Благодаря быстрому развитию современной науки и техники, один за другим появляются новые методы лечения, которые постоянно продвигаются и применяются в клинической практике, так что хирургическое лечение первичного рака печени достигло определенных результатов. К таким методам относятся: радиоинтервенционная терапия, радиочастотная терапия, терапия Х-лезвием, криотерапия, микроволновая терапия, интратуморальная инъекционная терапия безводным этанолом (спиртом) и др. В Китае не существует единого справочного стандарта по выбору обоснованных лечебных мероприятий для пациентов с первичным раком печени. Проект «Выбор хирургического лечения первичного рака печени» был составлен подготовительным комитетом 6-й Национальной конференции по хирургии печени, обсужден и одобрен экспертами группы хирургии печени Китайского хирургического общества. Полный текст плана выбора опубликован ниже в качестве справочной основы для хирургического сообщества Китая при выборе метода лечения первичного рака печени в будущем.
Хирургические показания к резекции печени при первичном раке печени
I. Общее состояние пациентов
1. Общее состояние пациента хорошее, нет явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие и почки.
2.Функция печени нормальная или повреждена незначительно, и функция печени оценивается как I класс; или функция печени оценивается как 2 класс, и после краткосрочного лечения печени наступает значительное улучшение, и функция печени восстанавливается до I класса.
3. Резервная функция печени (например, ICG, R15) находится в нормальном диапазоне.
4.Нет обширных внепеченочных метастатических опухолей гепатоцеллюлярной карциномы.
II. Состояние местного поражения
(а) Радикальная гепатэктомия может быть выполнена в следующих случаях
1.Одиночная микроскопическая гепатоцеллюлярная карцинома (диаметр ≤2 см).
2.Одиночная небольшая гепатоцеллюлярная карцинома (диаметр >2 см, ≤5 см).
3.Одиночная большая гепатоцеллюлярная карцинома (диаметр >5см, ≤10см) или гигантская гепатоцеллюлярная карцинома (диаметр >10см.) с гладкой поверхностью, четкими окружающими границами и менее 30% ткани печени разрушено раковыми очагами.
4.Множественные гепатоцеллюлярные карциномы с менее чем 3 узлами и ограниченные участком или долей печени.
(В) Только паллиативная гепатэктомия возможна в следующих случаях.
1.3-5 множественных опухолей за пределами половины печени для множественной ограниченной резекции; или гепатоцеллюлярная карцинома, ограниченная 2-3 соседними сегментами печени или половиной печени, и визуализация показывает, что ткань печени на стороне, свободной от опухоли, имеет очевидное компенсаторное увеличение, достигающее более 50% всей печени.
2. Большая гепатоцеллюлярная карцинома или гигантская гепатоцеллюлярная карцинома в левой или правой половине печени с более четкими границами и незатронутыми первым и вторым печеночными буграми; визуализация показывает, что на свободной от опухоли стороне печени наблюдается явное компенсаторное увеличение более 50% всей ткани печени.
3. Большая гепатоцеллюлярная карцинома, расположенная в центральной части печени (средняя доля печени, или сегмент IV, V или VIII), с очевидным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени, достигающим более 50% всей печени.
4. Большая гепатоцеллюлярная карцинома или гигантская гепатоцеллюлярная карцинома в сегменте Ⅰ или Ⅷ.
5.Для пациентов с метастазами в лимфатические узлы в подвздошной области, если первичная гепатоцеллюлярная карцинома может быть резецирована, необходимо одновременно провести резекцию опухоли и иссечение лимфатических узлов в подвздошной области; для тех, кто испытывает трудности с иссечением лимфатических узлов, после операции может быть проведена лучевая терапия.
6. Если окружающие органы (толстая кишка, желудок, перегородка или правый надпочечник и т.д.) инвазированы, если первичная опухоль печени может быть резецирована, она должна быть резецирована вместе с опухолью и инвазированными органами. При одиночной метастатической опухоли в отдаленных органах (например, метастаз в легком) резекция первичного рака печени и метастатического рака может быть выполнена одновременно.
Показания к операции первичной гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с тромбозом воротной вены и/или тромбозом нижней полой вены
I. Общее состояние пациентов
Требования те же, что и при гепатэктомии.
