Перфорация межжелудочковой перегородки (ПЖП) является одним из серьезных осложнений после острого инфаркта миокарда (ОИМ), составляя примерно 1-2% пациентов с острым инфарктом миокарда. Консервативное лечение неэффективно, а после перфорации часто быстро наступает сердечная недостаточность, кардиогенный шок и смерть. Хирургическое лечение признано эффективным методом лечения, однако хирургические риски все еще высоки, ранняя смертность высока, и в последнее время стали изучаться возможности интервенционного лечения. Эпидемиологические данные Перфорация межжелудочковой перегородки является серьезным осложнением инфаркта миокарда, часто приводящим к смерти из-за быстрого развития острой сердечной недостаточности. Перфорация перегородки, осложняющая острый инфаркт миокарда, встречается нечасто и происходит примерно у 1-2% пациентов с острым инфарктом миокарда в первую неделю после инфаркта миокарда до начала реперфузионной терапии миокарда. Использование своевременной реперфузии миокарда с помощью тромболитической терапии после острого инфаркта миокарда позволило уменьшить степень инфаркта миокарда и снизить частоту перфорации перегородки до 0,2%.2 Yip и др. также сообщили, что прямое коронарное вмешательство после острого инфаркта миокарда значительно снизило частоту перфорации перегородки (0,24%).3 Это говорит о том, что эффективная коронарная реваскуляризация может снизить частоту перфорации перегородки после острого инфаркта миокарда. До реперфузионной терапии миокарда среднее время до перфорации составляло около 1 недели после инфаркта миокарда, но после тромболитической терапии среднее время до перфорации перегородки увеличилось примерно до 1 дня после инфаркта миокарда, а Менон и др. сообщили, что среднее время до перфорации перегородки после тромболитической терапии увеличилось примерно до 16 часов после инфаркта миокарда. Перфорация межпредсердной перегородки после инфаркта миокарда является агрессивной и имеет плохой естественный прогноз: смертность составляет 50% в течение 1 недели и 87% в течение 2 месяцев при использовании только медикаментозной терапии.5 Грей и др. обнаружили, что у пациентов, получавших консервативное лечение только внутренними препаратами, смертность составила 24% в течение 24 часов, 46% в течение 1 недели и 67%-82% в течение 2 месяцев, при этом 1-летняя выживаемость составила 5-7%.5 Лемери и др. сообщили, что Когда острый инфаркт миокарда осложнялся перфорацией перегородки, выживаемость в течение 1 месяца при медикаментозной терапии составляла всего 24%. Хотя сообщалось о 14-летней выживаемости без лечения, это редкое явление.8 В обзоре 24 пациентов с перфорацией перегородки после инфаркта миокарда You et al. пришли к выводу, что эхокардиограмма, показывающая перфорацию в средней части основания задней перегородки, сниженный индекс выброса левого желудочка (≤40%), увеличенный конечный диастолический диаметр левого и правого желудочков, повышенное систолическое давление в легочной артерии (≥50 мм рт.ст.) или большую опухоль стенки желудочка, предсказывала, что пациент находится в тяжелом состоянии. Дежа и др. сообщили, что перфорация перегородки часто возникает у пациентов с первым инфарктом миокарда, большинство из которых старше 65 лет, и более половины имеют поражение одного сосуда.10 По другим данным, факторы риска перфорации перегородки после острого инфаркта миокарда включают: гипертонию, пожилой возраст, женский пол, некурение, отсутствие предшествующей стенокардии или инфаркта миокарда, полную окклюзию сосудов, связанных с инфарктом, отсутствие желудочковой перегородки. полная окклюзия соответствующих сосудов, отсутствие коллатерального кровообращения и инфаркт миокарда передней стенки.1,2,3,4,11 Сюй Цзяньпин из сердечно-сосудистой больницы Фу Вай сообщил о 16 пациентах, в том числе 5 с поражением одного сосуда, 4 с поражением двух сосудов и 7 с поражением трех сосудов.12 Ли Чжичжун и др. обобщили данные 26 пациентов с разрывом перегородки после острого инфаркта миокарда и пришли к выводу, что пожилые пациенты женского пола с гипертонической болезнью с начальным острым инфарктом