В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения гиперпаратиреоза. По мнению автора, большинство клиницистов освоили технические моменты общей хирургии паращитовидных желез с точным предоперационным позиционированием, однако все еще остается «слепое пятно» в понимании и технике хирургического лечения для тех, кто испытывает трудности с поиском паращитовидных желез во время операции. Кроме того, существуют большие трудности в сохранении или удалении паращитовидных желез при рецидивирующих заболеваниях паращитовидной железы или повторных операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Поэтому с развитием медицинской техники и увеличением частоты выявления заболеваний паращитовидных желез, как врач, освоивший технические моменты сложных операций на паращитовидных железах, может избавить от боли большее число пациентов с заболеваниями паращитовидных желез. 1.1 Диагностика и локализация заболевания паращитовидных желез При заболевании паращитовидных желез по типичным клиническим проявлениям, симптомам, признакам и результатам вспомогательного обследования не должно быть трудно поставить четкий диагноз. Если сочетать УЗИ, КТ и другие исследования с предоперационной локализацией, то поражение будет обнаружено и резецировано во время операции более гладко. Когда паращитовидные железы не поражены, обнаружить их с помощью УЗИ или КТ очень сложно. Однако если паращитовидные железы поражены и аномально увеличены, чувствительность этих визуализационных тестов может достигать 72-85%. В последние годы признано, что ультразвуковое исследование является наиболее часто используемым методом определения местоположения паращитовидных желез перед операцией. Ультразвук высокого разрешения обладает высокой чувствительностью для предоперационной локализации паращитовидных желез у пациентов с гиперпаратиреозом. Чувствительность УЗИ составляет от 70% до 92,5% для желез, расположенных в ретроэзофагусе, средостении, каротидной оболочке или в других местах, но при этом трудно или невозможно обнаружить железы, которые лишь немного увеличены. При аденомах паращитовидных желез, которые не удается выявить с помощью УЗИ, в качестве дополнительного теста может быть использована визуализация с применением 99Tcm-метоксиизобутилизоцианида (MIBI). 99Tcm-MIBI может использоваться для окончательного определения местоположения аденом паращитовидных желез на основании разницы в скорости контурирования нуклидов из щитовидной железы и из аденом паращитовидных желез, и имеет наибольшую диагностическую ценность в случае эктопических аденом паращитовидных желез. Для выявления эктопических паращитовидных желез необходимо предоперационное ядерное сканирование шеи, грудной клетки и средостения.Rodgers et al. пришли к выводу, что четырехмерная компьютерная томография (4D-CT) предоставляет подробную анатомическую информацию о паращитовидных аденомах и позволяет более точно локализовать их с большей чувствительностью, чем предоперационная В-ультразвуковая локализация.Winters et al. пришли к выводу, что установка направляющей проволоки под контролем ультразвука для определения местоположения аденом паращитовидных желез может быть более эффективной. Уинтерс и др. пришли к выводу, что установка направляющей проволоки для определения местоположения пораженной паращитовидной железы повышает точность операции на паращитовидных железах. Этот метод позволяет относительно легко выполнять операции на паращитовидных железах, когда предоперационная или интраоперационная локализация затруднена. Mariette et al. предполагают, что для предоперационной локализации высокофункциональных аденом паращитовидных желез можно использовать сочетание таких методов визуализации, как MIBI-визуализация и УЗИ. Однако следует понимать, что существует вероятность ложноположительных результатов при использовании любого из этих методов. Несмотря на то что существует множество способов предоперационной локализации паращитовидных желез, иногда бывает трудно найти пораженные паращитовидные железы во время самой операции. Кроме того, некоторые больницы первичного звена не располагают такими технологиями и оборудованием, как 99Tcm-MIBI-визуализация и 4D-КТ, что также повышает сложность хирургического лечения заболеваний паращитовидных желез. 