Эзофагогастральный переход (ЭГП) — это очень короткий анатомический участок соединения между дистальным отделом пищевода и проксимальной кардией желудка. До сих пор между восточными и западными учеными существуют некоторые разногласия по поводу того, как определить этот регион. Японские ученые считают EGJ концом продольных фенестроподобных сосудов в нижней части пищевода, в то время как европейские и американские ученые считают его проксимальным краем слизистой складки желудка. Аденокарцинома эзофагогастрального перехода (АЭГ) относится к аденокарциноме, охватывающей ЭГЯ. В то время как заболеваемость раком желудка снизилась во всем мире за последние 30 лет, заболеваемость АЭГ растет. В США данные проекта Surveillance, Epidemiology and End Results, спонсируемого Национальным институтом рака, показали, что с 1974 по 1994 год заболеваемость аденокарциномой пищевода выросла на 240%, а заболеваемость аденокарциномой кардии выросла на 50% за 20-летний период у мужчин европеоидной расы. Последние статистические данные проекта показывают, что за последние 35 лет заболеваемость АЭГ увеличилась почти в 2,5 раза, при этом показатель заболеваемости остается стабильным и составляет около 2 на 100 000. В Восточной Азии, регионе с высокой заболеваемостью раком желудка, Японская группа по изучению наблюдения за раком показала, что доля АЭГ во всех аденокарциномах желудка увеличилась с 2,3% в начале 1960-х годов до 10% в 2000 году. Медицинский центр Асан в Сеуле, Корея, сообщил об отсутствии значительных изменений в доле АЭГ в опухолях верхних отделов желудочно-кишечного тракта в период с 1992 по 2006 год. В Китае статистические данные одного центра при Западно-Китайской больнице Сычуаньского университета показывают, что доля АЭГ во всех аденокарциномах желудка увеличилась с 22,3% в начале 1990-х годов до 35,7% в настоящее время. В связи с ростом заболеваемости все больше ученых уделяют внимание именно этому анатомическому участку злокачественной опухоли. В клинической практике существует два основных метода стадирования АЭГ: стадирование по Ниши и стадирование по Сиверту. Первый был предложен японским ученым Мицумаса Ниши в 1973 году и известен также как японское стадирование, которое основано на соотношении между центром опухоли и ЭГЯ. Диапазон ограничен 2 см выше и ниже ЭГЯ. Как следствие, он оказал меньшее влияние на международном уровне, за исключением его использования в Японии. Последняя же была предложена немецким ученым Joerg Ruediger Siewert в 1987 году и включает аденокарциному с опухолевым центром в пределах 5 см выше и ниже ЭГЯ, подразделяясь на три типа. В настоящее время эта типология широко используется на международном уровне и признана учеными. Поскольку частота встречаемости трех типов АЭГ в восточных и западных странах различна, различается и хирургическая бригада. На Западе, где частота встречаемости трех типов АЭГ практически одинакова, операцию часто проводят хирурги верхних отделов желудочно-кишечного тракта или торакальные хирурги, тогда как в Восточной Азии, где подавляющее большинство АЭГ приходится на типы II и III по Сиверту, операцию часто проводят абдоминальные или гастроинтестинальные хирурги. Современные противоречия в хирургическом лечении АЭГ касаются следующих моментов: объем иссечения лимфатических узлов и необходимость комбинированной спленэктомии; выбор хирургического подхода и модальности; объем резекции пищевода и желудка; использование минимально инвазивных методов. В данной статье обсуждаются современные противоречия в хирургическом лечении АЭГ в свете данных литературы. 1. Характеристика метастазов лимфатических узлов и объем диссекции лимфатических узлов Что касается объема диссекции лимфатических узлов в хирургии АЭГ, то большинство ученых сходятся во мнении, что диссекция регионарных лимфатических узлов должна выполняться в соответствии с характеристиками метастазов лимфатических узлов при различных стадиях АЭГ. Поэтому на Востоке и Западе было проведено большое количество ретроспективных исследований для анализа особенностей метастазирования в лимфатические узлы при АЭГ. Результаты показали, что: (1) частота метастазирования лимфатических узлов в брюшной полости соответствовала типу Сиверта III > типу Сиверта II > типу Сиверта I. Тип Сиверта III имел самую высокую частоту метастазирования внутрибрюшных лимфатических узлов, а тип