Корешки спинномозговых нервов отличаются структурными особенностями: 1. У них нет пучковой и наружной мембраны периферических нервов, а их аксоны окружены только тонкой оболочкой корешка (эндоневрием) и спинномозговой жидкостью. В спинномозговом нерве нет пучковых ветвей, количество коллагена в нем в пять раз меньше, чем в периферическом нерве, а аксоны нервного корешка не имеют «стрий Фонтана», которые, как считается, компенсируют натяжение нерва. 3. артериовенозная сеть корешков спинномозговых нервов не такая богатая, как у периферических нервов, и еще одной существенной особенностью отличия кровотока нервных корешков от кровотока периферических нервов является отсутствие сосудистого сообщения между нервными корешками и периферией ****. В результате вышеперечисленных особенностей легко заметить, что экстраневральная мембрана нервного корешка крайне слабо развита, не имеет эластичного буферного эффекта и химической барьерной функции, и очень восприимчива к внешнему воспалительному воздействию. Способность сопротивляться растяжению ниже, чем у периферических нервов, и, в сочетании с плохим кровообращением, она подвержена механическим и химическим повреждениям. Когда возникает местное асептическое воспаление, метаболиты не успевают выводиться из организма, и происходит рассасывание воспаления. Если воспаление сохраняется длительное время, оно приводит к локальной фиброзной дегенерации. Поэтому повреждение нервного корешка очень часто встречается при грыжах межпозвоночных дисков. Анатомические особенности канала нервного корешка: Канал нервного корешка — это костный волокнистый канал, по которому нервные корешки проходят от твердой мозговой оболочки к наружному устью межпозвонкового отверстия, и состоит из двух частей: латеральной подкожной ямки и канала нервного корешка межпозвонкового отверстия, который простирается от него вперед и вниз, широкий внутри и узкий снаружи, слегка сплюснутый спереди и сзади, как воронка с небольшим устьем, направленным наружу. Канал нерва L5 почти в два раза длиннее, чем нерв L1. Угол между нервным корешком и дуральным мешком уменьшается с 40 градусов до 22 градусов, что означает, что чем больше корешок нерва направлен вниз, тем больше он сдавливается в межпозвонковом отверстии. 2. боковая ямка ограничена снаружи корешками позвонков, на задней стенке — верхним суставным отростком, пластинками позвонков и ligamentum flavum, а спереди — задними и латеральными частями тел верхних и нижних позвонков и прилегающими межпозвоночными дисками. 3. верхняя и нижняя границы межпозвонкового отверстия являются задней верхней границей дуги позвонка, вершина которой образована связкой ligamentum flavum, за которой следует суставной отросток. В межпозвоночном отверстии проходят не только нервные корешки, но и межпозвоночные артерии и вены, а также соединительная ****, которая защищает кровеносные сосуды, а между фиброзным кольцом диска и суставным выступом существует ряд фиброзных перегородок, которые делят отверстие на два канала — верхний и нижний. Верхний канал проходит через корешки поясничных нервов, внутрипозвоночные ветви поясничной артерии и верхние ветви межпозвоночных вен; нижний канал проходит через нижний лимб межпозвоночных вен. Межпозвоночный канал имеет фиброзную перегородку в верхней части наружного отверстия, которая соединяется с фиброзным кольцом диска и связками поперечного отростка и межпоперечного отростка, разделяя наружное отверстие на верхний и нижний отверстия, через которые проходят корешки поясничных нервов. В верхних поясничных позвонках фиброзная перегородка форамена высокая и тонкая, а в нижних поясничных позвонках она низкая, толстая и мембраноподобная, закрывающая большую часть форамена. Площадь наружного отверстия и нервного корешка кажется очень разной, особенно в продольном направлении по сравнению с поперечным, и кажется, что здесь больше места для движения, но на самом деле наружное отверстие имеет форму замочной скважины и имеет очень мало эффективного пространства, а благодаря наличию фиброзной перегородки внутри отверстия нервный корешок фиксируется в относительно узком отверстии (фиброзном канале), которое еще больше сужается за счет прохождения артериол. Таким образом, корешки спинномозговых нервов находятся под влиянием как латеральной подкожной ямки, так и межпозвоночного отверстия с момента выхода из твердой мозговой оболочки