миокарда имеют высокий риск перфорации перегородки.13 Prêtre et al. пришли к выводу, что перфорация перегородки происходит в ткани миокарда, лишенной коллатерального кровообращения и ишемической преадаптационной защиты, при предшествующей стенокардии или инфаркте миокарда, вследствие стимуляции ишемии миокарда и создания коллатерального кровообращения для улучшения ишемической толерантности миокарда, тем самым уменьшая возникновение перфорации перегородки.14 Патофизиологические изменения Коронарный атеросклероз приводит к коронарным артериям. стеноза, и если поражение ограничено и медленно прогрессирует, между пораженным сосудом и соседней коронарной артерией устанавливается эффективное коллатеральное кровообращение. Миокард в пораженной области по-прежнему получает адекватное кровоснабжение. Если поражение затрагивает более одного сосуда. или если коронарное кровоснабжение внезапно прерывается, коллатеральное кровообращение не успевает адекватно установиться. Это может привести к тяжелой ишемии миокарда и даже инфаркту миокарда. Большое количество нейтрофилов попадает в некротическую зону и высвобождает лизоцим после апоптоза, ускоряя разрушение инфарцированного миокарда.15 Некроз миокарда вплоть до его разрыва и тяжелое нарушение сократительной функции миокарда могут привести к кардиогенному шоку и смерти.1,15 Размер перфорации перегородки варьируется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и морфологически делится на простой и сложный типы. При простой форме в перегородке имеется прямой канал, а обе стороны перфорации расположены на одном уровне перегородки. При комбинированной форме в перегородке имеется неровный извилистый канал, что часто приводит к массивному кровотечению. У пациентов с передним инфарктом миокарда разрыв перегородки часто простой, расположенный в перегородке около верхушки; у пациентов с нижним инфарктом миокарда разрыв перегородки часто сложный, расположенный в задней части перегородки, часто с разрывом папиллярных мышц1, 15. Когда острый инфаркт миокарда осложняется перфорацией перегородки, разница давления между левым и правым желудочками вызывает шунтирование крови из левого в правый желудочек, тем самым увеличивая правый желудочек. Затем объемная нагрузка на левый желудочек может быть увеличена в результате усиления внутрилегочного кровотока, вызывая легочный стаз. При ухудшении систолической функции желудочков антеградный поток в кровообращении снижается, и происходит компенсаторное сужение системных мелких сосудов, что увеличивает сопротивление кровообращению и способствует дальнейшему увеличению потока в шунте слева направо. Когда возникает левосторонняя сердечная недостаточность, скорость потока шунта слева направо может уменьшиться из-за падения систолического давления, и поток шунта соответственно уменьшается.15 Диагностика: Аура перфорации межжелудочковой перегородки в основном представляет собой постоянную или рецидивирующую боль в груди, тошноту и рвоту после инфаркта миокарда, а на ЭКГ перед разрывом может наблюдаться повышение или понижение сегмента ST, повышение или изменение Т-волны с инвертированной на вертикальную. Перфорация межжелудочковой перегородки может сопровождаться болью в груди, одышкой, недостаточностью правого сердца и кардиогенным шоком. У подавляющего большинства пациентов грубый, громкий систолический шум выслушивается на левой границе грудины, проводится к основанию, верхушке и правой границе грудины, но его трудно отличить, например, от недостаточности митрального клапана. Ритм галопа часто слышен при сердечной недостаточности. Второй сердечный звук легочного клапана часто бывает увеличенным из-за повышенного давления в легочном кровообращении. У половины пациентов тремор может пальпироваться в парастернальной области. При наличии кардиогенного шока и низкого сердечного выброса фибрилляция редко пальпируется, а шумы труднее обнаружить из-за сниженного кровотока. При остром инфаркте миокарда в сочетании с перфорацией межжелудочковой перегородки эхокардиография не только показывает результаты, которые в целом соответствуют результатам хирургического