Сиверта II метастазировал лимфатические узлы в брюшной полости в основном вокруг кардии, большой и малой кривизны желудка, левого желудочного сосуда в периабдоминальный ствол и вокруг селезеночной артерии. Недавняя систематическая оценка, включающая 17 ретроспективных исследований, также показала, что частота метастазирования лимфатических узлов № 1, 2 и 3 типа II AEG Siewert варьировала от 13,7% до 72,7%, а частота метастазирования лимфатических узлов № 7, 9 и 11 варьировала от 0 до 45,5%, что было значительно выше частоты метастазирования всех других внутрибрюшных лимфатических узлов, в то время как частота метастазирования лимфатических узлов типа I Siewert была в основном вокруг кардии, малой кривизны желудка и вокруг левой желудочной артерии. Siewert и др. сообщили, что частота метастазирования в средостенные лимфатические узлы в 1602 случаях АЭГ с типами I, II и III по Siewert составила 65%, 12% и 6% соответственно. Другой многоцентровый ретроспективный анализ из Италии также показал, что частота метастазирования в медиастинальные лимфатические узлы I, II и III типа по Siewert при прогрессирующем АЭГ (pT2-4) составила 46,2%, 29,5% и 9,3% соответственно. Kurokawa et al. проанализировали 315 случаев прогрессирующей АЭГ типа II по Siewert и обнаружили, что частота метастазирования лимфатических узлов в верхнем и среднем средостении была значительно выше, когда опухоль инвазировала >3 см пищевода, в то время как >2 см ассоциировалось с более высокой частотой метастазирования лимфатических узлов в нижнем средостении. (3) Частота метастазирования верхних, средних и нижних средостенных лимфатических узлов при различных типах АЭГ сильно варьировала в разных исследованиях, особенно при АЭГ типа Сиверта II, которая, как сообщалось, составляла всего 1%, но в некоторых исследованиях было установлено, что частота метастазирования средостенных лимфатических узлов при АЭГ типа Сиверта II составляла всего 1%. Частота метастазирования в верхние и средние средостенные лимфатические узлы при АЭГ типа Сиверта II может достигать 16,7% и 33,3% соответственно; (4) типы Сиверта II и III связаны с более высокой частотой метастазирования в парааортальные лимфатические узлы. Другое ретроспективное исследование из Японии также показало, что частота метастазирования в лимфатические узлы №16 по Сиверту II и III может достигать 12,2% и 20,7%. Исходя из вышеуказанных характеристик, иссечение лимфатических узлов при АЭГ должно следовать следующим принципам: (1) тип Siewert I должен следовать принципам иссечения лимфатических узлов при раке нижнего и среднего отдела пищевода, включая лимфатические узлы средостения и брюшной полости, а абдоминальное иссечение должно включать лимфатические узлы вокруг кардии, малой кривизны желудка и вокруг левой желудочной артерии; (2) типы Siewert II и III должны строго следовать принципам иссечения лимфатических узлов при радикальном раке желудка для выполнения абдоминального иссечения. В 4-м издании Японских рекомендаций по лечению рака желудка 2014 года приведены предварительные правила иссечения лимфатических узлов в пищеводно-желудочном переходе диаметром <4 см, в которых четко указано, что из-за сложности точной классификации лимфатических узлов №19 и №20 и лимфатических узлов №110 и №112 следует иссекать лимфатические узлы в среднем и нижнем средостении. (3) Хотя метастазы в лимфатические узлы, прилегающие к брюшной аорте, уже рассматриваются как отдаленные метастазы и не являются показанием к радикальной операции. Однако в последних японских рекомендациях по лечению рака желудка решение семи клинических вопросов предполагает, что несколько лимфатических узлов, ограниченных № 16a2 и № 16b1, увеличены без других некурабельных факторов, и что комбинированное лечение, включающее хирургическую расширенную дебулькацию, является целесообразным. Поэтому в соответствии с этими принципами можно также проводить комплексное лечение, включая хирургическое вмешательство, типов II и III по Сиверту. Goto et al. использовали тотальную гастрэктомию в сочетании со спленэктомией (иссечение лимфатических узлов D2) в 42 случаях АЭГ Siewert II и имели самую высокую частоту послеоперационных осложнений, связанных с поджелудочной железой, - 28,5%, а общая 5-летняя выживаемость составила 57,7%. Общая 5-летняя выживаемость составила 57,7%, в то время как частота метастазов