Когда врачи дают вам совет, они обычно ссылаются на информацию, качество которой определяет надежность данного вам совета. Почему мы сами не можем найти эту информацию? Например, вопрос о времени введения дополнительных продуктов питания — это вопрос, над которым бьется бесчисленное множество людей. 1. Почему сразу после рождения нельзя давать рисовый суп, кашу, костный бульон, рыбный суп и т.д.? Нельзя ли давать рисовую муку? У новорожденных детей не хватает амилазы, высокий pH желудочной кислоты, недостаточная активность протеазы, недостаточная активность липазы и т.д. (из учебников), и они не переваривают пищу даже после еды. Кроме того, исследования показали, что грудное молоко обеспечивает все питательные вещества, необходимые для нормального роста в течение 6 месяцев, так зачем же есть то, что мало питательно и не переваривается? Кроме того, не вредит ли пищеварительному тракту слишком ранняя добавка? Ответа нет, потому что никто не считает правильным добавлять эти вещества при рождении, поэтому никто не будет проводить такое исследование (оно не пройдет этическую проверку). Как насчет добавления более тонкой рисовой муки? Новорожденные дети еще не могут глотать скопления пищи, они могут есть только жидкую пищу. Это связано с развитием функции языка и глотательной функции. 2. Когда ребенок сможет глотать более густую пищу? Это зависит от развития ребенка. У большинства детей в возрасте 3-4 месяцев хорошо развита функция глотания, а язык хорошо развит, чтобы контролировать пищу. Признаками этого являются способность свободно поднимать и двигать головой, слюнотечение (слюнные железы развиваются и содержат амилазу), интерес к взрослой пище и способность пить из маленькой ложки (хорошая функция языка и глотания). Поскольку грудное молоко обеспечивает достаточное питание в течение шести месяцев, Американская академия педиатрии (AAP) и Европейское общество питания (ESPGHAN) рекомендуют начинать прикорм с 17-26 недели после рождения (4-6 месяцев). 3. Почему не раньше 4 месяцев? В статье, опубликованной в журнале Pediatrics в 2013 году, 41 младенец с диагнозом пищевой аллергии в возрасте 2 лет сравнивался с 82 младенцами без пищевой аллергии (исследование случай-контроль). Было установлено, что младенцы с пищевой аллергией в возрасте 2 лет раньше начинали вводить прикорм (16-21 неделя по сравнению с 17-23 неделями в контрольной группе) и меньше кормились грудью (21 против 24 недель) в возрасте 1 года. В другом систематическом обзоре был сделан вывод, что введение прикорма раньше 4 месяцев может увеличить риск ожирения. Дальнейшие исследования пришли к выводу, что добавление прикорма ранее 4 месяцев повышает риск развития диабета, гипертонии, заболеваний кишечника и т.д. 4. Можно ли вводить прикорм позже 6 месяцев? Основная проблема заключается в том, влияет ли на рост и развитие младенцев позднее шести месяцев. Однако доказательств в пользу этого нет. Следующая проблема — может ли позднее введение прикорма привести к пищевой аллергии? В одном из исследований был сделан вывод, что добавление яичного желтка позднее 8 месяцев повышает риск развития пищевой аллергии. Другой аспект заключается в том, что добавление продуктов прикорма позже 6 месяцев может повысить риск развития заболеваний кишечника во взрослом возрасте. В обзоре сделан вывод, что добавление глютенсодержащих продуктов раньше 4 месяцев связано с 23-кратным увеличением риска развития заболеваний кишечника, а позже 6 месяцев — с 4-кратным увеличением риска по сравнению с добавлением продуктов прикорма в 4-6 месяцев. Однако существуют также отчеты, которые считают, что это не имеет под собой оснований. 5. Зачем так усложнять этот вопрос? Педиатры дают рекомендации, которые могут повлиять на долгосрочное здоровье младенца; если общество в целом не обеспокоено этим вопросом, а исследования не являются строгими, последствия будут ощущаться на протяжении жизни целого поколения или даже нескольких поколений. Это отнюдь не тривиальный вопрос. 6. Почему мы должны ссылаться на иностранцев? Не хватает тщательных исследований, чтобы найти правильную информацию. Это позор! По сравнению с десятилетиями исследований европейцев и американцев, наша информация похожа на бессистемные каракули ребенка, сравнимые с кандидатской диссертацией. Исходя из вышеприведенного анализа, мои конкретные рекомендации по введению прикорма здоровому полноценному ребенку таковы: кормить грудью как минимум до 6 месяцев, попробовать кормить водой с ложечки в 4 месяца (для тренировки языка и глотательной функции, а также для выявления интереса ребенка), и начинать вводить прикорм с 5-6 месяцев, добавляя рисовую муку раньше всего (потому что она проста в приготовлении и не требует долгого пережевывания; конечно, это могут быть и другие продукты, например, пюре). На самом деле, не существует четкой нормы, с какого вида прикорма (всей твердой пищи) начинать. После 6 месяцев можно пробовать разные виды пищи. Общее правило — от простого к сложному, от тонкого к толстому, от мелкого к крупному и от одного к многим. Настоящая причина для разговора об этих предыдущих вещах заключается в том, чтобы выяснить, когда недоношенных детей следует вводить в прикорм и каковы мои основания для этого. 