вмешательства или аутопсии, но и дает предварительный прогноз и является важным дополнением к окончательному диагнозу перфорации межжелудочковой перегородки.9 Катетеризация сердца и вентрикулография могут быть использованы для помощи в диагностике и дальнейшего уточнения коронарного поражения, но коронарная ангиография может еще больше ухудшить состояние, поэтому до операции Использование коронарной ангиографии перед операцией остается спорным.5,16 Лечение: I. Консервативное медицинское лечение: Основное медицинское лечение заключается в поддержании стабильности кровообращения и дыхания. Поддержание стабильности кровообращения включает применение диуретиков, вазодилататоров и положительных инотропных препаратов, а также вспомогательную поддержку, такую как внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВБК). Нитропруссид рекомендован ACC/AHA, поскольку он не только снижает постнагрузку, но и обеспечивает точное внутривенное капельное введение.17 Пациенты с гипотензией часто нуждаются в положительных инотропных препаратах, однако повышение давления в левом желудочке может в свою очередь увеличить фракционный поток слева направо. Лекарства лишь временно стабилизируют состояние, а у большинства пациентов состояние ухудшается и они вскоре умирают. Поддержание стабильной дыхательной функции включает: оксигенацию через лицевую маску, непрерывную вентиляцию с положительным давлением в дыхательных путях, двухуровневую вентиляцию с положительным давлением в дыхательных путях или интубацию и другие формы механической вентиляции для повышения парциального давления кислорода и насыщения кислородом. Хирургическое лечение: Хирургический подход: Cooley впервые успешно восстановил пациента с перфорацией межжелудочковой перегородки через 9 недель после острого инфаркта миокарда в 1956 году.18 С тех пор хирургические подходы к оперативному лечению перфорации межжелудочковой перегородки постоянно изучаются. Традиционный хирургический подход включает полное удаление некротической ткани и реконструкцию перегородки и правого и левого желудочков, метод, который имеет недостаток в увеличении лево- и правожелудочковой недостаточности, что приводит к высокой операционной смертности.19 С 1987 года применяется новая классическая техника инфаркт-эксклюзии, которая не удаляет инфарктную ткань, а использует срез перикарда для выравнивания инфарктной ткани с левым желудочком. Вместо удаления инфарктной ткани используется срез перикарда для изоляции инфарктной ткани от полости левого желудочка. Поскольку при этом не повреждается правый желудочек и восстанавливается геометрия левого желудочка, операционная смертность снижается до 13,5%. Техника включает разрез левого желудочка параллельно и на расстоянии 1-50 пкс от передней или задней нисходящих ветвей, подшивание перикарда аллотрансплантата к нижней части перегородки, где находится неинфарцированный миокард, и к эндокарду неинфарцированного миокарда в переднебоковой стенке левого желудочка, таким образом изолируя инфарцированный миокард от левого желудочка, и, наконец, закрытие разреза левого желудочка двумя кусочками перикарда аллотрансплантата или тефлонового войлока. Применяя эту технику, они прооперировали 44 пациента с постинфарктной перфорацией перегородки, при этом 6 пациентов умерли от хирургической смерти, а 6-летняя выживаемость составила 66% ± 7%, с единственным остаточным шунтом.20 Tabuchi et al. сделали дальнейшую модификацию классической техники инфарктного миокарда, оперативная суть которой заключалась в закрытии перфорации перегородки путем подшивания 1 меньшего куска перикарда непосредственно к перегородке рядом с обычным куском перикарда. Биологический клей был введен между двумя частями для формирования прочного соединения. Они провели экстренное восстановление у девяти пациентов в течение 24 часов после перфорации, у всех из них не было остаточных шунтов, при этом два пациента умерли от хирургической смерти, а остальные хорошо восстановились.21 Балканай и др. начали лечить пациентов с задней базальной перфорацией, используя технику двойной заплаты, при которой