до межпозвоночного отверстия. Латеральная подкожная ямка, хотя ее наружная, задняя и передняя стенки представляют собой костные структуры, выстлана растворимым и довольно большим позвоночным каналом. Поскольку латеральная подкожная ямка со временем сужается, сам нервный корешок должен иметь возможность смещаться медиально (в позвоночный канал) и сохранять беспрепятственное прохождение. Дегенерация фиброзной перегородки не позволяет нерву продвигаться медиально (в позвоночный канал) и сдавливается латеральной подкожной ямкой. Межпозвоночное отверстие со всех сторон ограничено костью, оставляя мало свободного пространства, а нервные корешки удерживаются на месте фиброзной перегородкой. Когда грыжа диска вызывает местные патологические изменения, в нижнепоясничном отделе позвоночника нервные корешки, проходящие между ними, не могут защитить себя от воспаления из-за низкой и толстой фиброзной перегородки, которая удерживает их на месте. Кроме того, в результате этих патологических изменений фиброзный отдел межпозвонкового диска в области annulus fibrosus может стать фиброзным и суженным, что может привести к сдавлению нервов, проходящих через этот фиброзный канал, и вызвать симптомы. Таким образом, клиническая ценность этой особой структуры в межпозвоночном отверстии очевидна при симптомах боли в пояснице, вызванной грыжей поясничного диска. I. Показания: (a) Синдром задней ветви синдрома пережатия поясничного спинномозгового нерва 1. паравертебральная боль, усиливающаяся в положении покоя, без улучшения после отдыха 2. ограничение движений, усиливающаяся при смене положения 3. отсутствие корешковых симптомов, может сопровождаться болью в пояснице 4. нормальный неврологический осмотр 5. при вспомогательном осмотре преобладает дегенерация позвоночника, с поражением или без поражения внутрипозвоночного канала. (ii) Постгерпетическая невралгия. (iii) Послеоперационная боль, рефлекторная симпатическая дистрофия и т.д. II. Выбор места: 1. Боль в бедре: поиск точек давления на поперечные отростки позвоночника в соответствии со схемой распределения заднелатеральной ветви поясничного спинномозгового нерва в бедре. Другими словами, чем ближе место боли к латеральной стороне бедра, тем выше положение точки давления, а чем ближе к средней линии, тем ниже положение точки давления. 2. при боли со стороны пояснично-крестцового отдела по средней линии ищите точки давления на поперечных отростках трех верхних позвонков. 3. при болях в средней и боковой подвздошной области позвоночника ищите точки давления на поперечных отростках выше L2 на больной стороне. 4. боль в крестцово-подвздошном сочленении, ищите точки давления на поперечном отростке L5. Существует множество методов лечения боли в задней ветви спины, но все они основаны на точной локализации. Задняя ветвь в месте выхода на поперечный отросток является наиболее анатомически и биомеханически уязвимым местом, и только блокируя проведение задней ветви в этом месте, можно добиться лечения. Среди задних ветвей поясничного отдела 1-4, задняя ветвь поясничного отдела 2 является наиболее частым местом и требует особого внимания при позиционировании. В заднюю ветвь поясничного спинномозгового нерва вовлекаются медиальная и латеральная ветви, либо раздражается сам главный ствол задней ветви. Длина ствола задней ветви спинномозгового нерва составляет примерно 0,5-1 см, при этом ствол задней ветви спинномозгового нерва от L1-3 примерно на 1,5 см латеральнее межпозвоночной борозды и ствол задней ветви спинномозгового нерва от L1-3 примерно на 2 см латеральнее межпозвоночной борозды ответвляется от корешка спинномозгового нерва. Ствол располагается на поверхности тела: у верхнего края нижнего поперечного отростка тела позвонка, латеральнее верхнего суставного отростка и поверхностнее дорсального края межпозвоночного отверстия. (1) Пациента можно уложить в боковое или лежачее положение. (2) Суставные отростки поясничного отдела позвоночника относительно плоские и не имеют значительного наклона, а суставные отростки находятся практически на одном уровне со смещенными межпозвонковыми отверстиями. Изометрическая фронтальная и боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника точно измеряется для определения положения поверхности тела заднего разветвленного ствола. (3) Общая точка пункции может быть расположена на 3-3,5 см латеральнее средней точки