Анкилозирующий спондилит (АС) в основном поражает молодых мужчин, и его часто называют «раком, который никогда не умирает», поскольку в отсутствие регулярного лечения он может привести к физической инвалидности и серьезно повлиять на жизнь и работу. Однако ранняя диагностика, раннее и длительное лечение и регулярное наблюдение могут привести к состоянию «без болезни». За более чем 20 лет клинической практики лечения многочисленных случаев анкилозирующего спондилита автор выработал ряд терапевтических приемов, которые кратко изложены ниже.
Опыт 1 Упражнения следует использовать на протяжении всего курса лечения
Для пациентов с анкилозирующим спондилитом физические упражнения действительно не менее важны, чем медикаментозное лечение. Как и в случае с ревматоидным артритом и другими заболеваниями, чем больше люди с анкилозирующим спондилитом занимаются спортом, тем лучше они контролируют свое состояние. Это связано с тем, что физические упражнения облегчают симптомы, предотвращают инвалидность позвоночника и суставов, укрепляют мышцы, увеличивают жизненную емкость легких и улучшают качество жизни. Исследования показали, что физические упражнения в течение шести месяцев также могут значительно повысить уверенность в себе, улучшить гибкость суставов и их функцию. Тот факт, что у гимнастов, страдающих анкилозирующим спондилитом, редко развивается анкилоз позвоночника и инвалидность, связан с их длительными тренировками и движением. Многие пациенты после обнаружения заболевания берут отгулы на работе и приковывают себя к постели, что является фундаментальной ошибкой.
Интенсивность и программы упражнений зависят от заболевания Важно подчеркнуть, что упражнения при анкилозирующем спондилите следует выполнять осторожно и без перерывов, а программы и интенсивность упражнений зависят от длительности заболевания и пораженной области. При длительном течении заболевания с горбатостью, уплощением позвоночника и ограниченным расширением грудной клетки следует делать упор на упражнения для спины и расширение грудной клетки, а из-за плохой подвижности позвоночника и склонности к сочетанию с остеопорозом следует избегать ударных упражнений. Пациенты с меньшей продолжительностью заболевания и лучшей подвижностью суставов и позвоночника могут выполнять некоторые оздоровительные упражнения, такие как радиогимнастика, плавание и тай-чи. Однако важно отметить, что плавать следует не в прохладной, а в теплой воде, например, в спа. За рубежом существуют специальные спа-центры, которыми могут пользоваться пациенты.
Непрерывность физических упражнений имеет большое значение Непрерывность физических упражнений важнее интенсивности физических упражнений. В целом, физические упражнения умеренной интенсивности (2-4 ч/неделю) предпочтительнее отсутствия физических упражнений и физических упражнений высокой интенсивности (>10 ч/неделю). Не менее 30 минут на сеанс не менее 5 раз в неделю.
Позы сидя, стоя и лежа важны для людей с анкилозирующим спондилитом
Во-первых, важно держать тело вертикально, избегать длительного сгибания и разгибания, избегать длительного использования одного положения, менять положение для поддержания нормального физиологического изгиба позвоночника и предотвращения деформации позвоночника.
Во-вторых, старайтесь спать на жесткой кровати, в положении лежа или на спине, избегайте лежания на боку, особенно в боковом положении с согнутыми ногами. Хотя согнутое положение может уменьшить боль, оно может привести к деформации горба. Если задействован шейный отдел позвоночника, лягте плашмя с низкой подушкой или уберите подушку, чтобы предотвратить ретрофлексию шейного отдела. Если используется подушка, она должна быть как можно ниже, чтобы поддерживать нормальную переднюю дугу, не увеличивая заднюю протрузию верхних грудных позвонков.
Опять же, стойте с поднятой головой, грудью и животом, а если необходимо, прижмитесь спиной к стене, чтобы сохранить хорошую осанку. При сидении следует сидеть с прямой спиной на жестком стуле, держать верхнюю часть тела прямо, сгибать бедра и колени под углом 90 градусов, избегать сидения на низких скамейках и диванах, а также не наклоняться слишком долго, что может привести к деформации позвоночника.
Опыт 2 Лекарства должны варьироваться в зависимости от типа заболевания
Классификация и характеристики лекарств
Для лечения анкилозирующего спондилита используются следующие классы препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты являются препаратами первой линии, такие как целекоксиб, диклофенак натрия, мелоксикам и индометацин, которые избавляют пациентов от боли и утренней скованности, улучшают функцию и подвижность и могут замедлить прогрессирование имаго. Продолжение приема препарата необходимо для пациентов с активным и симптоматическим заболеванием, с учетом риска желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой и почечной токсичности.
