Тотальная артропластика коленного сустава постепенно проводится в больницах разного уровня и может показаться поэтапной процедурой, которая некоторым кажется сложной, со множеством инструментов, но другим кажется, что это не слишком сложно. В клинической практике тотальное эндопротезирование коленного сустава является одной из самых рискованных ортопедических процедур, одной из самых маловероятных в плане достижения желаемого результата и одной из самых вероятных в плане возникновения осложнений, которые могут иметь серьезные последствия и трудно поддаются лечению, если они все же возникают. За последние 10 лет количество тотальных операций по замене коленного сустава увеличивалось из года в год, с 20-30 случаев в год в прошлом, до 100 случаев в последние годы после создания хирургии суставов, с хорошими результатами. Тотальная хирургия коленного сустава включает в себя все — от анестезии и стерильного полотенца до выделения мягких тканей, остеотомии, выбора и установки протеза, каждый из которых может повлиять на конечный результат, что также связано с выбором хирургических показаний, выбором случая и периоперационным ведением. Поэтому операция тотального эндопротезирования коленного сустава является, по сути, «системным проектом», и для ее успеха необходимы высокая степень внимания к каждому аспекту и детали операции эндопротезирования коленного сустава, глубокое понимание принципов операции и стандартизация хирургического вмешательства. Мы сообщаем о нашем опыте тотального эндопротезирования коленного сустава следующим образом.
I. Использование антибиотиков перед операцией.
Антибиотики вводились за полчаса до вскрытия, а профилактические антибиотики применялись в течение 24-48 часов после операции.
II. Верхний жгут.
Жгут низкого давления, наложенный на проксимальную часть бедра, обычно используется в течение 1-1½ ч. Для среднего пациента без тяжелой деформации процедура обычно может быть завершена за одно время наложения жгута. Существует также возможность просто использовать жгут при установке протеза и нанесении костного цемента.
III. Дезинфекция, укладка полотенец, асептические понятия и методы.
Инфекция является катастрофическим осложнением тотального эндопротезирования коленного сустава, поэтому чрезвычайно важно предотвратить инфекцию во всех деталях. Необходимо строго соблюдать дезинфекцию полотенца, а также асептику в течение всей процедуры.
(1) Строгая дезинфекция всей нижней конечности, включая пальцы ног, йодом и спиртом.
(2) Закройте проксимальную часть бедра плотно заклеенной бумагой для хирургических разрезов.
(3) На пальцы и стопу можно надеть перчатки, а всю нижнюю конечность закрыть бумагой для разрезов.
(4) Дезинфекцию и укладку полотенец необходимо проводить в перчатках.
(5) Оператор регулярно надевает две пары перчаток.
IV. Разрез и обнажение.
(1) Делается срединный разрез колена, обычно длиной 12-15 см, скальпелем в согнутом положении рассекается кожа, подкожная клетчатка и глубокая фасция, лоскут осторожно освобождается медиально и отделяется до парапателлярной кости. Маленькие разрезы не рекомендуются тем, у кого мало хирургического опыта.
(2) Делается разрез вдоль парапателлярной кости в полость сустава, вниз по медиальной надколенной связке до медиального таранно-большеберцового отростка и вверх по сухожильной части четырехглавой мышцы.
(3) Передняя часть коры бедренной кости очищается и обнажается и используется в качестве локатора для передней остеотомии.
(4) В зависимости от обстоятельств, может быть иссечена часть синовиальной мембраны, меньше при остеоартрите и больше при ревматоидном артрите, когда воспаление синовиальной оболочки очевидно.
(5) Коленная чашечка переворачивается, гиперплазия удаляется с помощью щипцов, коленная чашечка обрезается, а мягкие ткани пателлофеморальной связки между коленной чашечкой и бедренной костью рассекаются.
(6) Согните колено, введите тянущий крючок Hohmann в медиальное большеберцовое плато, чтобы обнажить его, отделите кость вдоль проксимальной медиальной большеберцовой кости сразу до обнажения медиального и заднего большеберцового плато и удалите медиальное и заднее большеберцовое плато. Степень высвобождения выбирается в зависимости от тяжести энтропиона, и высвобождение должно быть постепенным в соответствии с конкретной тяжестью энтропиона.
