I. Диагностика дискогенной боли в нижней части спины
Дискогенная боль в пояснице — чрезвычайно распространенное клиническое состояние, которое представляет собой хроническую боль в пояснице, вызванную внутридисковыми нарушениями (ВДН), такими как дегенерация, внутрифиброзное нарушение и дисцит, которые стимулируют болевые рецепторы внутри диска, без корешковых симптомов, без рентгенологических признаков компрессии нервных корешков или чрезмерного смещения позвоночных сегментов, и может быть описана как химически опосредованная дискогенная боль.
(i) Клинические особенности
Наиболее значимым клиническим признаком дискогенной боли в нижней части спины является снижение толерантности к сидению, при этом боль часто усиливается в положении сидя, и пациент обычно может просидеть только около 20 минут. Боль в основном локализуется в нижней части спины, но иногда может распространяться на нижние конечности. 65% случаев связаны с болью ниже колена в нижних конечностях, но специфических признаков для диагностики нет.
(ii) Особенности визуализации
1. МРТ: Т2-взвешенные изображения показывают изменения низкого сигнала (потемнение диска) в пораженном межпозвонковом диске, а наличие области высокого сигнала за фиброзным кольцом является чувствительным проявлением IDD, но не может быть использовано в качестве золотого стандарта для специфической диагностики. Это связано с тем, что МРТ может быть нормальной у 10%-20% пациентов с разрывами дисков.
2. дискография: дискография в настоящее время является наиболее надежным методом диагностики дискогенной боли. Дискограмма считается положительной только в том случае, если она вызывает и воспроизводит боль во время дискографии и если на дискограмме виден разрыв фиброзного кольца. Если имеется только разрыв фиброзного кольца или утечка контраста, а у пациента нет индуцированной, воспроизводящейся боли, диск, вероятно, не имеет отношения к боли пациента.
Основные показатели и определения следующие.
(1) Индуцированная боль: повторите основные симптомы, такие как характер боли, место и степень вовлечения.
(2) Увеличение объема пульпозного ядра (содержащего объем контрастного вещества), при этом вводится более 2 мл контрастного вещества.
(3) Морфология контрастного вещества: пульпозное ядро (контрастное вещество) имеет неправильную форму, неравномерную плотность и волосатые края, занимая все или большую часть межпозвоночного пространства. Распространенные формы разрывов диска включают радиальные, концентрические и поперечные.
(iii) Диагностические критерии
Не существует золотого стандарта для диагностики дискогенной боли в нижней части спины, но общепринято, что должны быть соблюдены следующие условия.
1. наличие или отсутствие травмы в анамнезе, рецидивирующие симптомы продолжительностью >6 месяцев;
2. типичная клиническая картина, как описано выше;
3. положительная дискография или МР-проявление типичного поражения с низким сигналом в межпозвонковом диске и зоной высокого сигнала в задней части фиброзного кольца.
Диагностика дискогенной боли в шее
В широком смысле к дискогенной боли в шее можно отнести все боли в шее, плече и руке, вызванные патологией диска, но многие из возникающих болей имеют соответствующие названия, такие как грыжа шейного диска, стеноз дегенерация шейного диска и шейный спондилез. В последние годы шейная дискогенная боль была описана как боль, которая ограничивается внутренним нарушением диска, без иррадиирующей боли или сегментарного неврологического дефицита, и не вовлекает прилегающий спинной мозг, нервные корешки или мелкие суставы. Дискогенная боль в шее является распространенной причиной хронической, периодически возникающей боли в шее и плече.
1. Клинические проявления
(1) Клинические признаки: периодическая боль в лопаточной области с отдачей в голову, шею, плечи и верхние части рук, часто сопровождающаяся онемением, но без корешковой боли и дисфункции двигательных и чувствительных нервов, распределенных по дерматомам.
(2) Исключение распространенных заболеваний, вызывающих боль в шее: существует множество причин боли в шее, плечах и руках, а дискогенная боль в шее не имеет специфических признаков и симптомов. Важно собрать четкий анамнез и провести тщательное физикальное обследование при посещении консультации, чтобы исключить постоянные боли в шее и плече, вызванные серьезными заболеваниями, такими как туберкулез и опухоли, корешковые боли, вызванные обычной грыжей шейного диска, утреннюю скованность и тупую боль, вызванные анкилозирующим спондилитом и остеоартрозом, и тщательно дифференцировать такие повреждения, как постуральные вывихи.
2. Особенности визуализации Клинические особенности визуализации полезны для выявления распространенных поражений позвоночника и остеоартроза.
(1) Обычные рентгеновские снимки и КТ шейного отдела позвоночника: можно определить патологические или физиологические изменения в костях и суставах, такие как травма, воспаление, дегенерация и опухоль. КТ может предположить диагноз грыжи диска и спинального стеноза, но при выпячивании диска без сдавления нервных корешков и спинного мозга, может ли она КТ позволяет предположить диагноз грыжи диска и спинального стеноза.
(На Т2-взвешенном изображении МРТ виден низкий сигнал в больном диске и нормальный сигнал в соседнем нормальном диске. Однако низкий сигнал является признаком дегенерации, и трудно определить, какой диск является «ответственным диском» за боль в шее. Сообщалось, что наличие зоны высокого сигнала в заднем фиброзном кольце диска является диагностическим признаком.
Принято считать, что если на Т2-взвешенном изображении при МРТ отмечается низкий сигнал в больном диске (признак черного диска) и область высокого сигнала в заднем фиброзном кольце диска, то в большинстве случаев можно поставить диагноз патологического диска, и дальнейшая визуализация не требуется.
(3) Межпозвонковая дискография: переднебоковой шейный подход, обычные фронтальные и боковые рентгеновские снимки для определения положения иглы, в среднем 0,5 мл (0,15-1 мл) контрастного вещества вводится в диск, положительный результат при вызванной боли и/или боли при репликации.
Существует два основных типа постконтрастных изображений КТ.
(i) изображение белой массы, похожей на белую массу, или рентгеноконтрастное изображение разрыва контрастного вещества в пульпозном ядре;
Haranta и др. обнаружили, что КТ дискография была диагностирована в 80% случаев с дегенеративным заболеванием диска без грыжи и иррадиирующей боли.
3. Критерии диагностики
Североамериканское общество позвоночника считает, что диагноз дискогенной боли в пояснице может быть установлен только при проведении дискографии, основываясь на диагностических критериях, разработанных Международным обществом по изучению боли. Для постановки диагноза дискогенной боли в шее должны присутствовать следующие условия.
(i) При проведении контрастно-индуцированной пробы больного диска у пациента возникает вызванная и/или воспроизведенная боль;
(ii) соседний диск не вызывает такой боли при вызванном тесте;
(iii) шейный отдел позвоночника имеет аномальные МРТ Т2-взвешенные изображения, как описано выше, что в сочетании с клинической картиной является диагностическим.