1 История болезни Пациент, мужчина, 65 лет, поступил 7 октября 2008 года после того, как в течение 4 лет у него было обнаружено образование в правой части шеи, а голос был хриплым в течение 3 недель. При поступлении у него были трудности при глотании, ощущение инородного тела, удушье и кашель с водой, болевого дискомфорта не было, таких симптомов, как одышка, повышенная потливость, раздражительность, вялость и слабость, мочекаменная болезнь, боль в костях и другие симптомы отсутствовали. При поступлении в клинику в правой передней части шеи прощупывалась твердая масса размером примерно 6 см х 5 см х 4 см, гладкая, с четкими границами, могла перемещаться вверх и вниз при глотании. Т3, Т4 и Тш в крови были в норме, кальций и фосфор в крови были в норме. УЗИ показало жидкую темную область размером 6 см х 5 см х 4 см в нижнем полюсе правой доли щитовидной железы с неповрежденной оболочкой и четкими границами, а также небольшие участки нормальной эхогенности щитовидной железы в верхнем полюсе. КТ (рис. 1) позволяет предположить кисту щитовидной железы. Клинический диагноз: киста щитовидной железы. Интраоперационные результаты: щитовидная железа билатерально была нормальной. За нижним полюсом правой щитовидной железы было обнаружено кистозное образование размером примерно 6 см × 5 см × 4 см с гладкой, тонкой, полупрозрачной стенкой, содержащей водянистую кистозную жидкость, прозрачную и чистую. Интраоперационный диагноз: гидатидная киста лимфатических сосудов. Послеоперационное обследование: стенка кисты из волокнистой соединительной ткани выстлана одним слоем кубовидного эпителия, наружный слой стенки кисты был сосудистым и застойным, в некоторых участках стенки кисты была видна паратиреоидная ткань. Киста была расценена как паратиреоидная киста. Пациент хорошо восстановился после послеоперационного лечения внутривенными антибиотиками, и охриплость прошла. Паратиреоидные кисты встречаются редко, составляя 0,6% всех заболеваний щитовидной и паращитовидных желез. Впервые они были выявлены при вскрытии Ивором Сандстромом в 1880 году, а о первом клиническом случае сообщил Горис в 1905 году и провел хирургическое лечение. Заболевание чаще встречается у женщин, соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 1:2,5.[2] Существуют две теории относительно причины возникновения паратиреоидных кист: одна предполагает, что несколько микроскопических кист сливаются друг с другом, а другая — что остатки III глоточной бурсы (проток Курштейнера) возникают как накопительная киста у эмбриона. Они встречаются двусторонне в задней и нижней части щитовидной железы, чаще с левой стороны, и иногда в средостении. Паратиреоидные кисты классифицируются как функциональные или нефункциональные в зависимости от того, связаны ли они с гиперкальциемией. Нефункциональные кисты составляют большинство случаев и часто не имеют явных клинических симптомов, поскольку они часто обнаруживаются непреднамеренно в шее без каких-либо осознанных симптомов или только с местным дискомфортом. При физикальном обследовании можно обнаружить кистозное образование вблизи нижнего полюса щитовидной железы. В зависимости от размера и расположения образования иногда могут возникать симптомы давления на него, такие как дисфагия, одышка и хрипота. Пациенты с функциональными паратиреоидными кистами часто имеют симптомы гиперпаратиреоза в скелетной, мочевыделительной и пищеварительной системах. Паратиреоидные кисты очень часто неправильно диагностируются до операции, и их часто трудно отличить от опухолей щитовидной железы при физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании, ядерной или компьютерной томографии и серологии из-за тесной анатомической связи между щитовидной и паращитовидными железами. Дооперационная ошибочная диагностика этого заболевания составляет почти 100%. Тонкоигольная аспирация является диагностическим и лечебным методом и может служить основанием для постановки диагноза, если получена бесцветная или прозрачная желтая водянистая жидкость, при цитологическом исследовании пункционной жидкости обнаружены паратиреоидные клетки или уровень паратиреоидного гормона в пункционной жидкости выше, чем в плазме [3]. Патологическое исследование является подтверждающим: паратиреоидные кисты имеют бумажно-тонкие стенки, выстланные одним слоем кубовидного эпителия, и вложенные между стенками кисты основные клетки паращитовидной железы. Если диагностирована паратиреоидная киста, предпочтительным методом лечения является хирургическое иссечение. Паратиреоидные кисты имеют неповрежденную оболочку, которая легко отделяется и удаляется. Большинство паратиреоидных кист располагаются сзади и снизу от щитовидной железы, вблизи пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии, и их следует удалять во избежание случайного повреждения возвратного гортанного нерва[4]. Нет сообщений о злокачественном перерождении паратиреоидных кист. Предполагается, что тонкоигольная аспирация или инъекции склеротерапии, например, тетрациклина, могут вылечить большинство нефункциональных паратиреоидных кист. Однако в случаях рецидива после нескольких пункций или при наличии давления необходимо хирургическое удаление. Важно также отметить, что склерозирующие препараты, введенные за пределы кисты, могут вызвать фиброзную дегенерацию, вовлекая возвратный гортанный нерв и создавая риск паралича голосовых связок. При функциональных паращитовидных кистах пункционная аспирация не рекомендуется. Имеются сообщения о гиперпаратиреоидном кризе после пункционной аспирации, вызванном внезапным и прямым попаданием PYH, выделяемого паращитовидными клетками в стенке кисты, в кровоток через многочисленные окружающие капилляры, а также реабсорбцией PTH из кистозной полости в кровоток. Поэтому хирургическое иссечение является единственным эффективным методом лечения функциональных паращитовидных кист [5].