1.2, Исследование паращитовидных желез интраоперационно затруднено Для пациентов с точной предоперационной локализацией пораженных паращитовидных желез в зависимости от ситуации могут применяться различные хирургические методы. При поражениях, расположенных на шее, можно использовать поперечный шейно-воротниковый разрез для более гладкого удаления поражения; если поражение расположено в тимусе или переднем средостении, паращитовидные железы могут быть удалены открыто в грудной клетке. Резекция пораженных паращитовидных желез, которые до операции располагаются в шее, но трудно обнаруживаются и эктопируются во время операции, представляет собой актуальную трудность в паратиреоидной хирургии. Для эффективного и полноценного удаления пораженных участков и лечения заболеваний паращитовидных желез операционное поле должно быть исследовано упорядоченно, всесторонне и тщательно. Верхние паращитовидные железы часто фиксированы к заднему краю верхнего полюса щитовидной железы и легко обнаруживаются в пределах 1 см от места пересечения возвратного гортанного нерва и верхней щитовидной артерии. Верхние паращитовидные железы редко бывают эктопическими, поскольку в процессе эмбрионального развития они подвергаются очень ограниченному смещению. При эктопии они обычно обнаруживаются в трахеоэзофагеальной борозде, заднем средостении, ретрофаринксе или щитовидной железе. Как правило, 99% верхних паращитовидных желез расположены непосредственно рядом с щитовидной железой, 77% — у крикотироидного хряща, 22% — за верхним полюсом щитовидной железы и 1% — в ретрофаринксе или ретроэзофагусе. Welling et al. сообщили о случае первичного гиперпаратиреоза, при котором интраоперационное исследование шейки матки не выявило пораженных желез, однако 4D-КТ выявила гиперпластические паращитовидные железы билатерально в ретрофаринксе. . Нижние паращитовидные железы обычно располагаются вблизи нижнего полюса щитовидной железы, в «паратиреоидной горячей зоне» диаметром 2 см, расположенной на 1 см выше места пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии. Однако расположение нижних паращитовидных желез весьма вариабельно и требует тщательной идентификации. 20% пациентов имеют эктопические паращитовидные железы, причем наиболее часто эктопия располагается в оболочке тимуса (15%), реже — в щитовидной железе (1%-4%), переднем средостении, подчелюстной области, трахеопищеводной борозде, заднем отделе пищевода и оболочках сонных артерий. По другим данным, 44% паращитовидных желез располагаются в переднем отделе нижнего полюса щитовидной железы, 26% — в ткани тимуса под щитовидной железой, 17% — в подсифоидной жировой клетчатке, 6% — вблизи деления сонной артерии. Поэтому в тех случаях, когда диагноз поражения паращитовидных желез до операции ясен, а интраоперационно явного поражения не видно, следует обратить внимание на возможность эктопического поражения паращитовидных желез и исследовать возможные эктопические участки. У пациентов, у которых при предоперационном УЗИ было выявлено наличие пораженной паращитовидной железы и у которых тщательное исследование ретрофаринкса и трахеопищеводной борозды не выявило подозрения на поражение верхней части паращитовидной железы, следует провести исследование заднего отдела верхнего средостения. Если нижние паращитовидные железы интраоперационно не обнаружены, следует тщательно исследовать корень шейки матки, тимус и переднее верхнее средостение; если не найдены как верхние, так и нижние паращитовидные железы, следует выполнить разрез сонной оболочки для исследования; если поражение паращитовидных желез может находиться в ипсилатеральной щитовидной железе, для выявления поражения целесообразно выполнить лобэктомию щитовидной железы. По мнению автора, интраоперационное исследование паращитовидных желез должно сочетаться с реальной ситуацией у оператора и пациента, а порядок исследования должен быть гибко освоен. 1.2.1 Исследование области щитовидной железы Отделить щитовидную железу между истинной и ложной брюшиной щитовидной железы, максимально сохранив верхнюю и нижнюю щитовидные артерии, чтобы сохранить кровоснабжение щитовидной железы и избежать ее безобидного повреждения. Пересекают среднюю щитовидную вену и далее отделяют щитовидную брюшину по направлению к задней стенке щитовидной железы. После достаточного освобождения щитовидной железы ее отводят в медиальном направлении. Поскольку положение верхних паращитовидных желез относительно фиксировано, а положение нижних паращитовидных желез более изменчиво, сначала исследуют верхние паращитовидные железы, затем нижние, и если поражения не обнаружено, следует продолжить исследование верхних и нижних конечностей щитовидных желез в заднелатеральном и переднелатеральном направлении и даже внутрищитовидных желез. Возможность поражения паращитовидных желез следует рассматривать, если при пальпации обнаруживается образование такого размера, как описано в предоперационном обследовании. 