Хотя этиология и патологические механизмы, приводящие к нейрогенному мочевому пузырю, различны, а клиническая картина различных типов нейрогенного мочевого пузыря значительно отличается, значительное число пациентов с тяжелыми формами заболевания теряют способность к самостоятельному мочеиспусканию, например, пациенты с врожденным выпучиванием позвоночника, параплегией и сахарным диабетом часто испытывают различной степени трудности с мочеиспусканием, которые, при неправильном лечении, могут привести к таким осложнениям, как инфекция мочевых путей, недержание мочи и нарушение функции верхних мочевых путей.
На принятие решения о лечении нейрогенного мочевого пузыря влияют многие факторы, включая нейрогенные факторы, урологические факторы, пол и требования к сексуальности, психологические факторы и социальные факторы. Для пациентов с нейрогенным мочевым пузырем, у которых хронические трудности с мочеиспусканием и задержка мочи являются основным проявлением, существует множество вариантов помощи пациенту при опорожнении, но каждый из них имеет свои преимущества, недостатки и целевую аудиторию. Очень жаль, что отсутствие качественного ухода и необходимость обеспечения качества жизни приводит к тому, что пациенты игнорируют недостатки долгосрочных несъемных катетеров, которые при многих прогрессирующих нейрогенных состояниях становятся основой лечения для многих пациентов. Сообщается, что 30% пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом выбирают длительное использование постоянных катетеров, 40% — трансуретральных, а 60% — надлобковую цистостомию.
I. Подготовка перед интермиттирующей катетеризацией
1. выбор пациента Перед разработкой программы интермиттирующей катетеризации необходимо тщательно изучить историю болезни и физическое состояние пациента. необходимо провести урологические исследования, такие как определение функции почек, электролитов сыворотки крови, рутина мочи, визуализацию верхних мочевых путей и уродинамические исследования, а при наличии возможности — визуализирующие уродинамические исследования или цистоуретрографию во время мочеиспускания. Цистоскопия может потребоваться по усмотрению пациента в зависимости от мобильности или потребностей состояния. Идеальный кандидат будет обладать хорошим соответствием и пониманием, а также уметь проводить процесс катетеризации обеими руками самостоятельно или сотрудничать в этом процессе с членами семьи. Пациенты также должны иметь хороший контроль мочеиспускания, при этом объем мочевого пузыря должен составлять 350-400 мл для поддержания достаточно низкого давления в мочевом пузыре (<40 смH2O), отсутствие обструкции мочевых путей, отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и отсутствие серьезной инфекции мочевых путей. После разработки протокола интермиттирующей катетеризации необходимо провести адекватную коммуникацию с пациентом и его родственниками, чтобы помочь пациенту понять цель и процедуру интермиттирующей катетеризации и важность сотрудничества с лечением. Если пациент не может самостоятельно выполнить катетеризацию из-за возраста, положения тела и подвижности верхних конечностей, опытный член семьи может освоить эти техники. Пациенты, проходящие интермиттирующую катетеризацию, должны иметь план приема воды, основанный на их индивидуальном состоянии, чтобы облегчить формирование регулярного графика мочеиспускания и облегчить определение ежедневного интервала между катетеризациями и количества катетеризаций. Ежедневное потребление жидкости пациентом должно строго контролироваться. Общий суточный объем может контролироваться на уровне 1500-1800 мл в начальной фазе, а потребление жидкости должно быть равномерным, в среднем 100-125 мл/ч, чтобы предотвратить переполнение мочевого пузыря, вызванное несвоевременной катетеризацией, или увеличение количества ненужных катетеризаций, когда объем мочи в мочевом пузыре не достигает необходимого для катетеризации. Питье включает все жидкости, такие как каша, суп и сок. Старайтесь не пить после 8 вечера, чтобы избежать чрезмерного растяжения мочевого пузыря в ночное время. Не пейте мочегонные напитки. 