Китай является крупной страной с раком печени, на которую приходится более 55% новых первичных больных раком печени во всем мире каждый год. Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) является основным видом первичного рака печени в Китае (около 95%), и из-за его коварного начала и нетипичных ранних симптомов большинство пациентов уже находятся на средних и поздних стадиях, когда им ставят диагноз, и теряют возможность пройти радикальное лечение, поэтому их прогноз крайне неблагоприятен. Несмотря на появление в последние годы новых концепций, новых методов лечения и новых препаратов, эффективность лечения гепатоцеллюлярной карциномы на поздних стадиях все еще не внушает оптимизма, а медиана выживаемости без какого-либо лечения составляет всего 3-6 месяцев. Стоит изучить, как разумно использовать существующие методы лечения, чтобы обеспечить комплексное, последовательное и индивидуализированное лечение пациентов с распространенным раком печени, чтобы продлить период выживания и улучшить качество выживания. 1. Понятие и значение индивидуализированного комплексного лечения Под индивидуализированным комплексным лечением понимается индивидуальный комплексный план лечения, основанный на конкретных условиях пациента на разных стадиях развития заболевания, разных стадиях и условиях, в сочетании с доказательной медицинской базой, с одним методом лечения в качестве основного и другими методами лечения в качестве дополнительных методов, для достижения цели максимального повышения качества выживания пациента и продления периода выживания. Общая концепция прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы заключается в том, что пациент потерял шанс на радикальное лечение или отдаленное метастазирование в состоянии развития опухоли, и течение болезни достигло конца, а период выживания обычно не превышает шести месяцев. Хотя клиническое применение сорафениба принесло надежду этой группе пациентов, общая эффективность лечения прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы все еще неудовлетворительна, и трудно достичь желаемой эффективности только одним лечением, и не хватает соответствующих доказательств справочной медицины. Между тем, для первичной гепатоцеллюлярной карциномы характерна явная неоднородность, обусловленная различиями в сочетанных фоновых заболеваниях печени, наличием или отсутствием цирроза и его степенью, размером опухоли и ее расположением, наличием или отсутствием сосудистой инвазии, активной степенью вирусной репликации, общим состоянием пациентов, их полом и даже экономическим статусом. Даже опухоли одинакового размера могут иметь совершенно разные клинические проявления, и их реакция на лечение также сильно отличается, что требует от нас анализа индивидуальных особенностей каждого пациента с раком печени и принятия индивидуальных и комплексных планов лечения в сочетании с различными существующими методами лечения, чтобы максимально продлить время выживания и улучшить качество жизни. Продлить время выживания пациентов и максимально улучшить качество жизни. Роль и значение различных методов лечения пациентов с распространенным раком печени Методы лечения первичного рака печени в основном включают частичную гепатэктомию, трансплантацию печени, локальную абляционную терапию, химиоэмболизацию транспеченочных артерий (TACE), лучевую терапию, таргетную терапию, иммунотерапию, традиционную китайскую медицину и так далее. Индивидуализированное лечение не является произвольным выбором этих методов лечения. Согласно современной парадигме лечения, стандартизированное лечение должно отвечать требованиям доказательной медицины, поэтому клинические рекомендации, основанные на лучших доказательствах, являются для нас основой для определения индивидуальных планов лечения. К общепринятым руководствам по лечению рака печени относятся руководства NCCN, BCLC, AASLD и т.