в лимфатические узлы №10 и №11d составила всего 4,8%, а выживаемость была <5 лет. В большинстве других публикаций также сообщается, что частота метастазов в лимфатические узлы №10 при АЭГ составляет <10%. Западные ученые также считают, что иссечение лимфатических узлов селезеночного бугра не рекомендуется из-за высокого уровня послеоперационных осложнений и смертности, и что спленэктомия или комбинированная резекция хвоста поджелудочной железы должны рассматриваться только в случаях прямой инвазии опухоли. Основной целью японского клинического исследования JCOG0110 была оценка ценности тотальной резекции желудка в сочетании со спленэктомией при раке верхнего отдела желудка, и результаты этого исследования также предоставят новые научно обоснованные данные о значимости спленэктомии. Опыт автора показывает, что технически безопасно и выполнимо выполнить диссекцию лимфатических узлов №10 и №11d с сохранением селезенки, и что для завершения диссекции лимфатических узлов в этой области нет необходимости в спленэктомии. В настоящее время двумя основными подходами к АЭГ являются трансторакальный подход и трансабдоминальный подход, первый включает левый торакоабдоминальный, левый торакоабдоминальный, правый торакоабдоминальный и Ivor-Lewis. Первый включает в себя левый торакоабдоминальный, левый торакоабдоминальный, правый торакоабдоминальный (Ivor-Lewis) и левый торакоабдоминальный (Ivor-Lewis) разрезы, а второй в основном относится к трансабдоминальному трансхиатальному подходу. Задача всех хирургов - выбрать правильный подход для иссечения лимфатических узлов и обеспечения хирургической безопасности. Результаты двух клинических исследований III фазы из Нидерландов и Японии обеспечивают хорошую доказательную базу для выбора хирургического подхода. В голландском исследовании пациенты с АЭГ типа Siewert I и II были рандомизированы в группу пост-латеральной трансторакальной резекции и группу трансабдоминальной резекции пищеводной щели. В первой группе были очищены лимфатические узлы вокруг грудного протока, непарной вены, ипсилатеральной плевры и пищевода, а также лимфатические узлы вокруг кардии, малой кривизны, левой желудочной артерии, общей печеночной артерии, селезеночного ствола и селезеночной артерии, тогда как во второй группе были очищены медиастинальные лимфатические узлы ниже уровня нижней легочной вены и лимфатические узлы в брюшной полости, но не в обычном порядке вокруг селезеночного ствола. Было установлено, что в группе трансторакальной резекции значительно выше частота послеоперационных легочных осложнений и значительно больше продолжительность послеоперационной механической вентиляции, пребывания в отделении интенсивной терапии и общего пребывания в больнице, но не было разницы в частоте послеоперационной утечки анастомоза или госпитальной смертности между двумя группами. Результаты последующего наблюдения не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между двумя группами (34% против 36%, P=0,71), но анализ подгрупп показал, что 5-летняя выживаемость была выше в группе трансторакальной резекции, чем в группе трансабдоминальной резекции пищевода для пациентов с АЭГ типа I по Siewert (51% против 37%, P=0,33), и хотя разница не была статистически значимой, в исследовании все же отмечалось, что Трансторакальный подход рекомендуется для пациентов с АЭГ типа I по Siewert для достижения лучших показателей выживаемости. Японское клиническое исследование JCOG9502 рандомизировало АЭГ по методу Сиверта II и III на группу с комбинированным левосторонним торакоабдоминальным разрезом и группу с трансабдоминальной пищеводной трещиной и показало более длительное оперативное время, более высокую частоту переливания крови и более высокую частоту осложнений в группе с комбинированным левосторонним торакоабдоминальным разрезом (49% против 34%, P=0,06) и три внутрибольничные смерти, в то время как разница в 5- и 10-летней выживаемости между двумя группами не была выявлена. Разница в 5- и 10-летней выживаемости между двумя группами не была статистически значимой. Поэтому пациентам с АЭГ II и III по Сиверту рекомендуется трансабдоминальный подход через пищеводную щель. Мета-анализ, сравнивающий трансторакальные и нетрансторакальные подходы к АЭГ, включающий пять рандомизированных контролируемых исследований и семь нерандомизированных контролируемых исследований, не