3. Сроки и частота катетеризации Интервал между прерывистыми катетеризациями начинается с одной катетеризации через 4-6 ч. Рекомендуется проводить катетеризацию перед пробуждением, перед едой и перед сном, а также катетеризировать 4-6 раз в день. За полчаса до каждой катетеризации дайте пациенту попытаться помочиться один раз перед началом катетеризации и запишите количество выведенной мочи и количество мочи, выведенной пациентом, сумма которых не должна превышать 400~500 мл. Во время интермиттирующей катетеризации у параплегиков следите за клиническими признаками вегетативной гиперрефлексии из-за высокого давления в мочевом пузыре, такими как внезапное повышение артериального давления, покраснение кожи, потливость и головная боль, которые должны ослабевать при быстром опорожнении мочевого пузыря. Пациенты должны быть проинструктированы о составлении графика приема воды, включая ежедневные приемы пищи, и ежедневно пополнять запасы воды в соответствии с графиком и вести записи об этом; одновременно регистрировать время и объем мочеиспускания, время и объем катетеризации каждый день и вносить соответствующие коррективы в количество и время приема воды в зависимости от времени и частоты прерывистой катетеризации и объема мочи за один прием, чтобы частота и продолжительность катетеризации находились в разумных пределах. Частичная интермиттирующая катетеризация может быть использована для пациентов, у которых везикоуретра все еще сохраняет частичную функцию опорожнения. У пациентов с гипокомплаентным мочевым пузырем, нестабильностью мышц детрузора и везикоуретеральным рефлюксом, исключенным по результатам уродинамики и цистоуретрографии, перед каждой катетеризацией можно использовать различные вспомогательные методики для побуждения пациента к мочеиспусканию и отдельно регистрировать объем выведенной мочи и объем катетеризированной мочи. Если после определенного периода лечения количество мочи, выводимой пациентом, постепенно увеличивается, а количество выводимой мочи уменьшается, можно рассмотреть вопрос об увеличении интервала между катетеризациями и попросить пациента использовать вспомогательные методы для самостоятельного мочеиспускания между катетеризациями. Для того чтобы уменьшить количество катетеризаций и повысить эффективность катетеризации, в настоящее время в продаже имеются небольшие диагностические ультразвуковые приборы, которые просты в эксплуатации, и с помощью несложного обучения пациенты могут сами определять объем мочи в мочевом пузыре для определения времени катетеризации. II. Операции по интермиттирующей катетеризации 1.Положение для катетеризации Пациенты мужского пола, не испытывающие затруднений при движении конечностей, могут принять положение сидя или стоя; пациенты женского пола могут принять положение сидя или на корточках. Пациенты с высокой травмой спинного мозга, нуждающиеся в катетеризации с относительной поддержкой, могут быть помещены в боковое лежачее положение. 2. Выбор катетера и лечение При интермиттирующей катетеризации чаще всего используются катетеры 12F или 14F. Стерильная катетеризация требует использования стерильных катетеров и вспомогательных стерильных инструментов. Чистая домашняя интермиттирующая катетеризация не требует операций стерилизации или стерилизованных катетеров, необходимо лишь, чтобы используемые катетеры очищались нейтральным мыльным раствором, высушивались, а неиспользуемые катетеры хранились в чистом и сухом месте. Каждый катетер в идеале не должен использоваться дома более 1 недели, а в больнице его необходимо использовать за один сеанс. По возможности лучше использовать одноразовые катетеры из поливинилхлорида (ПВХ) со смазывающим гелем, чтобы сделать операцию более комфортной для пациента и снизить вероятность инфекции мочевыводящих путей и травм. Асептическая интермиттирующая катетеризация в основном проводится в больнице хорошо обученными специалистами, которые придерживаются строгих асептических методов, поэтому данный раздел посвящен обучению и работе с чистой самокатетеризацией, которая проводится путем мытья рук перед введением и не требует стерилизации катетера или асептической обработки. Однако стерилизация и асептическая обработка