(7) Отделите по переднебоковому краю большеберцового плато и вставьте крючок Хохмана, чтобы открыть латеральный край большеберцового плато для отделения.
(8) Задний стабильный сустав: удалите переднюю крестообразную связку и бедренный упор задней крестообразной связки, введите тянущий крючок задней части большеберцовой кости, продвиньте голень вперед, обнажите мениск и удалите его или временно оставьте, если удаление на данном этапе затруднено.
(9) Удалите любые наросты на краях бедренной и большеберцовой костей, чтобы они не мешали измерению и остеотомии.
V. Остеотомия проксимального отдела большеберцовой кости и дистального отдела бедренной кости.
(1) Остеотомия тибиального плато: выдвиньте тяговый крюк к задней части голени, чтобы обнажить тибиальное плато, и установите позиционер для экстрамедуллярной остеотомии тибиального плато, обращая внимание на регулировку тибиального плато на 3-7 градусов заднего наклона и ротацию плато на 0 градусов заднего наклона. Плоскость остеотомии большеберцовой кости перпендикулярна продольной оси (длинной оси) голени. Плоскость остеотомии плато большеберцовой кости можно отрегулировать и определить с помощью измерительного стержня с линией силы икры, дистальный конец которого направлен между 1-м и 2-м пальцами стопы или между внутренней и наружной лодыжкой (или слегка медиально) при нейтральном положении стопы.
Толщина остеотомии большеберцовой кости составляет либо 1-2 мм на стороне платформы с сильным износом (обычно медиально от большеберцовой кости в случаях внутреннего вальгуса колена), либо 8-10 мм на стороне с легким износом (обычно латерально от платформы большеберцовой кости в случаях внутреннего вальгуса колена). 8-10 мм платформы большеберцовой кости остеотомируется, если нет значительного внутреннего или внешнего вальгуса. Обычно требуется 8-10 мм общей остеотомии, но не более. Последствия большего количества остеотомий включают уменьшение площади опоры большеберцовой кости, остеопороз и измененные линии остеотомии, что негативно сказывается на стабильности протеза, долгосрочной выживаемости и механических требованиях.
В целом, инверсия тибиального плато составляет примерно 3 градуса, и у большинства пациентов это подтверждается. Поэтому при проведении остеотомии по вертикальной длинной оси большеберцовой кости в основном проводится меньшая медиальная остеотомия и большая латеральная остеотомия большеберцового плато.
Во время остеотомии плато большеберцовой кости необходимо позаботиться о защите связки надколенника, задних тканей колена и латеральных коллатеральных связок, чтобы эти структуры не были повреждены пильным диском. Последствия травмы серьезны. После остеотомии удаляется кость вокруг плато и далее удаляется мениск.
(2) Остеотомия дистального отдела бедренной кости: используйте электродрель для вскрытия костномозговой полости бедренной кости, обращая внимание на аспирацию жировой ткани внутри полости во избежание жировой эмболии. Вводится длинный медуллярный позиционирующий стержень, чтобы он плавно входил в медуллярную полость и располагался в центре полости (центр корональной и сагиттальной плоскостей), вводится дистальный бедренный остеотом, с разделением правой и левой сторон, берется вальгусный угол 6-7 градусов и кость остеотомируется на 9 мм (той же толщины, что и протез). Закрепите остеотом для дистальной остеотомии бедренной кости.
(3) Определение зазора разгибания и определение линии силы нижней конечности: поместите нижнюю конечность в положение разгибания и установите блок для измерения зазора разгибания, чтобы определить ситуацию разгибания и соответствие линии силы нижней конечности требованиям.
Спейсер наименьшей толщины устанавливается в выпрямленном положении (в продукции Depud требование к зазору между коленями составляет 16 мм для неподвижной платформы с самой тонкой накладкой 8 мм, т.е. толщина спейсера составляет 16 мм, а вращающейся платформы — 18 мм).
Вставляется спейсер, и платформа первоначально проверяется на внутреннее и внешнее вращение с помощью измерительного стержня с силовой линией. Если имеется внутренний или внешний поворот остеотомированной поверхности платформы, его следует соответствующим образом обработать, что можно сделать путем осторожного истончения непосредственно с помощью полотна бензопилы.