пространства поясничного отростка. (4) Кожу рутинно дезинфицируют и пункционной иглой № 7 длиной 10 см с сердечником пунктируют вертикально, медленно вводя иглу прямо к дорсальной поверхности поперечного отростка на этапе предполагаемого блока. Расстояние от кожи до поперечного отростка обычно составляет около 3-4 см. После того как кончик иглы достигнет поперечного отростка, иглу можно немного отвести, чтобы изменить направление иглы, и продолжать вводить иглу на 25° вверх и 20° внутрь, ища верхний край корня поперечного отростка. (5) Пункция на месте: пациент часто жалуется на легкую иррадиирующую боль в соответствующей области задней ветви, в этот момент кончик пункционной иглы должен располагаться у верхнего края корня поперечного отростка тела нижнего позвонка и латеральнее верхнего суставного отростка блокируемого участка нерва. (6) После того как отросток освободится от крови и спинномозговой жидкости, можно медленно ввести 8-10 мл противовоспалительного и обезболивающего раствора. (7) Внимание: При пункции и введении препарата скос кончика пункционной иглы должен быть направлен внутрь, а не наружу, что может уменьшить травму нервных сосудов и облегчить диффузию препарата в главную заднюю ветвь. Примечание: Как только кончик иглы достигнет верхнего края поперечного отростка, остановите иглу. Если кончик иглы проскальзывает за верхний край поперечного отростка и продолжает подаваться более чем на 1-1,5 см, формируется блок корешка спинномозгового нерва (включая переднюю и заднюю ветви). Если необходимо блокировать несколько этапов ствола задней ветви, можно использовать тот же метод пункции. 2. Блокада корешка поясничного нерва под С-образным манипулятором (1) Метод в положении лежа ① Пациента укладывают в положение лежа с подушкой на нижней части живота так, чтобы спина была параллельна поверхности рентгеновского операционного стола. ② Отрегулируйте шар рентгеновской трубки так, чтобы концевые пластины над и под телом позвонка L5 были параллельны. ③ Точка пункции выбирается на 4 см латеральнее медианного pars distalis (около вершины поперечного отростка) на уровне нижней границы дуги позвонка. Кожа дезинфицируется, в кожу проникает пункционная игла № 7 длиной 9 см для местной анестезии, игла слегка втягивается под рентгеновским наблюдением С-арма глубоко до нижней границы базальной части поперечного отростка, затем нацеливается на нерв L5 вокруг нервного корешка вне позвоночного канала, каудально по направлению к поперечному отростку. Боль исчезает в конце операции. (6) Спокойный отдых в течение 1 ч после блокады перед ходьбой. (2) Метод косой позиции ① Примите косую позицию с пораженной стороной сверху, нижняя часть живота пораженной стороны подложена подушками, нижняя конечность здоровой стороны мягко вытянута, нижняя конечность пораженной стороны (сверху) мягко согнута в полулежачем положении, угол с рентгеновским столом составляет 30-45° ② При рентгеноскопии в целевое тело позвонка ниже каудальной стороны тела позвонка, латеральный край надсуставного отростка составляет от 1/3 до 1/4 всей концевой пластинки в полулежачем положении, обычно в случаях большой гипертрофии надсуставного отростка составляет 1/3 концевой пластинки. В случаях с большой гипертрофией надсуставного отростка целесообразно использовать латеральную 1/3 часть концевой пластинки, а в случаях с небольшими деформациями предпочтительнее использовать латеральную 1/4 часть концевой пластинки. Угол косого положения определяется таким образом, чтобы концевая пластинка позвонка (нижний край тела позвонка) находилась на прямой линии. (iv) Точка пункции устанавливается в точке под «собачьей челюстью», немного латеральнее надсуставного отростка сразу под дугой и цефаладно к концевой пластинке тела позвонка. Предостережение: нервный корешок достигается, когда игла вводится в том же направлении, что и шариковая ось рентгеновской трубки. Если она не достигает нервного корешка, слегка измените направление введения в сторону вентральной или дорсальной стороны, но не каудально, иначе будет пробит межпозвоночный диск. Если кончик иглы вводится в направлении межпозвоночного отверстия, существует риск проникновения в субарахноидальное пространство, и на это следует обратить внимание. Процедура введения контраста и лекарств одинакова. В косом положении направление введения иглы совпадает с направлением рентгеноскопии, поэтому глубину