Паллиативные противоревматические препараты, включая лоразепам, метотрексат, талидомид и лефлуномид. Они могут остановить прогрессирование заболевания и улучшить прогноз.
Биологические агенты Наиболее используемыми являются препараты против фактора некроза опухоли альфа, которые обладают хорошим противовоспалительным эффектом и могут быстро контролировать активность заболевания и остановить прогрессирование болезни. Первые менее сильнодействующие, но имеют меньше побочных эффектов. Выбор лекарств зависит от финансового положения семьи и самого заболевания.
Системные пероральные гормоны не рекомендуются, если нет внесуставных сопутствующих заболеваний позвоночника, таких как офтальмия. Системные пероральные гормоны применяются в основном при остром ирите и поражении легких; внутрисуставные инъекции гормонов подходят для рефрактерного тяжелого артрита, когда неэффективны только 1-2 нестероидных противовоспалительных препарата, чтобы как можно скорее снять местное воспаление и уменьшить местную боль; нет показаний для применения системных гормонов при поражении средней оси.
Анальгетики Парацетамол или опиоиды могут быть рассмотрены для обезболивания в тех случаях, когда вышеперечисленные препараты не помогли, противопоказаны или плохо переносятся.
Стратегии выбора и применения
Анкилозирующий спондилит может характеризоваться поражением периферических суставов, медиальных или обоих. В случае периферического поражения суставов с вовлечением крупных суставов нижних конечностей основными используемыми препаратами являются нестероидные противовоспалительные препараты, лоразепам, лефлуномид, метотрексат, эламод (эдезин) и ингибиторы TNF. Основными препаратами, применяемыми при спондилите с преобладанием медиального типа поражения, являются НПВС, анти-TNF агенты, талидомид и бисфосфонаты. Из них НПВС и ингибиторы TNF эффективны при обоих типах заболевания.
При приеме НПВС их можно продолжать, если нет побочных эффектов, таких как поражение желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. В случаях более тяжелых симптомов, с трудноизлечимой телеангиэктазией сухожилий, комбинированным поражением тазобедренного сустава или иритом, предпочтение отдается ингибиторам TNF. Чем раньше применяется ингибитор TNF, тем эффективнее он действует и тем больше вероятность снижения риска рецидива. Длительное применение может препятствовать образованию новой кости в позвоночнике. Перед использованием требуется скрининг на гепатит В и туберкулез, а также регулярное применение вначале, а затем все более длительные интервалы между применениями для поддержания консолидации. В первые несколько дней применения необходим отдых, чтобы избежать простуды и инфекций, вызванных нагрузками, а в случае простуды от инъекции следует воздержаться.
Опыт 3 Салицикловир является наиболее часто используемым препаратом, который следует назначать с осторожностью
Сульфасалазин — наиболее широко используемый препарат второго ряда для лечения анкилозирующего спондилита. В первую очередь он показан пациентам с анкилозирующим спондилитом с периферическим артритом для улучшения симптомов периферических суставов и, во-вторых, для борьбы с иритом, осложнением анкилозирующего спондилита; он также эффективен при сопутствующих инфекциях кишечника (присутствуют более чем у 60% пациентов с анкилозирующим спондилитом), подавляя микроорганизмы в кишечнике и улучшая состояние. Ниже приведены подробности его использования.
Перед применением следует узнать историю аллергии на сульфаниламиды и не применять в случаях аллергии.
Для предотвращения побочных реакций рекомендуется постепенно увеличивать дозу с малых доз, начиная с 0,5 г на дозу, 2 раза в день, а затем постепенно увеличивать до 1 г на дозу, 2 раза в день, в зависимости от состояния и реакции на препарат; увеличение до 3 г в день обычно не рекомендуется.
Пейте много воды и принимайте с бикарбонатом натрия: ацетосульфаниламид, метаболит салазосульфапиридина, обладает низкой растворимостью в кислой моче и легко осаждает кристаллы, вызывая механическое раздражение почек, люмбаго и гематурию, и даже остановку мочеиспускания и т.д., в то время как его растворимость увеличивается в щелочной среде. Поэтому при длительном или высоком приеме салазосульфапиридина следует пить больше воды и увеличить объем мочи (не менее 1,5 л) для снижения концентрации препарата в моче.
Не принимать с кислыми препаратами: Некоторые кислые препараты, такие как комбинация витамина С и пепсина, не следует сочетать с салазосульфапиридином во избежание закисления мочи, что может привести к кристаллизации метаболита ацетилсульфонамида в моче, что приведет к кристаллурии и повреждению почек.
При аллергии на салазосульфапиридин перейдите на месалазин; если желудочно-кишечные реакции возникают чаще, перейдите на анальные суппозитории.
