Под кровью при кашле понимается кровотечение из гортани и дыхательных путей, расположенных ниже тканей гортани и легких, которая выделяется сразу при кашле или через рот, и находится в легких. Кашель с кровью является распространенным симптомом рака легких, примерно у 50%-70% больных раком легких наблюдается симптом кашля с кровью, и около 40% больных раком легких приходят в клинику с кашлем с кровью в качестве первого симптома.
I. Клинические проявления
Клинически она характеризуется кашлем с кровью, ярко-красной чистой кровью или кашлем с мокротой и кровью вместе, перемежающимся с пеной, быстрым началом, повторяющимися приступами, а в тяжелых случаях — большим количеством кашля с кровью или даже выделением ее изо рта. В тяжелых случаях может возникнуть геморрагический шок, о чем свидетельствует белое лицо, капающий пот, холодные обморочные конечности и бледный язык со слабым пульсом. Если кровоточащие сгустки перекрывают дыхательные пути и вызывают асфиксию, пациент может умереть.
Пациенты с раком легких, кашляющие кровью, имеют следующие характеристики.
1. чаще всего встречается у мужчин старше 40 лет с большим стажем курения.
2. На ранней стадии кашель в основном раздражающий.
3. постоянное или периодически повторяющееся появление крови в мокроте, ярко-красного цвета, редко — обильный кашель с кровью.
4. На рентгенограммах обнаруживается масса или тень круглой формы рядом с легким или в легочном поле, в основном дольчатой или бурсовидной формы, иногда с обструктивным ателектазом или обструктивной пневмонией. Бронхиальная томография может показать сдавливание бронхов.
II. Диагностика
Количество крови при кашле можно разделить на кровь в мокроте, легкую, умеренную и тяжелую кровь при кашле, при этом небольшое и умеренное количество крови при кашле встречается чаще, а большое количество крови при кашле часто представляет угрозу для жизни.
Легкая: небольшое количество крови, менее 100 мл в день или менее 50 мл за один кашель.
Умеренная: Умеренное откашливание крови, с выделением 100-500 мл крови в день, или 50-100 мл крови за один кашель.
Тяжелая: массивный кашель с кровью, кровотечение более 500 мл в день или один кашель более 100 мл, пульс около 100 уд/мин или увеличение на 10-20 уд/мин по сравнению с предыдущим кашлем с кровью, гемоглобин менее 100 г/л или снижение более чем на 2% по сравнению с предыдущим кашлем с кровью, снижение артериального давления, одышка и цианоз, вызванные кашлем с кровью.
III. Дифференциальный диагноз
(a) Прежде всего, кашель с кровью следует отличать от кровотечения из полости рта, носа и глотки или рвоты кровью, вызванной кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
1. носовое кровотечение в основном идет из передних ноздрей, очаги кровотечения можно обнаружить под передней носовой перегородкой, что нетрудно диагностировать. При заднем носовом кровотечении можно увидеть кровь, стекающую из задней ноздри по стенке глотки, и пациент чувствует ощущение инородного тела в глотке, диагноз можно подтвердить с помощью назофарингоскопии.
2, рвота кровью сопровождается эпигастральным дискомфортом, тошнотой, рвотой и другими симптомами, кровь в основном кислая, цвет в основном темно-красный, похожий на остатки кофе, смешанный с остатками пищи и желудочным соком, легко сворачивается в комок, рвота кровью в течение нескольких дней часто выдает дегтеобразный черный стул, пациенты часто имеют язвенную болезнь или цирроз, острый эрозивный геморрагический гастрит и другие истории болезни.
3. кашель с кровью: кровь откашливается, при этом возникает зуд в горле, стеснение в груди, кашель и т.д. Кровь часто слабощелочная, ярко-красная, часто смешанная с пеной и мокротой, кровавая мокрота все еще откашливается в течение нескольких дней после кровотечения, обычно без черного стула, пациенты часто имеют в анамнезе заболевания легких или сердца.
