружить раннюю гепатоцеллюлярную карциному диаметром около 1 см, а применение усиленного сканирования может помочь отличить ее от гемангиомы. Она может значительно компенсировать недостатки В-ультразвука и газовой обскурации.
(4) Ангиография (DSA): При карциноме с богатыми кровеносными сосудами она иногда может показать окклюзионные поражения диаметром от 0,5 до 1 см, а процент правильной диагностики достигает 90%. Он может определить местоположение, размер и распределение поражений, особенно при небольшой гепатоцеллюлярной карциноме, что является лучшей диагностикой локализации среди различных методов обследования.
(5) Магнитно-резонансная томография: Диагностическая ценность аналогична КТ. Она может получать поперечные, корональные и сагиттальные изображения, и лучше, чем КТ, дифференцирует доброкачественные и злокачественные поражения печени, особенно печеночную гемангиому, и может показать печеночные вены и портальные вены без усиления.
3. Биопсия печени
Пункционная биопсия: Тонкоигольная аспирационная цитология при аспирации печени имеет определенное диагностическое значение. В настоящее время тонкоигольная аспирация в основном проводится под ультразвуковым наведением типа В, что может помочь улучшить процент положительных результатов, но существуют риски кровотечения, разрыва опухоли и метастазирования иглы.
Интервенционное лечение гепатоцеллюлярной карциномы
(I) Интервенционное эндоваскулярное лечение
1. Показания к химиотерапии с эмболизацией печеночной артерии (TACE)
(1) Применение перед резекцией опухоли печени, что может уменьшить опухоль и облегчить резекцию, и в то же время может уточнить количество поражений и контролировать метастазы; (2) гепатоцеллюлярная карцинома средней и поздней стадии, не поддающаяся хирургической резекции, без серьезных нарушений функции печени и почек, без полной обструкции ствола воротной вены и степень заполнения опухоли <70%; (3) небольшая гепатоцеллюлярная карцинома; (4) те, кто потерпел неудачу в операции или рецидив после резекции; (5) контроль боли, кровотечения и артериовенозной фистулы; (6) профилактическая химиоэмболизация печеночной артерии после гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. < p="">
2. Противопоказания
(1) Тяжелые нарушения функции печени, такие как: тяжелая желтуха (билирубин >100 мкмоль/л), гипокоагуляция и др. массивный асцит или тяжелый цирроз печени с функцией печени детской степени С; (2) портальная гипертензия с обратным током крови и полной обструкцией основного ствола воротной вены с незначительным образованием коллатеральных сосудов; (3) инфекция, например, абсцесс печени, тяжелый перитонит; (4) рак, занимающий 70% или более всей печени (если функция печени в основном нормальная, можно использовать небольшое количество йодного масла для поэтапной эмболизации); (5) лейкоциты <3,000; (6) больные с обширными метастазами; (7) больные с системной недостаточностью. 3. Суждение об эффективности Показатели, по которым судят об эффективности, делятся на пять категорий: клиническое излечение, видимое улучшение, улучшение, временная стабильность и прогресс или ухудшение. (1) Клиническое излечение: опухолевые поражения исчезают или уменьшаются более чем на 75%, отложение йодного масла в опухолевых поражениях плотное, КТ-исследование показывает полный некроз опухолевых тканей, ДСА не имеет опухолевых сосудов и опухолевого окрашивания. А-фетоглобулин в норме. Срок выживания пациента составляет более 5 лет. (2) Значительное улучшение: масса уменьшилась более чем на 50%, отложение йодистого масла в опухолевых очагах плотное, площадь заполнения составляет более 80% от площади массы. Метгемоглобин снизился до менее 70% от дооперационного уровня, пациент прожил более 1 года. (3) Улучшение: Уменьшение массы >25%; но <50%, неравномерное отложение йодного масла в опухолевых очагах, площадь заполнения <50% от площади массы; КТ-исследование показывает, что ткань опухоли частично живая, частично некротическая, и некротическая область составляет около 30%-50%;. Метгемоглобин снизился до менее чем 50% от дооперационного уровня, и пациент прожил более 6 месяцев. (4) Прогрессирование или ухудшение: увеличение массы, отсутствие осаждения йодного масла в опухолевых