Салазосульфапиридин может применяться у беременных женщин во время беременности, но не в дозах >2 г/день, и должен сопровождаться приемом фолиевой кислоты (для снижения риска расщелины губы), у тех, кто рожает полноразмерного новорожденного (без дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), и в то время, когда мать кормит грудью. Для мужчин прекратите прием препарата за 3 месяца до зачатия (салазосульфапиридин может вызывать спермопению у мужчин, но она обычно обратима и может восстановиться через несколько месяцев после прекращения приема препарата).
Опыт 4 Комбинация салазосульфапиридина и талидомида более эффективна
Комбинация лоразепама и талидомида рекомендуется для лечения анкилозирующего спондилита, поскольку она не только эффективна, но и имеет мало побочных эффектов и не требует больших затрат. Чтобы избежать возможных побочных эффектов талидомида (например, сонливости), его следует принимать перед сном и постепенно увеличивать дозу с небольших доз, например, начиная с 25-50 мг на ночь, переносимая доза в стране часто не превышает 100 мг в сутки. Для предотвращения возможного онемения конечностей витамин В6 можно использовать в комбинации с другими препаратами, и его прием следует прекратить сразу же после появления онемения конечностей. В случаях запора, вызванного талидомидом, можно использовать комбинацию общих гликозидов пиона. Талидомид абсолютно противопоказан женщинам во время беременности.
Опыт 5 Вовлечение бедра имеет плохой прогноз и должно лечиться агрессивно
При поражении тазобедренного сустава прогноз часто плохой и требует агрессивного лечения, часто требующего комбинации нескольких препаратов, аналогичных схеме лечения ревматоидного артрита, таких как салазосульфапиридин + метотрексат, салазосульфапиридин + талидомид, метотрексат + ингибиторы TNF и т.д. В частности, ингибиторы TNF в сочетании с метотрексатом могут значительно улучшить активность заболевания тазобедренного сустава и замедлить прогрессирование визуализации. Терапевтическая доза метотрексата не должна превышать 0,3 мг/кг, а через 2 дня приема метотрексата следует добавить таблетку фолиевой кислоты 10 мг, чтобы уменьшить неблагоприятные эффекты метотрексата.
Урок 6 Пациентам с прогрессирующим заболеванием следует проверить плотность костной ткани и использовать бисфосфонаты, если у них снижена костная масса или имеется остеопороз
Поскольку у пациентов с прогрессирующим анкилозирующим спондилоартритом ограничена подвижность позвоночника и они меньше выходят на улицу, в результате чего получают меньше солнечного света, у них часто наблюдается сочетание сниженной костной массы или остеопороза, и им следует пройти тестирование на минеральную плотность костной ткани и маркеры костного метаболизма. В случае остеопороза или снижения костной массы следует использовать кальций, витамин D и бисфосфонаты. Помимо ингибирования остеокластов для лечения остеопороза, бисфосфонаты также могут облегчить боль при анкилозирующем спондилоартрите, тем самым убивая двух зайцев одним выстрелом.
Урок 7: Агрессивное лечение пациентов с иритом для предотвращения дальнейшего повреждения глаза
Некоторым людям с анкилозирующим спондилитом, осложненным иритом, необходимо минимизировать нагрузку на глаза, реже пользоваться компьютером и реже ездить на дальние расстояния. Для предотвращения спаек зрачка можно использовать гормональные глазные капли местного действия и расширители зрачка, а при необходимости можно сделать субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции гормонов. Преднизон 1 мг/(кг?сут) следует давать перорально, снижать дозу через 7 дней и прекращать через 3-4 недели, можно сочетать с салазосульфапиридином (который снижает частоту офтальмологических эпизодов и спаек после ириса) и/или ингибиторами TNFα (моноклональные антитела более эффективны, чем аналоги на основе слитых белков). Метотрексат или лефлуномид могут использоваться отдельно или в комбинации для пациентов с неэффективными или гормонозависимыми гормонами или с поражением задней увеальной области. При поражении задней увеальной области, когда вышеперечисленные методы не помогают, можно ввести внутривенный иммуноглобулин.
Опыт 8 Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для пациентов с прогрессирующим заболеванием, которое серьезно ухудшает качество их жизни
В целом, некоторые пациенты с прогрессирующим анкилозирующим спондилитом, у которых развивается горбатая деформация позвоночника более чем на 60 градусов или которые не могут ходить из-за серьезного повреждения тазобедренного сустава, могут обратиться к ортопедической хирургии, включая спинальную ортопедию и замену тазобедренного сустава.
Полная артропластика тазобедренного сустава показана при структурных повреждениях тазобедренного сустава с рефрактерной болью или потерей функции; остеотомия позвоночника показана при тяжелой деформации позвоночника и ограничении движений; острые переломы позвонков требуют соответствующего хирургического лечения.