введения можно легко предсказать, но определить угол косого положения сложнее, и пациент должен сохранять выверенное положение, для чего следует использовать подушку. Для косой пункции выбирается заднемедиальная ветвь L234 под углом 15-20 градусов к пораженной стороне, нацеливаясь на корень поперечного отростка и латеральный край малого трохантера. Глубина: кончик иглы не должен превышать середину суставной поверхности на боковом снимке. На косой пленке кончик иглы L5 находится чуть выше крыла крестца и формирования верхнего суставного выступа S1, так как L5 блокирует не истинную заднюю медиальную ветвь, а заднюю ветвь. Латеральная пленка регулирует глубину, за пределами средней точки суставной поверхности, указывая на то, что кончик иглы находится слишком глубоко, при условии, что он аккуратно перемещается назад, предпочтительно с одновременным блоком вверх и вниз. 3. Операция радиочастотной блокады задней ветви спинномозгового нерва (1) Пациента укладывают в положение лежа, подложив подушку под живот, пальпируют и отмечают остистый отросток, вскрывают остистый отросток медиально примерно на 2 см латеральнее как точку пункции, полотенце регулярно дезинфицируют и расстилают. (2) С помощью иглы для люмбальной пункции или иглы для радиочастотной пункции медленно введите иглу в кожу вертикально от точки входа до поверхности кости поперечного отростка, затем медленно регулируйте положение кончика иглы, пока он не окажется как можно ближе к корню поперечного отростка. (3) Такое анатомическое позиционирование будет более точным, если при рентгенологическом исследовании подтвердится, что кончик иглы находится у корня поперечного отростка как в ортогональном, так и в косом боковом положении. (4) Для более точной локализации можно также подключить радиочастотный электрод и провести моторные и сенсорные тесты. Как правило, значительная мышечная пульсация или боль в области иннервации задней ветви спинномозгового нерва в пределах 0,5 В является свидетельством того, что кончик иглы находится близко к задней ветви спинномозгового нерва здесь, и что в ретракции нет крови или спинномозговой жидкости, так что можно ввести 3-5 мл местного анестетика. (5) Как правило, блок задней ветви спинномозгового нерва должен быть примерно 2-3 вверх и вниз одновременно, потому что ветви заднего спинномозгового нерва имеют поперечное распределение. (4) Осложнения Как правило, серьезных осложнений не бывает. Возможные осложнения, такие как травма нерва, могут возникнуть, поэтому заранее четко объясните их пациенту. 1. субарахноидальный блок, субдуральный блок, эпидуральный блок: когда игла входит в позвоночный канал через межпозвоночный канал, иногда возникает субарахноидальный блок. Если артериальное давление падает, следует ввести жидкости и кислород, а при необходимости — антигипертензивные препараты. Не следует делать субарахноидальные инъекции стероидов. 2. повреждение нерва Возможны повторные проколы нерва. Наступает период потери чувствительности и снижения мышечной силы в этой области. Если даже после нескольких проколов боль не проходит, следует скорректировать направление рентгенограммы и по возможности избегать частых проколов. Кроме того, повреждение нерва может произойти, несмотря на наличие сильной разряжающей боли, в этом случае операцию следует перенести. У пациентов с сахарным диабетом гормоны, используемые при блокаде нервного корешка, могут вызвать повышение уровня глюкозы в крови в течение нескольких часов после инъекции и привести к гипергликемии. 4. Инфекция За исключением плохо контролируемых пациентов со свободной мочой, инфекция обычно не возникает при адекватной стерилизации рутинных операций. Если в месте пункции иглой есть признаки инфекции, процедуру следует перенести на другое место. 5. кровотечение Кровотечение обычно не возникает при операции, но может возникнуть у пациентов, принимающих антикоагулянты, при гематоме нервного корешка, вызывающей повреждение нерва, и должно быть подробно опрошено. 6. Боль Симптомы после блокады нервного корешка становятся слабыми, но через несколько часов они наоборот становятся более болезненными, чем до блокады. Это связано с легким повреждением нервного корешка, что обычно происходит при сильной боли при освобождении, о чем пациент информируется перед операцией. V. Продолжительность лечения Один раз в неделю, от 2 до 3 раз в качестве курса лечения.