Местные условия
1. Опухоль резектабельна в соответствии с критериями показаний к резекции печени при первичном раке печени.
2.Раковый эмбол заполняет главную ветвь или 8 и главный ствол воротной вены, и дальнейшее развитие вскоре будет угрожать жизни пациента.
3.Считается, что время образования ракового тромба относительно короткое и механизация еще не произошла. В таких случаях целесообразно одновременно выполнить рассечение ствола воротной вены для удаления ракового эмбола и паллиативную гепатэктомию.
4.Если раковый эмбол расположен в небольшой ветви воротной вены выше уровня сегмента печени, его можно удалить вместе с ветвью воротной вены одновременно с резекцией.
5.Если во время операции опухоль признана нерезектабельной, ее можно лечить с помощью интраоперационной селективной химиотерапии с эмболизацией канюли печеночной артерии или химиотерапии канюли воротной вены, криотерапии или радиочастотной терапии после рассечения ствола воротной вены для удаления эмбола.
6. При сочетании с раковой эмболией полой вены, полая вена может быть разрезана для удаления раковой эмболии в условиях блокады кровотока всей печени, и рак печени может быть удален.
Показания к хирургическому лечению первичного рака печени в сочетании с раковой эмболией желчных протоков
I. Общее состояние пациентов
Основные требования те же, что и при гепатэктомии. Следует отметить, что у таких пациентов имеется обструктивная желтуха, и классификация функции печени должна оцениваться с акцентом на общее состояние пациента, соотношение A/G, протромбиновое время и т.д.
II. Местные условия
1. Опухоль резектабельна в соответствии с критериями показаний к резекции печени при первичном раке печени.
2.Раковый тромб расположен в левом печеночном протоке или правом печеночном протоке, общем печеночном протоке и общем желчном протоке.
3.По оценкам, время образования ракового тромба относительно короткое, и механизация еще не произошла.
4.Раковый тромб не вторгся в ветви желчного протока выше 2 степени на здоровой стороне.
В вышеуказанных случаях целесообразно проведение холедохотомии для удаления ракового эмбола и паллиативной гепатэктомии в одно и то же время.
5.Если раковый эмбол расположен в небольшой ветви печеночного протока выше уровня сегмента печени, его можно резецировать вместе с ветвью печеночного протока одновременно, не удаляя эмбол через холедохотомию.
6.Если раковые очаги признаны нерезектабельными, после резекции общего желчного протока можно провести интраоперационную селективную химиотерапию с эмболизацией канюлированной печеночной артерии, замораживание или радиочастотное лечение для удаления ракового эмбола.
Выбор случаев применения радиочастотной, замораживающей и микроволновой методик лечения
I. Общее состояние пациентов
1. Общее состояние пациента хорошее, нет явных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов, хорошее функциональное состояние или только легкое повреждение.
2.Функция печени в норме или повреждена незначительно, в соответствии с классификацией функции печени — класс 1 или класс 2.
Местные условия
1.Одиночный раковый очаг или менее 5 раковых очагов; диаметр опухоли менее 5 см.
2.Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после гепатэктомии, которая не подходит или пациент не желает подвергаться повторной гепатэктомии.
Эти методы могут быть выполнены путем чрескожной пункции печени под ультразвуковым руководством или применены во время операции; использование этих методов для лечения травмы печени во время гепатэктомии может не только уничтожить остаточные раковые клетки в месте травмы, но и помочь остановить кровотечение в месте травмы, что повышает безопасность операции.
Выбор случая интратуморального введения безводного этанола (спирта) при раковых очагах
I. Общее состояние пациентов
1.Общее состояние пациента хорошее, без явных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие и почки; или органических поражений таких органов, как сердце, легкие и почки, с плохим функциональным состоянием.
2.Печеночная функция имеет очевидные повреждения, и гепатэктомия не подходит.
II. Местные условия
1.Одиночная опухоль или множественные узловые опухоли, но не более 5 раковых очагов.
2.Рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после гепатэктомии, которая не подходит или пациент не готов к повторной гепатэктомии.