делается разрез в левом желудочке и два перикардиальных среза размещаются на правой и левой сторонах перегородки соответственно. Они крепятся к желудочковой перегородке тем же швом. Они сообщили о 4 пациентах в течение 1 недели после перфорации, без хирургической смерти и без остаточных шунтов.22 Была внедрена техника двойных заплат и клеевая техника, при которой делался двойной разрез желудочка, перикардиальные срезы помещались в правый и левый желудочки, и срезы фиксировались последовательными швами 4-0, после чего между срезами наносился биоклей, чтобы Затем срезы перикарда фиксировались непрерывными швами 4-0. Используя эту технику, они провели в общей сложности 29 процедур без рецидивов перфорации.23 Однако при использовании любой техники с применением биоадгезива существует теоретическая возможность загрязнения системы кровообращения формальдегидом. Учитывая техническую сложность непрерывного ушивания заплаты и возможность остаточного шунтирования при рассасывании швов, HirotaniT и др. модифицировали непрерывное ушивание одним швом в прерывистое ушивание заплаты несколькими швами, при этом один или два шва пересекали переднюю папиллярную мышцу у задне-нижнего края заплаты. Используя этот метод, они провели 9 процедур, и только 1 пациент умер от пневмонии после операции; остальные пациенты наблюдались в среднем 4,8 года без кардиологических событий.24SiondalskiP и др. провели ремонт 5 пациентам с перфорациями перегородки, расположенными в переднелатеральной апикальной области без сердцебиения. При поддержке ИАБП они поместили два тефлоновых салфетки по обе стороны от инфарцированного миокарда, последовательно провели прерывистые распорные швы через тефлоновые салфетки, завязали и затянули швы так, чтобы инфарцированный миокард, включая перфорацию перегородки, остался открытым. Процедура значительно сократила оперативное время, без серьезных послеоперационных осложнений и со средним сроком наблюдения 6 месяцев, в двух случаях с умеренной недостаточностью митрального клапана и без остаточных шунтов на уровне желудочков у всех пациентов, достигнуты хорошие результаты.25 Barker et al. сообщили о случае переднебоковой апикальной перфорации перегородки у 74-летней женщины через 30 дней после инфаркта с неконтролируемым кардиогенным шоком и рассмотрением возможного трудно переносить экстракорпоральное кровообращение, и при поддержке ИАПФ они закрыли перфорацию перегородки, сначала проведя нить трех двусторонних игл через тефлоновый войлок, затем введя иглу снизу через задний аспект перегородки, затем выведя иглу из переднего аспекта перегородки, и, наконец, проведя ее через другой тефлоновый войлок и завязав узел, чтобы подтянуть и сложить стенку левого желудочка, вся процедура проводилась под контролем УЗИ пищевода и УЗИ поверхности сердца. 26 Massetti и др. выполнили трансвентрикулярное восстановление правого предсердия в ранние сроки (среднее время от инфаркта до операции 7,3 дня) у 12 пациентов с перфорацией нижней базальной перегородки; трое умерли в ранние сроки и один в поздние после процедуры, а остальные наблюдались в среднем 59 месяцев, и только у одного пациента был обнаружен небольшой остаточный шунт. Они пришли к выводу, что трансвентрикулярный подход может быть возможным осложнением с кровотечением и низким сердечным выбросом, когда инфаркт миокарда обширный, и что трансвентрикулярный путь также может быть выбран, когда инфаркт в основном ограничен перегородкой без образования опухоли стенки желудочка.27 Важность интраоперационного УЗИ пищевода была также подчеркнута TokuiT, который подтвердил высокое и заднее расположение перфорации перегородки с помощью интраоперационного УЗИ пищевода, таким образом. Перфорация перегородки была устранена через разрез правого предсердия с хорошими результатами.28 Pitsis et al. провели операцию пациенту с большой гематомой в передней стенке левого желудочка и свободной стенке правого желудочка. Учитывая высокую вероятность разрыва отечной ткани для прямого устранения перфорации, они воздержались от хирургического вмешательства и вместо этого установили вспомогательное