1.2.2 Зондирование области вокруг сосудистой оболочки Перед зондированием этой области необходимо обнажить возвратный гортанный нерв на всем его протяжении, чтобы избежать его травмы. Прощупайте трахеопищеводную борозду на предмет наличия образования; при наличии образования необходимо выполнить свободное иссечение образования и интраоперационное быстрое исследование на замороженном срезе, чтобы подтвердить, не является ли оно больной паращитовидной железой. При отсутствии патологии освобождают трахеоэзофагеальную борозду и окружающие ткани оболочки сонной артерии для полного обнажения оболочки сонной артерии и обращают особое внимание на наличие образования внутри оболочки сонной артерии, которое может быть эктопически расположено внутри оболочки сонной артерии. Нижние паращитовидные железы происходят из третьего жаберного мешка, и многие эктопические третьи жаберные мешки возникают вследствие аномальной эмбриологической миграции. Именно это может привести к высокой частоте эктопических эктазий от нижней челюсти до нижней части щитовидной железы вокруг сосудистых оболочек, достигающей 2%. 1.2.3 Исследование области вне оболочки сонной артерии Область вне оболочки сонной артерии можно приравнять к расположению шейных лимфатических узлов в зонах II, III и IV. Частота эктопии паращитовидных желез в этой области относительно невелика, однако исследование этой области крайне необходимо при операциях, при которых интраоперационное обнаружение паращитовидных желез затруднено. 1.2.4 Зондирование задней и боковой поверхности пищевода Если после предыдущего зондирования поражение не обнаружено, но клиническая картина и лабораторные исследования позволяют предположить наличие определенного поражения, необходимо продолжить зондирование задней поверхности шеи, т.е. задней и боковой сторон пищевода. При обнаружении красновато-коричневой или желтовато-коричневой припухлости наличие поражения может быть подтверждено. Также сложно определить до операции наличие поражения, расположенного эктопически в задней стенке пищевода. По мнению автора, для предоперационной локализации, если предполагается более глубокое расположение поражения, можно рассмотреть возможность предоперационной бариевой томографии пищевода, и если поражение расположено эктопически в задней или боковой части пищевода, то можно получить изображение сужения пищевода или выпячивания его стенки вследствие компрессии, и операция станет относительно простой. Важным новшеством в хирургическом лечении гиперпаратиреоза (ГПТ) считается интраоперационное определение паратиреоидного гормона (ПТГ), которое способно определить, полностью ли резецированы все пораженные паращитовидные железы, с чувствительностью 100% и точностью 87,1%. Данный метод использовался для определения значений ПТГ в крови, взятой через 5 и 10 мин после удаления подозрительных образований до и во время операции соответственно. В целом, если интраоперационный уровень ПТГ снижался более чем на 50% по сравнению с предоперационным, это свидетельствовало об успешном удалении пораженной паращитовидной железы. Этот метод позволил увеличить частоту успешного выполнения первичной паратиреоидэктомии с 93 до 98%. Аналогичным образом, при паратиреоидэктомии, когда интраоперационная детекция затруднена, можно уточнить характер обнаруженного образования, что повышает успешность процедуры. Следует отметить, что при исследовании верхних паращитовидных желез необходимо максимально избегать верхнего гортанного нерва и возвратного гортанного нерва, чтобы избежать послеоперационной охриплости или захлебывания питьевой водой, что может причинить пациенту ненужную боль. При исследовании задней стенки пищевода или вокруг сонной артерии следует проводить осторожную операцию, избегая использования электроножа, и по возможности проводить тоническое разделение, чтобы избежать интраоперационного разрыва сонной артерии или возникновения послеоперационного пищеводного свища. Во избежание возникновения послеоперационной гипонатриемии следует обратить внимание на защиту кровоснабжения паращитовидных желез во время интраоперационного исследования и при необходимости выполнить аутотрансплантацию паращитовидных желез. 2.