Показания к операции первичного рака печени в сочетании с цирротической портальной гипертензией
I. Общее состояние пациента
1.Общее состояние пациента хорошее, нет явных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов.
2.Функция печени нормальная, или повреждена незначительно, и функция печени оценивается как I класс; или функция печени II класса, и после краткосрочного лечения печени происходит значительное улучшение, и функция печени восстанавливается до I класса.
3. Резервная функция печени (например, ICG, R15) находится в пределах нормы.
4.Нет внепеченочных метастатических очагов рака.
II. Местная ситуация
1. Резектабельная гепатоцеллюлярная карцинома.
(1) Тем, у кого очевидна спленомегалия и гиперспленизм (wbc менее 3×109/л, тромбоциты менее 50×109/л), одновременно может быть проведена спленэктомия.
(2) У пациентов с явными варикозными расширениями пищевода и поджелудочной железы, особенно у тех, кто пережил кровотечение из-за разрыва эзофагогастральных варикозных расширений, может быть рассмотрена возможность одновременного рассечения перипанкреатических сосудов; у пациентов с тяжелыми поражениями слизистой желудка, если позволяет интраоперационное состояние пациента, следует выполнить спленоренальный шунт или другие виды селективного портального шунта.
2. Интраоперационная гепатоцеллюлярная карцинома, признанная нерезектабельной.
(1) При явной спленомегалии и гиперспленизме (wbc менее 3×109/л, тромбоциты менее 50×109/л) без явных варикозных вен пищевода и поджелудочной железы следует провести спленэктомию с интраоперационной селективной канюляцией печеночной артерии, эмболизационной химиотерапией, криотерапией или радиочастотной терапией и т.д.
(2) При наличии явных варикозных вен пищевода и поджелудочной железы, особенно при кровотечении из варикозных вен пищевода и поджелудочной железы, и отсутствии серьезного поражения слизистой желудка, может быть выполнена спленэктомия или перевязка селезеночной артерии со сшиванием коронарной вены; вопрос о необходимости проведения диссекции решается в зависимости от интраоперационного обзора. Затем проводится интраоперационная радиочастотная или криотерапия; химиотерапия с эмболизацией канюлированной печеночной артерии не рекомендуется.
Рекомендации по выбору случая для проведения эмболизационной химиотерапии печеночной артерии (HACE) радиоинтервенционным методом
I. Общее состояние пациента
1, общее состояние пациента хорошее, нет явной органомегалии сердца, легких, почек и других важных органов, хорошее функциональное состояние.
2.Функция печени нормальная или повреждена незначительно, согласно классификации функции печени I или II степени.
Местное состояние
1.Опухоли множественные и рассеянные в левой и правой половинах печени.
2.Опухоль большая, но свободная от опухоли сторона печени не имеет компенсаторного увеличения, и ее объем составляет менее 50% от всей печени.
3.Опухоль небольшая, но имеется выраженный цирроз, и объем всей печени явно уменьшен.
4.Нет ракового тромба в воротной вене здоровой стороны печени, или есть раковый тромб, но кровоток через портальную ветвь сохраняется.
5.Нет ракового тромба во внутрипеченочном желчном протоке и внепеченочном желчном протоке.
6.Рецидив опухоли после гепатэктомии по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, которая не подходит или пациент не желает оперироваться повторно.
В принципе, резектабельная гепатоцеллюлярная карцинома не должна подвергаться радиологическому вмешательству до операции.
Предложения по выбору метода лечения с использованием технологии X-knife
I. Общее состояние пациентов
1.Пациенты с хорошим общим состоянием, без явных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов и хорошим функциональным состоянием; или с органическими поражениями сердца, легких, почек и других важных органов и плохим функциональным состоянием.
2.Печеночная функция имеет более очевидные повреждения, не подходит для гепатэктомии.
3.Нет явных клинических признаков спленомегалии и гиперспленизма (wbc менее 3×109/L, тромбоциты менее 50×109/L).
II. Местные условия
1.Одиночные очаги гепатоцеллюлярной карциномы диаметром <3 см. 2.Рецидивирующие мелкие очаги рака после гепатэктомии, которые не подходят или пациент не желает подвергаться повторной гепатэктомии.