выявил различий в частоте хирургических осложнений, внутрибольничной смертности и 5-летней выживаемости, а также в продолжительности операции, переливании крови, вторичной операции и количестве удаленных лимфатических узлов, за исключением более длительного пребывания в больнице в группе трансторакального подхода. Хотя результаты этого мета-анализа не показали разницы между двумя хирургическими подходами, авторы считают, что окончательные выводы следует интерпретировать с осторожностью из-за качества включенных исследований. В настоящее время большинство авторов выступает за трансторакальный подход при АЭГ по Siewert I с иссечением лимфатических узлов средостения и брюшной полости, в то время как национальные авторы также предлагают подход Ivor-Lewis при выборе левого или правого трансторакального разреза, по-прежнему учитывая иссечение верхних средостенных лимфатических узлов и высокое отхождение пищевода для обеспечения отрицательного верхнего края. В случае Siewert II и III предпочтительной процедурой является трансабдоминальный подход через пищеводную щель, при этом внутрибрюшные лимфатические узлы являются центром хирургической очистки. Объем резекции пищевода и желудка при АЭГ менее противоречив для типов Сиверта I и III: субтотальная резекция пищевода плюс проксимальная гастрэктомия рекомендуется при АЭГ Сиверта I, а тотальная гастрэктомия - при АЭГ Сиверта III в соответствии с Японским руководством по раку желудка. Однако до сих пор существует неопределенность в отношении того, следует ли выполнять проксимальную или тотальную гастрэктомию и степень резекции пищевода при АЭГ типа II по Siwert. Первопричиной споров является частота метастазов лимфатических узлов в большую кривизну и супра- и инфериор пилоруса при АЭГ Siwert II, а также расстояние инвазии опухоли в пищевод и влияние обоих хирургических подходов на качество жизни после операции. Частота метастазирования лимфатических узлов в области большей кривизны и верхнего и нижнего пилорического отдела составляла <2,2% при дистальном расположении опухоли до зубчатой линии ≤30 мм, но достигала 20,0% при дистальном расположении опухоли до зубчатой линии >50 мм. Поэтому рекомендуется, чтобы объем резекции желудка определялся расстоянием от дистального конца опухоли до зубчатой линии, с проксимальной гастрэктомией при опухолях на расстоянии ≤30 мм от зубчатой линии и тотальной гастрэктомией при опухолях >50 мм. Ввиду метастатического характера АЭГ по подслизистой лимфатической сети для обеспечения безопасности анастомоза при наличии инфильтрации пищевода следует резецировать достаточное количество пищевода, а также регулярно проводить интраоперационную криопатологию. Недавно проведенное систематическое оценочное исследование включало 10 клинических исследований, сравнивающих эзофагэктомию и гастрэктомию, и показало, что ни один из хирургических подходов не был оценен онкологически как превосходящий, за исключением более высокого качества жизни пациентов после гастрэктомии. Что касается современных тенденций, то большинство ученых по-прежнему рекомендуют тотальную гастрэктомию при АЭГ типа II по Siewert. С ростом использования мультимодальной терапии (ММТ) при АЭГ Siewert II в последние годы, неоадъювантная радиотерапия имеет потенциал для изменения хирургической стратегии и подхода с точки зрения уменьшения объема опухоли и снижения стадии. Крупное ретроспективное исследование, проведенное в США в 2015 году, показало, что пациенты, подвергшиеся ММТ, значительно чаще получали ММТ, чем пациенты, подвергшиеся тотальной гастрэктомии (42,9% против 29,6%, p<0,001), в результате чего общая выживаемость у первых была выше, чем у вторых (26 месяцев против 21 месяца, p=0,025). 