Технические моменты операции при рецидивирующем паратиреозе. Во время операции по поводу рецидива паратиреоидной болезни интраоперационная локализация или резекция паращитовидных желез также очень сложна, поскольку у пациентов, подвергающихся повторной операции, в операционном поле имеются очень сильные тканевые спайки, и найти нормальные анатомические щели нелегко, а эктопические паращитовидные железы из-за спаек и перетяжек приводят к хирургическим трудностям. Хирургическое лечение рецидивирующего паратиреоидного заболевания не распространено ни у нас, ни за рубежом. В целом у пациентов с аденомами паращитовидных желез удаление пораженных паращитовидных желез приводит к прекращению поражения ГПТ и снижению вероятности рецидива после операции. Рецидив ГПТ зависит в основном от патологических характеристик паращитовидной ткани, сохраненной при первичном хирургическом лечении. Пациенты с семейным анамнезом первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) или послеоперационного множественного заболевания эндокринных желез (МЗЭЖ) склонны к рецидивам. Tonlinaga et al. имеют опыт проведения более 1700 хирургических операций, при этом большинство пациентов подвергались тотальной паратиреоидэктомии + трансплантации паращитовидных желез на предплечье, частота рецидивов составляет около 21,4% через 10 лет после операции, причем рецидивы почти исключительно связаны с зарастанием трансплантатов, а 1,4% пациентов требуют повторной эксплантации на шею. 1% пациентов нуждаются в повторной операции на шее. У опытных хирургов успешность повторной операции по поводу рецидива заболевания паращитовидных желез достигает 95%. Частота послеоперационных рецидивов у пациентов, перенесших первичную операцию по поводу ПГПТ, оценивается в 5-10%. При повторном оперировании таких пациентов, прежде всего, необходимо уточнить диагноз до операции. Собрав анамнез и проведя тщательное предоперационное обследование, хирург должен выяснить, есть ли вероятность наличия МГД. Если в результате предоперационного обследования будет установлено, что речь идет об одиночном поражении железы, то железа может быть удалена напрямую. При большом подозрении или подтверждении МГП необходимо провести еще одну операцию для полного исследования железы. Интраоперационное тестирование на ПТГ позволяет исключить МГД. Во-вторых, необходима точная локализация поражения. Для определения локализации поражения необходимо использовать предоперационные и интраоперационные исследования.4D-КТ является точным и чувствительным методом предоперационной локализации рецидива паратиреоидной болезни. Предоперационная установка локализующего проводника под контролем В-ультразвука или КТ позволяет сократить время операции при рецидиве паращитовидной железы, облегчить боль пациента и повысить процент успеха операции. Особенно в тех случаях, когда при визуализации с помощью 99Tcm-MIBI паращитовидные железы не могут быть четко локализованы, их можно локализовать с помощью локализующей направляющей проволоки. Наконец, необходима тонкая интраоперационная хирургия. Частота необратимых повреждений возвратного гортанного нерва и гипопаратиреоза при операциях по поводу рецидивирующего паратиреоза составляет 10% и 20% соответственно. Сложность хирургического лечения заключается в спайке окружающих тканей при повторной операции, а еще сложнее поиск паращитовидных желез, которые и так нелегко найти. Поэтому оператору необходимо знать местную анатомию шеи, тщательно отделять слипшиеся ткани, обращать внимание на защиту возвратного гортанного нерва и четко резецировать поражение. В заключение следует отметить, что при выполнении сложной паратиреоидэктомии необходимо обратить внимание на следующие моменты: ① четкая предоперационная диагностика, что очень важно, только четко диагностировав наличие ГПТ, можно выполнять паратиреоидэктомию. ② интраоперационная точная идентификация поражения паращитовидной железы, если поражения не обнаружено, необходимо в определенном порядке провести исследование, чтобы не пропустить; исследование должно проводиться по принципу «четыре из трех осторожных», то есть «спереди назад, сверху вниз, снаружи внутрь, от легкого к трудному, тщательно идентифицировать, тщательно препарировать, тщательно удалить! «. Паращитовидные железы должны быть точно идентифицированы интраоперационно, чтобы определить необходимость дальнейшего исследования других желез. Поскольку паращитовидные железы окружены прилегающими жизненно важными кровеносными сосудами, нервами и органами, их необходимо аккуратно иссекать, чтобы избежать излишней травматизации. Это делает сложную операцию на паращитовидных железах относительно легкой.