д., а наши ученые также сформулировали консенсус экспертов по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени в соответствии с реальной ситуацией в Китае. (1) Резекция печени: частичная гепатэктомия по-прежнему является лучшим средством лечения рака печени на ранней стадии, но радикальная резекция уже недоступна для пациентов с распространенным раком печени. Резекция печени играет лишь вспомогательную роль в лечении распространенного рака печени, а основная цель — справиться с осложнениями, вызванными раком печени, облегчить симптомы и уменьшить опухолевую нагрузку. Например, если опухоль огромна и сдавливает окружающие органы, хирургическое уменьшение опухоли может облегчить симптомы сдавливания; если условия позволяют, может быть проведена паллиативная операция, чтобы срочно остановить кровотечение и спасти жизнь пациента; если рак печени сочетается с тромбозом воротной вены, гепатэктомия + тромбоз воротной вены может предотвратить вторжение ракового тромбоза в воротную вену, уменьшить давление в воротной вене, снизить частоту стойкого асцита и разрыва варикозного расширения вен пищевода и кровотечения. В случае гепатоцеллюлярной карциномы с множественными внутрипеченочными метастазами резекция основной опухоли может уменьшить опухолевую нагрузку и обеспечить возможности и условия для последующего комплексного лечения. Однако стоит отметить, что гепатэктомия является лишь вспомогательным средством в комплексном лечении распространенного рака печени, и роль операции не стоит преувеличивать. (2) Трансплантация печени: Трансплантация печени для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с циррозом получила широкое признание, однако до сих пор ведутся споры о том, подходит ли для трансплантации печени распространенная гепатоцеллюлярная карцинома. Большинство ученых считают, что рак печени, особенно запущенный, склонен к рецидивам после трансплантации печени, а применение послеоперационных иммуносупрессивных препаратов способствует росту остаточных опухолевых клеток, что делает прогноз трансплантации печени при запущенном раке печени плохим, а в сочетании с нехваткой доноров рак печени не следует включать в показания к трансплантации печени, а ограниченное количество доноров следует отдавать пациентам с ранним раком печени или доброкачественными заболеваниями, нуждающимся в трансплантации. Однако некоторые люди считают, что трансплантация печени является единственной мерой, которая может продлить жизнь и улучшить качество жизни пациентов с раком печени, особенно с запущенным раком печени, и может быть выполнена. По нашему мнению, трансплантация печени сложна и дорога, а польза для выживания пациентов с распространенным раком печени не определена, и до сих пор существует серьезная нехватка доноров, поэтому трансплантация печени не рекомендуется пациентам с распространенным раком печени. (3) Местная абляционная терапия: Местная абляционная терапия — это вид лечения, который непосредственно уничтожает опухоли на местном уровне под руководством технологии визуализации, и в настоящее время наиболее часто используется радиочастотная абляция (РЧА). Например, у пациентов с мультифокальными поражениями основная опухоль может быть удалена хирургическим путем, а остаточные поражения могут быть обработаны с помощью интраоперационной РЧА, что не только уменьшает повреждение остаточной печени, но и повышает тщательность лечения. РЧА также часто сочетается с интервенционными методами лечения для повышения эффективности. (4) Транскатетерная химиоэмболизация печеночных артерий (ТХЭА): Для пациентов, которые не могут перенести радикальную операцию, TACE является эффективным паллиативным методом лечения и в настоящее время является основным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы средней и поздней стадии. Помимо паллиативного лечения неоперабельного рака печени, TACE может сочетаться с хирургическим вмешательством и стать важной частью комплексного лечения. Предоперационная ТАСЭ может уменьшить размер опухоли и вернуть шанс на операцию для некоторых случаев неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы. В случаях с высоким риском послеоперационного рецидива, таких как случаи с близким хирургическим краем и сателлитными поражениями, послеоперационное лечение TACE может продлить время выживания без опухоли и общее время выживания. (5) Радиотерапия: Современные радиобиологические исследования подтвердили, что гепатоцеллюлярный рак печени является чувствительной к радиотерапии опухолью, а его радиочувствительность эквивалентна таковой при гипофракционированной сквамозной карциноме. Для пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой дальнейшая радиотерапия поверх интервенционной эмболизационной химиотерапии может компенсировать недостатки только интервенционной терапии, тем самым еще больше повышая эффективность лечения пациентов с ГЦК. Для пациентов с более продвинутой ГЦК, таких как пациенты с опухолевым тромбозом как воротной, так и нижней полой вены, лучевая терапия также может продлить их выживание. (6) Молекулярная таргетная терапия: Молекулярная таргетная терапия