не лишены преимуществ, и, если это возможно, рекомендуется использовать предварительно смазанные одноразовые катетеры, чтобы повысить комфорт катетеризации и уменьшить такие осложнения, как травма уретры и инфекция, возникающие при интермиттирующей катетеризации. (1) Обучение пациенток самоинтермиттирующей катетеризации. Пациенты женского пола моют руки и лобковую область водой с мылом и вытирают насухо. Пациентка располагается в полулежачем положении на смотровом столе с согнутыми бедрами и разведенными коленями, чтобы обнажить отверстия влагалища и уретры. Головка смотрового стола поднимается на несколько футов, чтобы пациентка могла видеть свою промежность в зеркале, расположенном у подножия стола. Пациенту дают чистый 14F катетер и инструктируют его опорожнить мочевой пузырь, поместив его в уретральное отверстие, а затем в мочевой пузырь. (2) Операция самоинтермиттирующей катетеризации у пациентов женского пола. (3) Обучение самоинтермиттирующей катетеризации для пациентов мужского пола. Инструкция по мужской самокатетеризации относительно проста. Пациента укладывают в сидячее или стоячее положение, и он должен смазать катетер водорастворимой смазочной пастой. Одной рукой пенис поднимают вверх под углом, а в случае длинной крайней плоти крайняя плоть выворачивается. Другой рукой катетер вводят в уретральное отверстие, плавно вводят катетер внутрь до появления потока мочи, затем слегка продвигают на 1 см-2 см, сохраняя такое положение до полного опорожнения мочевого пузыря, и осторожно вытаскивают катетер наружу. (4) Операция самоинтермиттирующей катетеризации у пациентов мужского пола. 4. Проблемы, возникающие во время катетеризации. (1) Гематурия: Если кровотечение происходит лишь изредка и в небольших количествах, нет необходимости чрезмерно беспокоиться. Однако если кровотечение не прекращается или усиливается, пациента необходимо срочно показать в больнице. (2) Затрудненное введение: пациент должен расслабиться, смазать катетер достаточным количеством смазки и повторить введение мягкими движениями. Если введение все еще затруднено, необходимо обратиться за профессиональной помощью. (3) Моча имеет неприятный запах или мутная. Обратитесь в больницу, чтобы проверить наличие инфекции мочевыводящих путей. (4) Трудности с извлечением катетера после опорожнения мочевого пузыря: это может быть связано со спазмом мочевого пузыря. Пациенту следует расслабиться на некоторое время, а затем попытаться извлечь катетер. III. Последующее наблюдение за интермиттирующей катетеризацией Эффективность ИК зависит от того, как рано она применяется и как долго ее придерживаются. Поскольку ИК требует от пациента катетеризации несколько раз за 1 день, она причиняет некоторые неудобства в жизни пациента и имеет определенные осложнения, которые затрудняют долгосрочное соблюдение режима для многих пациентов. Поэтому важно, чтобы каждый пациент, получающий лечение IC, регулярно наблюдался в течение длительного периода времени. Важно открыто и полно общаться с пациентами и их семьями во время этих визитов, чтобы пациенты понимали важность соблюдения лечения ИС, а также чтобы они могли активно придерживаться его и сотрудничать с ним. Во время последующих визитов следует информировать пациента о любых проблемах, возникающих во время ИК, информировать об изменениях в функции мочеиспускания пациента, а также обобщать записи о потреблении пациентом жидкости, спонтанном дренаже и катетеризированном мочеиспускании. Пациенты также проходят регулярные комплексные урологические обследования, включая исследование функции верхних мочевых путей, анализ мочи и бактериологические посевы мочи, а также визуализирующие исследования, такие как УЗИ обеих почек или верхняя урография, уродинамика (или визуализирующая уродинамика) и, в случае неинфекционной гематурии, цистоскопия для исключения камней и опухолей. Протокол интермиттирующей катетеризации корректируется соответствующим образом на основании результатов наблюдения, а также количества воды, которую пьет пациент, количества катетеризаций и объема выведенной мочи, а также количества остаточной мочи у пациентов с частичным спонтанным опорожнением.