7. Когда в настоящее время в странах вводят прикорм для недоношенных детей? В исследовании, проведенном в Великобритании 15 лет назад среди 253 недоношенных детей, средний возраст начала прикорма составил 17 недель (4 месяца) по фактическому возрасту в месяцах, а 95% детей были раньше 17 недель (в среднем 11,5 недель) по скорректированному возрасту в месяцах. В итальянском исследовании, проведенном 10 лет назад, из 156 недоношенных детей 6,5% начали прикорм до 4 месяцев (в среднем 22,2 недели) в соответствии с фактическим возрастом при рождении и 60% начали до 4 месяцев (в среднем 15,1 недели) в соответствии с исправленным возрастом при рождении. Исследование 2015 года, проведенное Braid S в Чикаго, США, показало, что при использовании скорректированного возраста в месяцах около 10% недоношенных детей в возрасте 22-32 недель начали прикорм до 4 месяцев и около 6,2% недоношенных детей в возрасте 32-36 недель. Здесь прослеживается тенденция: все меньше и меньше недоношенных детей приобщаются к прикорму в раннем возрасте. 8. Следует ли использовать фактический или скорректированный возраст? Мамы и папы, прочитавшие мою книгу «Скорректированные месяцы возраста недоношенных детей», должны знать об огромной разнице между этими двумя сроками. Не существует четких рекомендаций относительно того, следует ли докармливать недоношенных детей в их фактическом или скорректированном возрасте. Существует также определенное мнение в зависимости от веса, которое предполагает, что докорм можно рассматривать при весе более 5 кг, именно такой точки зрения придерживались в Великобритании в 1994 году. Сейчас, 20 лет спустя, питание и рост недоношенных детей значительно изменились, и они обычно могут достигать около 5 кг к 2 месяцам с поправкой. Существует также точка зрения, что рост начинается с 6 кг, что в основном происходит к 3 месяцам скорректированного возраста или более. Основанием для расчета по фактическому возрасту является то, что у недоношенных детей, которых добавляют раньше, меньше риск дефицита железа в питании, но нет хороших исследований, которые бы говорили о том, что показатели роста лучше при раннем добавлении прикорма (некоторые наблюдательные исследования говорят о том, что вес немного лучше, без разницы в длине или окружности головы; другие говорят о том, что набор веса медленнее при добавлении прикорма до 12 недель). Соображения по скорректированному возрасту по месяцам являются сигналом для введения прикорма. Это связано с тем, что у многих особенно ранних младенцев к 4 месяцам еще нет хороших навыков глотания, а их голова еще недостаточно устойчива, чтобы удерживать ее в сидячем положении. И коррекция в 4 месяца — это, по сути, создание условий для введения прикорма. 9. Каковы сигналы для введения прикорма? Подчеркните признаки добавления прикорма: стабильный подъем головы, способность сидеть с поддержкой, интерес к взрослой пище, слюнотечение (амилаза), будет есть ложкой (попробуйте с водой). Расскажу о своих клинических наблюдениях. Возьмем пример младенца, родившегося недоношенным в 28 недель. К 4 месяцам скорректированный возраст составляет около 1 месяца, когда нет признаков, описанных выше, для введения прикорма; к 6 месяцам скорректированный возраст составляет 3 месяца, голова может быть поднята, есть слюнотечение, и контроль языка за пищей явно хорошо развит. В одной статье исследовалось удовлетворение матерей при введении прикорма. Было обнаружено, что если матерям сообщали возраст коррекции их ребенка и они начинали вводить прикорм, когда у ребенка появлялись признаки того, что он начинает есть прикорм, удовлетворенность была выше, а у ребенка было меньше проблем с глотанием и подавлением. 10. Какие опасения вызывает слишком раннее введение прикорма? (1) Могут ли возникнуть инфекции? Современные исследования не выявили, что слишком раннее введение прикорма повышает риск инфекций. Конечно, если ребенок еще не готов, он может быть склонен подавиться пищей. (2) Может ли возникнуть аллергия? Некоторые обсервационные исследования не выявили, что у недоношенных детей вероятность развития пищевой аллергии выше, чем у доношенных. Однако раннее введение прикорма (Morgan J, 2004; с поправкой на тех, кто ввел несколько прикормов до 4 месяцев) увеличивало риск развития экземы в 3,5 раза к возрасту 1 года. (3) Увеличивает ли это нагрузку на почки? Общепризнано, что почки недоношенных детей быстро созревают после рождения и быстро догоняют почки доношенных детей. Исходя из вышеприведенного анализа, я рекомендую использовать скорректированный возраст при рождении как время для введения прикорма. Более того, важно начинать, основываясь на сигналах, которые подает младенец для введения прикорма (что ребенок готов), так как корректирующий возраст для этих сигналов может отличаться в зависимости от гестационного возраста. Конечно, нам необходимо провести оценку и наблюдение в течение длительного периода времени, чтобы определить, что лучше для здоровья наших недоношенных детей.