опухолей относится к методу лечения, который убивает или ингибирует опухолевые клетки, специфически воздействуя на один или несколько ключевых молекулярных участков в процессе развития опухоли. В стадии клинического применения находится таргетный препарат сорафениб, основными участками действия которого являются киназа Raf в пути Ras/Raf/MEK/Erk и VEGFR (фактор роста эндотелия сосудов) и PDGFR (рецептор фактора роста тромбоцитов) в пути фактора роста сосудов, который может ингибировать как пролиферацию опухолевых клеток, так и неоваскуляризацию опухолевой ткани, и является многоцелевым молекулярным препаратом. Клинические исследования показали, что сорафениб значительно продлевает выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость у пациентов с неоперабельной прогрессирующей/прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой. Таргетная терапия может быть использована для пациентов с прогрессирующей ГЦК, которые не могут получить радикальное лечение, такое как операция и радиочастотная абляция, или в сочетании с другими паллиативными методами лечения, такими как TACE, в зависимости от пожеланий пациента и его финансового положения. По опыту применения в Онкологической больнице Медицинской академии, есть пациенты с прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой, которые прошли лечение таргетной терапией, опухоль значительно уменьшилась и появилась возможность хирургического вмешательства. (7) Системная химиотерапия: В прошлом считалось, что распространенная гепатоцеллюлярная карцинома обладает высокой устойчивостью к цитотоксическим химиотерапевтическим средствам. В литературе сообщается, что объективная эффективность системной химиотерапии одним препаратом или комбинацией препаратов низка и сильно колеблется (0-25%;), что в основном связано с существованием первичной лекарственной устойчивости в ГЦК и тем фактом, что большинство ГЦК возникает на основе ранее существовавшего заболевания печени, с нарушением функции печени, плохой переносимостью химиотерапевтических препаратов и трудностями в достижении оптимальной дозы введения. В последние годы широкое применение некоторых новых высокоэффективных и менее токсичных химиотерапевтических препаратов и повышение уровня клинических исследований сделали традиционное представление о том, что ГЦК не подходит для системной химиотерапии, сомнительным и проблематичным. Стоит отметить, что успех крупного клинического исследования III фазы (исследование EACH) режима FOLFOX 4 при гепатоцеллюлярной карциноме под руководством китайских ученых продемонстрировал значительные преимущества системной химиотерапии при распространенной ГЦК с точки зрения частоты контроля заболевания, выживаемости без прогрессирования, общей выживаемости и безопасности, изменив статус-кво отсутствия стандартных режимов системной химиотерапии при распространенной ГЦК. Предполагается, что системная химиотерапия займет важное место в комплексном лечении распространенной ГЦК. (8) Другие методы лечения: включая гормональную терапию, иммунотерапию, китайскую травяную медицину и т.д., все еще не очень эффективны и играют лишь вспомогательную роль в комплексном лечении распространенной гепатоцеллюлярной карциномы. Общий прогноз пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой не является оптимистичным, и трудно достичь эффекта излечения с помощью любых текущих лечебных мероприятий. Многие методы лечения могут сопровождаться множеством побочных реакций при продлении выживания пациентов, а также вызывать огромное финансовое бремя для пациентов и их семей. Поэтому, только тщательно оценив состояние заболевания пациента и приняв во внимание его семейное и финансовое положение, а также требования и ожидания пациента от лечения, врач может составить разумный индивидуальный и комплексный план лечения. Каждому онкологу стоит задуматься о том, как сделать так, чтобы пациенты имели высокое качество жизни и длительный период выживания. Следует также отметить, что современный индивидуализированный план лечения по-прежнему составляется врачами на основе собственного клинического опыта и клинических показателей пациентов, и ему не хватает высокого уровня доказательной медицины и стандартизации. Индивидуальное лечение на основе молекулярного типирования гепатоцеллюлярной карциномы — это направление будущего развития, но современная исследовательская база в этой области еще очень слаба, и предстоит пройти еще долгий путь, чтобы добиться истинно индивидуального лечения.