(4) Лечение недостаточного просвета колена.
После остеотомии дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости щель коленного сустава изначально должна достигать минимальной толщины щели, которая позволит установить самый тонкий спейсер. если это невозможно, используется следующее лечение.
(1) Если они похожи, в пределах 1-2 мм, то зазор обычно может быть достигнут после остеотомии заднего мыщелка бедра, удаления заднего и бокового наростов и соответствующего освобождения мягких тканей.
(2) В зависимости от обстоятельств, если голень или бедренная кость недостаточно остеотомированы во время первоначальной остеотомии, можно добавить еще 2 мм, но зазор не может быть получен путем остеотомии и должен сочетаться с высвобождением мягких тканей.
(3) Если зазор слишком узкий и минимальный зазор не может быть достигнут только за счет высвобождения мягких тканей, следует рассмотреть возможность дальнейшей остеотомии, при этом дальнейшая остеотомия бедренной кости должна учитывать прикрепление боковых коллатеральных связок и смещение линии сустава кверху. Если остеотомировать большеберцовое плато дистально, площадь опоры будет меньше, а кость будет более рыхлой, что не будет способствовать установке большеберцового протеза. Поэтому проблемы, связанные с остеотомией, должны быть полностью учтены при повторном остеотомировании. Остеотомия должна адекватно сочетаться с освобождением и балансировкой мягких тканей, а все костные фрагменты должны быть адекватно очищены.
Предоперационные фотографии суставного пространства без значительного сужения и без значительной флексионной деформации при предоперационном физикальном обследовании обычно показывают, что требуемая щель обычно легко достигается при обычной остеотомии. Если имеется значительное сужение пространства коленного сустава, со значительным сгибанием и вальгусной деформацией, обычно требуется больше остеотомии и высвобождения мягких тканей, чем обычно. Как остеотомия, так и освобождение мягких тканей должны проводиться постепенно, а не «одним шагом».
Выбор размера бедренного протеза и остеотомии.
Размер выбирается в соответствии с характеристиками и требованиями к продукции каждой компании, и если измерение лежит между двумя моделями, обычно выбирается меньшая. В случае изделий с передней референцией меньшая модель будет больше резать задний мыщелок бедра, потенциально вызывая расшатывание при сгибании, а большая модель будет вредить активности сгибания и вызывать чрезмерную затяжку колена при сгибании. Объем задней мыщелковой остеотомии влияет на просвет при сгибании, поэтому на практике выбор размера модели должен основываться на балансе просвета при сгибании и разгибании.
При использовании заднего эталона следует обратить внимание на проблемы, которые могут возникнуть при измерении между двумя моделями, т.е. при использовании малого остеотома может быть слишком большая остеотомия в передней части бедра, повреждая передний кортекс, в то время как при использовании большой модели может быть недостаточная остеотомия в передней части, вызывая слишком сильное стеснение в пателлофеморальном тракте и нарушая сгибание. В этом случае для позиционирования надколенника можно использовать большую направляющую пластину, а для остеотомии бедренной кости — маленькую направляющую пластину, что позволяет учесть увеличение передней и задней остеотомии.
После понимания хирургических принципов можно адаптировать как передние, так и задние ориентиры к конкретной ситуации. Цель — получить протез, подходящий для бедренной кости пациента, с плоской передней корой бедренной кости спереди и разумным промежутком сгибания сзади (сохраняя эксцентрическое расстояние заднего мыщелка бедренной кости).
Установка бедренного протеза также требует внимания к внешней ротации протеза, которая может осуществляться с помощью уже разработанных компанией методов (обычно 3 степени внешней ротации на основе заднего мыщелка бедра, например, с помощью самого протеза, или 3 степени внешней ротации остеотомической пластины и т.д.). В сложных случаях может применяться сочетание оси передне-заднего мыщелка бедра (линия Уайтсайда), оси внутреннего и наружного надмыщелков, линии заднего мыщелка бедра и метода разрыва. В частности, при наличии локализованного костного дефекта в заднем мыщелке использование метода заднего мыщелка явно нецелесообразно и требуются другие методы оценки.