очагах или рассеянных пятнах, площадь заполнения <50% от площади массы. КТ-исследование показывает, что большинство тканей опухоли живы, кровеносные сосуды опухоли явно увеличены, окрашивание опухоли очевидно, видны новые опухолевые поражения. Повышен альфа-фетопротеин. (II) Внесосудистая интервенционная терапия 1. Показания к микроволновой/радиочастотной, безводной спиртовой абляции (1) Рак печени с одиночной опухолью ≤6,5 см. или 2-3 опухолями с наибольшим поражением <6 см. (2)Плохо расположенная опухоль печени или расположенная в двух долях, или инвазирующая крупные кровеносные сосуды, что не подходит для хирургической резекции. (3) Множественные метастатические карциномы в печени с менее чем 5 опухолями и максимальным диаметром опухоли <3-4см; одиночная метастатическая карцинома в печени, пролеченная до хирургической резекции первичного рака. (4) Пациенты, которые не переносят системную химиотерапию и другие местные методы лечения, и у которых эффект радиотерапии незначителен. (5) Микроскопическая гепатоцеллюлярная карцинома ≤2 см, предраковые поражения. (6) Рецидивы после резекции опухоли печени. 2. Противопоказания (1) Диффузная гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с раковой эмболией. (2) Тяжелая системная недостаточность или снижение резистентности (лейкоциты <3×109/л). (3)Лица с активной инфекцией. (4) Некорригированный период дисфункции коагуляции (тромбоциты <50×109/л, удлиненное время кровотечения и свертывания). (5) Пациенты, оснащенные кардиостимуляторами, и пациенты с тяжелыми крупными аневризмами должны быть осторожны и при необходимости находиться под наблюдением специалиста. 3. Предоперационная подготовка (1) Физический осмотр пациента, история болезни, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания и сахарный диабет должны быть понятны и подготовлены медикаменты. (2) Предоперационное расширенное КТ-исследование для определения размера, расположения и количества поражений. (3) Функция печени и обычные анализы крови, АФП или СЕА и т.д. (4) Полностью ознакомить и объяснить пациенту процедуру лечения и осложнения, получить согласие и подпись пациента и членов семьи. (5) Пациенты должны поститься в течение более чем 6 часов, провести анальгетический валиум и местную анестезию, чтобы пациенты могли лучше сотрудничать. 4. Суждение о терапевтическом эффекте (1) АФП: Для пациентов с высоким уровнем АФП до микроволновой/РФ абляции первичного рака печени, снижение АФП до нормального диапазона является важным признаком, позволяющим судить о полном некрозе опухоли после абляции. Если АФП становится отрицательным и сохраняется в течение определенного периода времени, а затем снова становится положительным, следует обратить внимание на возможность рецидива или метастазирования. (2) Ультразвуковое исследование: Технология цветной допплеровской визуализации потока может чувствительно отображать сигнал кровотока вокруг и внутри опухоли; энергетический допплеровский ультразвук может непрерывно и динамически отображать трофобластические сосуды опухоли, что может более полно отображать изменения распределения опухолевого кровотока до и после лечения, и имеет большее клиническое значение для оценки эффективности абляции рака печени. Ультрасонография может своевременно оценить степень коагуляции и наличие или отсутствие остаточного кровотока в опухоли для принятия решения о прекращении лечения. Она также может точно направлять размещение микроволновых электродов в остаточном участке опухоли, что имеет несравнимое с КТ и МРТ прикладное значение. (3) Интенсивное КТ или МРТ обследование: Спиральная КТ играет важную роль в определении масштаба абляции, наличия остаточного рака и его рецидива после лечения. Сразу после абляции гепатоцеллюлярной карциномы, если происходит коагуляционный полный некроз, КТ показывает хорошо ограниченную, однородную гиподенсную область, а сканирование с усилением показывает отсутствие усиления во всех фазах, в то время как очень тонкое окружное усиление можно увидеть на периферии, в это время некротический диапазон лечения больше, чем диапазон поражения до лечения. МРТ более точно определяет активность или неактивность опухоли и менее вредна для организма человека.