(2) Кашель с кровью при раке легких следует отличать от кашля с кровью, вызванного следующими заболеваниями
1. Пневмония: Около 1/4 случаев рака легких на ранней стадии проявляется в виде пневмонии, которую следует отличать от общей пневмонии. Раковая пневмония имеет медленное начало, отсутствие токсических симптомов, медленное рассасывание воспаления при лечении антибиотиками, или рецидивирующая пневмония в той же области, особенно сегментарная или лобарная пневмония, которая часто имеет веерообразную форму в соответствии с ветвями бронхов и сопровождается уменьшением объема, должна насторожить обструктивная пневмония, вызванная раком легких. Нераковая пневмония обычно имеет быстрое начало, с ознобом, высокой температурой и другими токсемическими симптомами, за которыми следуют кашель, мокрота и другие респираторные симптомы, и эффективная антибиотикотерапия, а поражения часто быстро и безопасно рассасываются.
2. Воспалительная псевдотумора: Хроническое воспаление легкого может образовывать массу или овальную воспалительную псевдотумору, которую легко спутать с периферическим раком легкого. На рентгенограмме воспалительная псевдотумора располагается преимущественно в правом легком, круглой или овальной формы, иногда неправильной формы, но с ровными краями, без долей или заусенцев, без увеличения илеарных или медиастинальных лимфатических узлов, изредка встречаются кальцифицированные очаги и полупрозрачные участки, преимущественно в легком. Периферия находится вблизи косых или поперечных трещин и часто ассоциируется с плевральным утолщением из-за частого вовлечения плевры, и поражение со временем становится доброкачественным. 67 Галлиевое сканирование. Полезно для идентификации. Иногда для подтверждения диагноза требуется исследование открытой грудной клетки.
3. хронический бронхит: хронический бронхит с продолжительным кашлем и периодическим появлением крови в мокроте следует дифференцировать от рака легких. рентгенологическое исследование в основном показывает утолщенную текстуру в обоих легких, обычно без массовых теней или узловатых теней. Острые приступы могут быть сняты лечением антибиотиками. Однако тем, у кого хронический кашель меняется по характеру, следует быть начеку в связи с возможностью развития рака легких. Эксфолиативная цитология мокроты и трансфиброзная биопсия обычно позволяют установить окончательный диагноз.
4. абсцесс легкого: раковую полость, вторичную по отношению к инфекции, следует дифференцировать от первичного абсцесса легкого. У первого сначала появились симптомы рака легких, такие как хронический кашель и рецидивирующая кровавая мокрота, а затем лихорадка, кашель и другие симптомы вторичной инфекции. Рентген показывает, что раковая масса в основном представляет собой эксцентрическую полость с толстыми стенками и неровными внутренними стенками, в основном без жидкостных плоскостей. Если образование возникает на краю доли легкого, оно часто ограничено долевым пространством и не пересекает долю, а также имеется межлобулярное утолщение. Первичные абсцессы легких имеют быстрое начало с тяжелыми токсическими симптомами, часто с ознобом, высокой температурой, кашлем и откашливанием большого количества гнойной мокроты. Рентгеновские снимки показывают большие равномерные воспалительные тени с тонкостенными полостями и уровнем жидкости и гладкой внутренней поверхностью. Хронические абсцессы легких сокращаются за счет фиброза и образования рубцов, с натяжением межлобулярных щелей, и вокруг абсцесса легкого наблюдаются более фиброзные полосчатые изменения, часто неравномерные извилистые тонкие полосчатые тени в прилегающей легочной ткани, или спайки с утолщением плевры. Лейкоциты и нейтрофилы увеличиваются в острой фазе.
5. аспергиллез легких: В большинстве случаев аспергиллез легких является вторичным по отношению к туберкулезной кавитации, бронхоэктазам, абсцессу легкого или кисте легкого. Он характеризуется: (1) повторяющимися клиническими признаками наличия крови в мокроте или кашля с кровью, в то время как другие признаки выражены слабо. (2) На рентгенограмме варикоцеле обнаруживается в верхних долях и редко в нижних. Между бациллами и стенкой полости видна полулунная полупрозрачная полоса, которая может перемещаться в зависимости от положения пациента. (3) Микроскопия мокроты со спорами Aspergillus и множественные культуры патогенного Aspergillus. Патологическая биопсия помогает в постановке диагноза.