устройство левого желудочка в качестве переходного варианта: оно было выведено из левого предсердия и дренировано через нисходящую аорту при эвакуации ВБС, а 4 Перфорация была устранена через 4 дня, устройство помощи левому желудочку было удалено, был установлен ИАБП, а через 3 дня ИАБП был удален; пациент был выписан через 10 дней после процедуры и прожил без остаточных шунтов в течение 1 года наблюдения.29 Costache и др. провели процедуру герметизации для пациента с перфорацией апикальной перегородки, которая не смогла полностью закрыть перфорацию, но значительно улучшила клиническое состояние пациента, а через 10 дней после герметизации перфорации пациент был выписан. Через 10 дней пациенту была проведена повторная операция. Такая стратегия комбинированной интервенционной окклюзии и хирургической коррекции может быть одним из вариантов: у более тяжелобольных пациентов можно отсрочить операцию и снизить хирургическую смертность, сначала проведя окклюзию перфорации.30 У некоторых пациентов после операции могут остаться остаточные шунты или новые перфорации. Консервативное лечение может быть рассмотрено, если пациент бессимптомный и объем шунта небольшой, а повторная операция может быть рассмотрена для улучшения прогноза, если у пациента развивается сердечная недостаточность.5 Сроки операции: Ранее считалось, что если у пациента была острая перфорация межжелудочковой перегородки с отеком легких и кардиогенным шоком, и он оставался гемодинамически нестабильным после медицинского лечения и внутриаортальной баллонной контрпульсации, можно было рассмотреть возможность экстренной операции, но эта процедура была рискованной. Результаты плановой операции при перфорации межжелудочковой перегородки значительно лучше, чем при экстренной операции, поскольку некротическая ткань, окружающая перфорацию, к моменту плановой операции уже фиброзирована, а пациент обычно более гемодинамически стабилен. Однако подавляющее большинство пациентов трудно довести до этой стадии на одной лишь лекарственной терапии. В настоящее время экстренная хирургия считается одинаково важной даже у гемодинамически стабильных пациентов. Руководство ACC/AHA по ведению острого инфаркта миокарда гласит: если пациент не желает подвергаться хирургическому вмешательству или операция противопоказана, пациентов с перфорацией межжелудочковой перегородки следует лечить хирургическим путем. Пациенты с перфорацией перегородки должны быть экстренно прооперированы, если они не хотят или им это противопоказано.17 Предоперационная коронарная ангиография: Поскольку перфорация перегородки при инфаркте миокарда быстро приводит к недостаточности правой сердечной системы и кардиогенному шоку, важно провести операцию как можно скорее, чтобы спасти жизнь, а предоперационная коронарная ангиография может еще больше ухудшить состояние, Однако большинство авторов считают, что для скорейшего восстановления сердечной функции и уменьшения поздних эпизодов стенокардии и инфаркта следует проводить предоперационную коронарную ангиографию для определения локализации поражения и, если стеноз основной коронарной артерии и ее крупных ветвей составляет более 50%, а зона питания не является зоной инфаркта, следует одновременно проводить коронарную шунтирующую трансплантацию.12,16,17,23 По данным Barker et al. Barker и др. пришли к выводу, что одновременное шунтирование коронарных артерий улучшает среднесрочную смертность у пациентов с желудочковой перегородкой.31 Прогноз: Skillington и др. сообщили о выживаемости 80%, 76%, 71,1% и 40% через 1 месяц, 1 год, 5 лет и 10 лет, соответственно, после хирургической коррекции перфорации желудочковой перегородки, при этом основными факторами, влияющими на раннюю хирургическую смертность, были инфаркт миокарда нижней стенки, время от инфаркта до операции менее 1 недели, кардиогенная болезнь. Daja et al. пришли к выводу, что пациенты с предоперационным комбинированным кардиогенным шоком и ранним началом перфорации перегородки после инфаркта имели плохой прогноз.10 Lemery et al. сообщили о плохом прогнозе для пациентов с предоперационным комбинированным