4. Использование малоинвазивных методов По мере распространения эндоскопического скрининга увеличилась и частота диагностики ранней АЭГ. В результате широко применяются минимально инвазивные методы, включая эндоскопию и люмпэктомию. Что касается эндоскопического лечения, мета-анализ показал, что при ранней АЭГ ЭСД выполняется с частотой резекции блока 98,6%, частотой полной резекции 87,0% и частотой послеоперационного стеноза 6,9%. Из 269 пациентов, перенесших операцию по удалению опухоли, ни у одного не было местного рецидива или отдаленных метастазов, в то время как из 90 пациентов, перенесших операцию без операции, у трех был местный рецидив, а у двух - отдаленные метастазы. Результаты показывают, что ESD является целесообразным методом лечения ранней АЭГ, с приемлемыми показателями полной резекции и интактной резекции. Однако до сих пор существуют две основные проблемы эндоскопического лечения: во-первых, должны ли критерии эндоскопического лечения и оценки лечебной резекции соответствовать критериям для рака пищевода или рака желудка; во-вторых, из-за специфики расположения ЭГЯ операция является сложной, и при выполнении в неопытных эндоскопических центрах могут возникнуть серьезные осложнения. Автор предлагает, что эндоскопическая резекция ранней стадии АЭГ все же должна выполняться при тщательной оценке патологического типа и глубины инфильтрации опухоли и метастазирования в окружающие лимфатические узлы, а также при строгом соблюдении показаний к эндоскопическому лечению. В случае лапароскопической хирургии АЭГ затрагивает как абдоминальную, так и торакальную зоны операции. Поэтому используются различные хирургические техники и подходы, включая только лапароскопическую или торакоскопическую хирургию, а также лапароскопическую в сочетании с торакоскопической. Ранняя систематическая оценка показала, что с 1997 по 2007 год было проведено 46 исследований, посвященных минимально инвазивной хирургии при гастрэктомии и эзофагэктомии, включая три рандомизированных контролируемых исследования, причем о лапароскопической хирургии, включающей эзофагэктомию, сообщалось преимущественно в западных исследованиях. Результаты показали, что минимально инвазивная хирургия дает преимущества в виде меньшего кровотечения, более быстрого восстановления послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта и меньшего количества дней в больнице, поэтому данная процедура считается целесообразной для резекции желудка и пищевода, однако в исследовании отсутствовали данные последующего наблюдения, а качество данных исследования не было оптимальным. В последние годы в западных странах был проведен ряд дополнительных рандомизированных контролируемых исследований по внедрению лапароскопической хирургии при АЭГ. Результаты одноцентрового проспективного исследования, проведенного в Великобритании, в котором сравнивались открытая правосторонняя торакоабдоминальная операция с двумя разрезами и тотальная лапароскопия в сочетании с торакоскопической операцией при раке среднего и дистального отделов пищевода и ЭГЯ, показали, что различия в частоте послеоперационной утечки анастомоза, частоте резекции R0 и количестве иссеченных лимфатических узлов между двумя хирургическими подходами не были статистически значимыми. Однако кровотечение было значительно меньше в группе с лапароскопической операцией (300 мл против 400 мл, P=0,021), и это исследование демонстрирует преимущества минимально инвазивной хирургии, достигаемые опытными хирургами, выполняющими лапароскопическую операцию, но исследование все же небольшое, одноцентровое и не может быть обобщено. Кроме того, в настоящее время проводится еще одно многоцентровое исследование III фазы, сравнивающее открытую и лапароскопически-ассистированную резекцию средней и дистальной части пищевода, в котором используется лапароскопически-ассистированная свободная резекция желудка и открытая резекция пищевода при раке средней и нижней 1/3 пищевода по сравнению с традиционным подходом Ivor-Lewis. частота осложнений, выживаемость без болезни и общая выживаемость. Ожидается, что результаты этого исследования обеспечат более высокий уровень доказательной медицинской базы для дальнейшего уточнения преимуществ и недостатков минимально инвазивной хирургии при АЭГ. 5. заключение В связи со специфической биологией АЭГ необходимо сочетание стандартизированного и индивидуализированного хирургического доступа, иссечения лимфатических узлов, резекции и реконструкции желудочно-кишечного тракта, что является направлением для проведения дополнительных клинических исследований в будущем. В то же время, минимально инвазивное лечение пациентов с ранней стадией АЭГ, а также сочетание традиционной хирургии, радиотерапии и химиотерапии для пациентов с прогрессирующей и развитой АЭГ, в будущем также станет общей проблемой для врачей в области желудочно-кишечной хирургии, торакальной хирургии, гастроэнтерологии, медицинской онкологии и радиотерапии. Будущее лечение АЭГ потребует мультидисциплинарного подхода.