6. пневмоцистис: в основном распространен в животноводческих районах, часто встречается у фермеров и пастухов молодого и среднего возраста, с кровью в мокроте или кашлем с кровью, разрывом кист и кашлем с большим количеством крови и розовых кожных телец, с признаками кист в печени или других частях тела.
7. туберкулез легких
(1) Туберкулезные глобулы: следует дифференцировать от периферического рака легкого. Туберкулезные глобулины чаще всего встречаются у молодых пациентов и обычно протекают бессимптомно. Поражения чаще всего располагаются в местах наибольшего распространения туберкулеза, то есть в средней части верхней доли и передней части верхней и нижней долей легкого. Очаги поражения имеют фиброзную оболочку и поэтому хорошо очерчены, с плотной эндоплазмой, часто с пятнами, которые могут быть концентрическими кольцами, круглыми или дугообразными кальцификатами под оболочкой и мелкими узловатыми кальцификатами в пятнах, окруженными фиброзно-узловатыми или инфильтративными сателлитными поражениями, которые часто остаются неизмененными в течение многих лет. Если полости присутствуют, они в основном центральные, с ровными стенками, тонкие и редко превышают 3 см в диаметре, и могут быть положительными при туберкулиновой кожной пробе.
(2) Корнулярный туберкулез: его следует дифференцировать от диффузной бронхиолоальвеолярной карциномы, при которой пациент моложе, у него есть лихорадка и другие симптомы системной токсичности, но респираторные симптомы не очевидны. Узелковые диссеминированные поражения различной величины, с четкими границами и более глубокой плотностью, наблюдаются в средних и нижних легочных полях, прогрессивно развиваются и расширяются, иногда с массовидным очагом на одной стороне, которые распределены неравномерно, плотные в одних областях и редкие в других. Системные симптомы не очевидны, но может присутствовать прогрессирующая одышка. Отшелушенные клетки мокроты при фибриноскопической биопсии легких могут привести к окончательному диагнозу.
(3) Другие туберкулезные поражения: инфильтративные поражения туберкулеза и лобарные помутнения дифференцируются от обструктивных помутнений при раке легкого. Инфильтративные поражения при туберкулезе легких чаще всего наблюдаются выше и ниже ключицы, часто располагаются в заднем сегменте верхушек верхних долей и обычно развиваются в течение 6-12 месяцев, без образования в корне соответствующей доли, без обструкции просвета и часто с более обширным плевральным утолщением и спайками вокруг поражения, в то время как карциноматозное помутнение легких прогрессирует быстро, с образованием помутнения в течение 2-3 месяцев, и просвет часто полностью обтурирован, с образованием, часто видимым в корне соответствующей доли, и несколькими плевральными спайками. Бронхоскопия и цитология мокроты полезны для диагностики.
(4) Туберкулез легочных хиларных лимфатических узлов легко спутать с центральным раком легкого. Туберкулез легочных хиларных лимфатических узлов чаще всего встречается у детей и молодых взрослых, сопровождается лихорадкой, ночной потливостью и другими токсическими симптомами. Рак легких, с другой стороны, часто встречается у взрослых среднего возраста и старше, с быстрым развитием и более выраженными респираторными симптомами. Исследование эксфолиативных клеток мокроты и фибриноскопия могут помочь в диагностике.
8. Мальформационная опухоль: Мальформационная опухоль легкого — это смешанная доброкачественная опухоль, основной структурой которой является хрящ, а также соединительная ткань, жир, железы, кость и лимфатическая ткань. Эта опухоль может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно встречается у людей молодого и среднего возраста. Обычно она протекает бессимптомно, но у некоторых пациентов могут быть боли в груди, кашель, кровь в мокроте и т.д. Рентгенографически поражение находится субплеврально на периферии легкого, с четкой и ровной границей и однородной массой, иногда с кальцифицированными пятнами. В некоторых случаях, когда опухоль состоит из жировой ткани, внутри образования видны гиподенсивные участки, некоторые образования дольчатые, с множеством мелких узелков, видимых по краям, иногда с чешуйчатыми кальцификатами, обычно в форме «попкорна», при затрудненной идентификации следует провести хирургическое исследование.