кардиогенным шоком.7 ParryG et al. пришли к выводу, что особенно ранние хирургические процедуры имели более высокий уровень смертности, чем процедуры, выполненные через 48 часов после начала перфорации, особенно у пациентов с комбинированным кардиогенным шоком.32 David пришел к выводу, что, хотя нет доказательств кардиогенного шока у пациентов с предоперационным комбинированным кардиогенным шоком. Дэвид пришел к выводу, что хотя кардиогенный шок является важным фактором операционной смертности, он не влияет на долгосрочную выживаемость пациентов, перенесших операцию.20 Существуют противоречивые данные о том, связано ли место инфаркта или перфорации с операционной смертностью.10,32,33,34 Пациенты с высоким артериальным давлением имеют лучший прогноз, а пациенты с высоким давлением в правом предсердии и низким артериальным давлением имеют худший прогноз.35 Бланш и др. пришли к выводу, что высокое давление в правом предсердии и предоперационное применение ИАБП влияют на раннюю смертность.36 Однако предоперационное применение ИАБП только снижает раннюю хирургическую смертность, но не улучшает долгосрочный прогноз.34 MantovaniV. и др. проанализировали 50 пациентов с перфорацией межжелудочковой перегородки, которые были прооперированы в 1983-2002 годах, и пришли к выводу, что экстренная операция и интервал менее 3 дней между перфорацией перегородки и операцией как унивариативные предикторы ранней смерти, при этом 5-летняя выживаемость составила 76% без учета хирургической смерти. Результаты были схожи при использовании различных хирургических методов, при этом краткосрочный прогноз при экстренной операции был плохим, но долгосрочная выживаемость была удовлетворительной.37 Интервенционная окклюзия: Интервенционная окклюзия при перфорации желудочковой перегородки в прошлом использовалась в основном для хирургического устранения остаточных шунтов или хронической перфорации желудочковой перегородки, во многом так же, как и окклюзия мембранозных или мышечных дефектов желудочковой перегородки при врожденных пороках сердца, но о ней сообщалось в небольшом количестве случаев, и отсутствуют крупные проспективные или ретроспективные исследования. ThieleH и др. провели немедленную окклюзию в острой фазе у 29 пациентов с перфорацией межжелудочковой перегородки, среднее время от перфорации до окклюзии составило 1 день, 30-дневная выживаемость — 35%, среднее наблюдение — 730 дней, выживаемость — 31%. Как и при хирургическом вмешательстве, основным фактором, влияющим на смертность, является кардиогенный шок.38 Maltais et al. предполагают, что даже неполная окклюзия может временно улучшить состояние кровообращения пациента, давая время для фиброза ткани, окружающей некротический миокард, который затем может быть восстановлен хирургическим путем.39 Проблемы: Если перфорация перегородки слишком велика в диаметре, более 15 мм, хирургическое вмешательство предпочтительнее, потому что перфорация слишком велика в диаметре. Желательно, чтобы диаметр блокирующего зонта был в два раза больше диаметра перфорации или по крайней мере на 10 мм больше диаметра перфорации.39 Расположение перфорации вблизи важных структур, таких как митральный и трехстворчатый клапаны, предрасполагает к митральной и/или трехстворчатой регургитации; перфорация находится вблизи верхушки или свободной стенки правого и левого желудочков, и блокирующий зонт открывается нелегко, даже вызывая деформацию структур стенки желудочка; ткань, окружающая перфорацию в острой фазе инфаркта миокарда. Поэтому перед блокированием необходимо провести тщательное эхокардиографическое исследование для уточнения расположения перфорации и ее отношения к окружающим тканям, и желательно через 2-6 недель после инфаркта миокарда. В целом, лечение острого инфаркта миокарда в сочетании с перфорацией межжелудочковой перегородки основывается в основном на хирургическом вмешательстве на основе агрессивного комплексного медицинского лечения. Транскатетерная окклюзионная терапия, которая постепенно используется в клинической практике в последние годы, является новой попыткой, но ожидает дальнейших исследований.