VII. Остеотомия и тестирование других поверхностей бедренной кости, управление межберцовым суставом.
Оставшуюся часть бедренной кости остеотомируют в соответствии с остеотомической пластиной, отмечая, что остеотомия бедренной кости при наружной ротации на 3 градуса обычно может быть достигнута при соблюдении соответствующих требований компании. После остеотомии задний мыщелок бедренной кости очищают и удаляют свободное тело и костные фрагменты, расположенные в заднем мыщелке. Соответствующий спейсер устанавливается в положение сгибания и проверяется на соответствие требованиям продукта. Необходимо получить соответствующую суставную щель при разгибании и сгибании. Если флексионная щель плотная, мягкие ткани задней поверхности бедра могут быть освобождены соответствующим образом.
После остеотомии заднего мыщелка бедренной кости и всех фасеток, коленная щель достаточно четко и достаточно обнажена для дальнейшей резекции мениска, задней крестообразной связки, удаления костного бугорка и дальнейшего высвобождения мягких тканей в зависимости от конкретной контрактуры.
В зависимости от степени ослабления при сгибании и разгибании могут быть проведены корректировки, включая соответствующую остеотомию бедра или голени, соответствующее дальнейшее высвобождение и подбор полиэтиленовых распорок различной толщины. Целью является получение протеза, который может быть полностью выдвинут после имплантации, может быть согнут более чем на 120 градусов в естественном состоянии и не является слишком тугим или слишком свободным как при разгибании, так и при сгибании.
VIII. Испытание пробной формы, испытание и обработка зазора, испытание и обработка внутреннего и внешнего вращения.
Вбейте пробную форму для бедренной кости, вставьте пробную форму для большеберцовой кости и проверьте следующее.
(1) Соответствуют ли зазоры в суставах сгибания и разгибания.
(2) Может ли коленный сустав быть полностью разогнут и слегка гиперэкстензирован.
(3) Тест на стабильность сустава: тест на двустороннее натяжение и баланс коллатеральных связок, при этом натяжение медиального и латерального колена должно быть сбалансировано после установки пробной формы, без чрезмерного натяжения или вялости с одной стороны.
(4) Установка пробного слепка большеберцовой кости с механическим испытательным стержнем для проверки линии силы нижней конечности и того, сохраняется ли внутренняя или наружная ротация.
(5) Степень сгибания в естественном состоянии.
(6) Предварительное знание траектории скольжения надколенника по мыщелку бедренной кости.
(7) Определите вращательное положение большеберцового протеза на платформе.
(ix) Выбор размера большеберцового протеза и обработка платформы большеберцового протеза.
Модель большеберцового протеза выбирается с учетом размера платформы голени, в принципе, выбирается модель большеберцового протеза, охватывающая самую большую платформу голени, предпочтительно в соответствии с моделью бедренной кости, продукция многих компаний может быть выбрана на один размер больше или меньше, чем модель бедренного протеза. В соответствии с требованиями лечебной платформы протеза голени каждой компании, протез голени с медиальной, передней стороны не может превышать костный край большеберцовой кости.
X. Лечение пателлы.
Коленная чашечка с нормальной морфологией и без явного износа может не требовать замены надколенника. Удаление перипателлярных наростов.
Требования и условия для замены надколенника.
(1) Толщина надколенника после остеотомии должна составлять 12 см.
(2) При установке самого тонкого протеза надколенника толщина надколенника не должна превышать толщину исходного надколенника.
(3) Не должно быть перелома надколенника.
Требуется замена пателлы.
(1) Измеряется толщина надколенника.
(2) Выберите соответствующий объем остеотомии в соответствии с толщиной и размером надколенника, сохраняя не менее 12 мм толщины.
(3) Обработка поверхности остеотомии.
(4) Поместите надколенник по центру или медиально.
xi. Повторное тестирование.
Установите пробные формы бедренной, большеберцовой костей и надколенника на место и снова проведите испытания на сгибание и разгибание, ослабление внутренней и внешней ротации, силовые линии нижней конечности и траекторию движения надколенника. Если надколенник имеет тенденцию к латеральному вывиху во время сгибания, латеральная поддерживающая лента надколенника может быть ослаблена соответствующим образом, что способствует улучшению траектории пателло-феморального скольжения.
XII. Промывка и установка протезов.
Промойте большим количеством стерильной воды, предпочтительно импульсным промыванием, чтобы впитать воду и сохранить кость сухой. При сгибании колена полностью обнажите большеберцовое плато с помощью тягового крючка и установите большеберцовый и бедренный протезы с помощью костного цемента, убедившись, что полностью обнажили большеберцовое плато и дистальный отдел бедренной кости перед формальной установкой.
До затвердевания цемента в большеберцовый протез устанавливается пробный вкладыш, сустав вправляется, и сустав устанавливается на разгибание или гиперэкстензию.
Костный цемент обычно затвердевает за 12 минут, обнаженный костный цемент удаляется, чтобы обнажить большеберцовый протез, выбирается вкладыш подходящей толщины и вбивается в большеберцовый протез. Проверьте, нет ли ослабления.
XIII. Ирригация, гемостаз, наложение швов, дренаж, перевязка.
Промойте большим количеством воды и наложите жгут для остановки кровотечения в мелких сосудах с активным кровотечением. Устанавливаются дренажные трубки и закрываются швы в соответствии со слоями. Кроме того, некоторые люди накладывают жгут после того, как все швы будут закрыты и перевязаны. Некоторые люди не устанавливают слив. Каждый хирург делает выбор в соответствии с собственным опытом, при этом цель состоит в том, чтобы не мешать заживлению раны, не увеличивать частоту осложнений и не препятствовать функциональному восстановлению. Сращение кожи должно быть тщательно подшито к подкожной клетчатке, а кожа хорошо выровнена. Наконец, колено обматывается толстым ватным диском с нажимом, желательно с эластичным бинтом от икры до бедра.
XIV. Меры предосторожности.
(1) Строгая стерилизация и распределение полотенец и строгая асептическая философия и техника.
(2) Соответствующее, разумное и правильное высвобождение и балансировка мягких тканей с постепенным высвобождением.
(3) Разумная остеотомия, объем остеотомии должен измеряться тонким стальным лезвием перед каждой остеотомией; увеличение объема остеотомии не должно использоваться в качестве замены правильного высвобождения мягких тканей.
(4) Правильная оценка разрывов при сгибании и разгибании и стабильности сустава.
(5) Акцент на строгую асептику и минимально инвазивные концепции (неглубокие разрезы) для защиты кожи, подкожных тканей и перипротезных мягких тканей, а также для предотвращения чрезмерного растяжения и грубого повреждения мягких тканей.
(6) Воздержитесь от чрезмерного повреждения мягких тканей и ослабления мягких тканей.
(7) Во время операции постоянно защищайте коллатеральные и надколенниковые связки и избегайте разрыва надколенниковой связки при экстернализации надколенника и обнажении заднего большеберцового плато; не повреждайте коллатеральные связки при выполнении остеотомии бедра и голени бензопилой.
(8) При операции задней части колена обратите внимание на задние сосуды и нервы и не разрезайте и не прижигайте их слишком глубоко с помощью ножа и электрокинетической коагуляции.
(9) Уделяйте интраоперационное внимание костномозговой полости, чтобы аспирировать костный мозг в костномозговой полости, уменьшить интрамедуллярное давление и избежать жировой эмболии.
(xv) Решение общих проблем.
(1) Энтропионная деформация колена: уделите особое внимание удалению костных излишков медиального большеберцового плато и ослаблению мягких тканей на медиальной стороне большеберцовой кости, чтобы достичь медиальной стороны и латеральной задней стороны. Освобождение производится в непосредственной близости от кортикальной кости медиальной большеберцовой кости.
2. деформация сгибания колена: после остеотомии заднего мыщелка бедра необходимо тщательно удалить заднее свободное тело и костные излишки и освободить мягкие ткани задней части бедра с помощью дугообразного костного ножа.
3. тугая деформация колена: разрез делается в четырехглавой мышце, чтобы при необходимости сделать вспомогательный разрез для облегчения ротации или ретракции надколенника. Освободите мягкие ткани вокруг колена и снова после остеотомии.
XVI. Самые неприятные, неудобные и сложные проблемы при артропластике коленного сустава (во избежание серьезных осложнений)
1. разрывы связок надколенника: при тяжелой флексионно-инверсионной деформации и сильном сужении коленной щели надколенник трудно раскрыть кнаружи, и существует риск разрыва связок надколенника во время сложных операций. Избегайте сильных нагрузок на коленную чашечку. Чтобы уменьшить нагрузку на связку надколенника, можно не поворачивать надколенник во время операции, чтобы обнажить большеберцовое плато, или использовать вспомогательный разрез или остеотомию.
2, разрыв медиальной коллатеральной связки: повреждение латеральной коллатеральной связки, когда кость не затягивается при освобождении, или когда мениск удаляется медиально; важно помнить, что необходимо всегда избегать повреждения медиальной коллатеральной связки.
3, Перелом, остеопороз пораженной конечности, вызванный грубым обращением.
4, При установке протезных изделий с помощью костного цемента трудно установить протез из-за недостаточного расшатывания, небольших зазоров, недостаточной экспозиции и отсутствия опыта и т.д., а костный цемент сталкивается с неминуемым отвердеванием. Поэтому большеберцовый, бедренный и надколенниковый протезы должны быть установлены в течение семи минут от 3 до 10 минут перемешивания после добавления костного цемента в моноблок. При необходимости можно использовать 2 упаковки костного цемента и устанавливать его поэтапно. Это необходимо для того, чтобы избежать путаницы при установке протеза.
Для новичков с небольшим количеством коленей следует проводить частые тесты во время процедуры, чтобы проверить, насколько хорошо работает остеотомия и разблокировка, и устанавливается ли протез так, как нужно, чтобы свести к минимуму ненужные ошибки.
Эффективность операции тотального эндопротезирования коленного сустава также связана с выбором хирургических показаний, правильным предоперационным ведением и послеоперационной реабилитацией, включая потенциальные очаги инфекции, контроль диабета, ведение пациентов, принимающих кортикостероиды, кожные заболевания и сосудистую патологию, все из которых должны управляться соответствующим образом, и лишь частью которых является хирургическая техника и управление хирургической процедурой. Поэтому достижение хороших результатов при тотальном эндопротезировании коленного сустава требует всесторонних знаний и внимания, которые выходят за рамки хирургической техники.
Мы также должны уделить большое внимание проблеме инфекции при тотальном эндопротезировании коленного сустава, которая является катастрофическим осложнением и которой необходимо уделять самое пристальное внимание. Профилактика инфекции при тотальном эндопротезировании коленного сустава включает все детали и аспекты периоперационного периода, в том числе.
(1) Предоперационная оценка физического состояния пациента, его физической формы, иммунитета и факторов восприимчивости и соответствующее управление ими.
(2) Оценка местного состояния кожи и мягких тканей.
(3) Надлежащее применение профилактических антибиотиков (предоперационных, интраоперационных и послеоперационных)
(4) Асептические методы на протяжении всей процедуры
(5) хирургические методы для уменьшения травматизма
(6) правильное закрытие разреза.
(7) Правильное дренирование и правильное ведение послеоперационной раны.
(8) Надлежащая функциональная реабилитация, включая периоперационное обезболивание и прогрессивные индивидуальные функциональные упражнения
(9) Профилактика осложнений, включая профилактику инфекций, профилактику ВТЭ и т.д.
XVII. Сложности, проблемы и изменения, с которыми мы столкнулись.
(1) Инфекция: относительно распространенное осложнение при эндопротезировании коленного сустава, часто требующее ревизии в случае возникновения.
2. неудовлетворительная послеоперационная функция сустава, в основном из-за невозможности полного выпрямления и плохого диапазона сгибания, в основном связанная с первичной патологией, а также с хирургической техникой.
3. Сохраняется инверсия или вальгус колена.
4. существует также послеоперационная боль в колене, которая имеет множество сложных причин.
В заключение следует отметить, что тотальное эндопротезирование коленного сустава не всегда является трудной и сложной операцией, но каждый аспект и деталь операции тесно связаны с исходом и осложнениями, и каждый аспект и деталь также тесно связаны с основными техниками хирургии в то же время, включая асептическую технику, минимально инвазивную технику, технику релиза, технику балансировки мягких тканей и технику раскрытия. Пренебрежение любой из этих деталей может поставить под угрозу результаты и даже вызвать серьезные осложнения. Поэтому при каждом случае тотального эндопротезирования коленного сустава следует проявлять осторожность, внимательность и заботу.