1. концепция синдрома расслабления тазового дна была создана в результате постоянного понимания его этиологии. синдром расслабления тазового дна представляет собой группу синдромов, вызванных рефлекторными или случайными нарушениями мышц тазового дна[1], и клинически характеризуется некоординированным расслаблением или аномальным сокращением мышц тазового дна во время дефекации, что увеличивает сопротивление выходного отверстия тазового дна и вызывает трудности дефекации. Название болезни появилось в результате постоянных исследований ее причин. В настоящее время это заболевание рассматривается как группа синдромов, которые, помимо симптомов запора, могут сочетаться с синдромом раздраженного кишечника [2], диспареунией [3], аноректальной болью [4], болезнью Паркинсона [5] и другими нарушениями, с возможной этиологией, включающей общие группы мышц тазового дна (поперечнополосатые и гладкие мышцы), периферическую нейромодуляцию (крестцовые парасимпатические нервы, лобковые нервы) [6], центральную нейромодуляцию (центральные, спинномозговые, лобковые нервы) [7]. и множественные повреждения и травмы нейронов) [7], аномалии развития [8], психологические и поведенческие аномалии [9] и аномальная регуляция оси мозг-кишечник [10]. В 1964 году Вассеман впервые обнаружил, что пуборектальная мышца не может расслабиться во время дефекации, и назвал это заболевание «синдром пуборектальной мышцы». В 1985 году Kuijpers с помощью электромиографии тазового дна установил, что это не просто проблема с пуборектальной мышцей, а общий «спазм» поперечной мышцы тазового дна, отсюда и название «синдром спастического тазового дна». В 1995 году профессор Ли Шичжун [11] обнаружил, что нарушение координации мышц тазового дна является нарушением общей координации мышц, и на этом основании предложил название «синдром дистонии тазового дна», которое до сих пор используется в Китае. В зарубежной литературе часто встречаются названия anismus (анальный спазм), pelvic floor dysfunction (дисфункция тазового дна) и dyssnergic defecation (дислакация тазового дна, используется в Римских III [12] критериях функциональных желудочно-кишечных расстройств). Пациенты могут иметь дисфункцию тазового дна в виде симптомов со стороны кишечника, таких как мягкий стул, постоянное напряжение при дефекации, неполное опорожнение кишечника, длительное опорожнение кишечника и отек анального отверстия, а также симптомов со стороны мочеиспускания, таких как затруднение или ожидание мочеиспускания и боль в области тазового дна. Согласно статистическим данным, запоры, вызванные недостаточностью тазового дна, составляют более 50% хронических неразрешимых запоров, а по данным Нанкинской больницы традиционной китайской медицины — 63,4%. Поэтому распознавание и борьба с этим видом заболевания также становится прорывом в лечении запоров. 2. Сложная этиология требует комплексных и уточненных диагностических представлений (1) Анализ возможной этиологии на основе истории болезни Начните с главной жалобы пациента или наиболее желаемого основного симптома и спросите о его основных симптоматических характеристиках. В 421 случае хронического запора с полной статистикой из китайской больницы Нанкина симптомы синдрома дислаксации тазового дна были расположены следующим образом: ежедневные позывы к прохождению стула, но время и усилия для прохождения (93,4%), мягкий, но неполный стул (88,3%), ощущение анальной непроходимости (71%), растяжение живота (70,5%) и анальный отек (64%); сопутствующие симптомы включали зависимость от слабительных или прободных средств (56%), присутствие боль в животе, связанная с дефекацией (30%), позывы к мочеиспусканию и невозможность завершить мочеиспускание (28%), длительное применение антипсихотических препаратов, наличие сопутствующих нервно-мышечных заболеваний, таких как инсульт, болезнь Паркинсона, травма спинного мозга, неврологические опухоли, грыжа диска и т.д., история травм и операций, а также уровень образования, социально-профессиональный и интеллектуальный уровень пациента, инициирующие, провоцирующие и отягчающие факторы. Основные симптомы схожи с данными зарубежных исследований [1]. (2) Анализ возможного диагноза при физикальном обследовании Начиная с четырех местных анальных исследований, сначала обращают внимание на ягодичную борозду пациента (отражающую тонус мышц тазового дна), цвет кожи перианальной области, наличие рубцов, деформаций или эрозий, затем легкой пальпацией кожи перианальной области определяют сокращение, напряжение, силу сокращения, продолжительность сокращения и тонус мышц анального канала после сокращения, расширена ли прямая кишка, есть ли задержка фекалий и их консистенция в прямой кишке, а затем указательный палец поворачивают в сторону анального канала. Затем указательный палец поворачивают в сторону дорсального кольца пуборектальной мышцы, чтобы сравнить угловые изменения аноректального угла в покое с изменениями в состоянии симуляции дефекации (при нормальной дефекации угол больше, при аномальной — меньше или без изменений), и, наконец, указательный палец поворачивают вентрально, чтобы увидеть, есть ли сочетание переднего прямокишечного выпячивания и захвата слизистой оболочки. При обследовании всего тела следует обратить внимание на состояние питания пациента, психический статус, наличие аномального тремора, провести четыре обследования брюшной полости, а также проверить язык и пульс. (3) Сочетание физиологических исследований тазового дна может дать более 50% диагностической информации на основе подробного анамнеза и физического обследования, и на основе этих этиологических соображений мы можем подразделить и подтвердить диагноз различными способами. На основании аноректальной манометрии мы можем узнать тонус анального канала пациента, адекватность ректального привода дефекации, является ли сопротивление дефекации результатом парадоксальных сокращений поперечнополосатых мышц или неспособности гладких мышц расслабиться или контролировать мышцы, является ли ректальная чувствительность гиперчувствительной или гипочувствительной, и присутствует ли тормозной рефлекс. Нанкинская больница традиционной китайской медицины насчитала 421 случай хронического запора в соответствии с критериями Рим III, из которых тип 1: достаточное давление в брюшной полости или сила ректального толчка во время дефекации и парадоксальное повышение давления в анальном канале (49%), тип 2: достаточное давление в брюшной полости или сила ректального толчка, но мышцы тазового дна не могли расслабиться или расслабление составляло менее 20% (20%), тип 3: отсутствие достаточного давления в брюшной полости или силы ректального толчка и парадоксальное повышение давления в анальном канале ( Тип 4: нет адекватного брюшного давления или ректального толчка, мышцы тазового дна не могут расслабиться или расслабляются менее чем на 20% (11%); на основании поверхностной электромиографии тазового дна можно определить функциональное состояние поперечных мышц I и II типа; на основании вызванных потенциалов тазового дна можно определить, является ли это лобковой нейропатией или нарушением центральной проводимости, является ли это нарушением сенсорного или моторного пути; на основании дефекографии или магнитно-резонансной дефекографии можно определить, является ли это нарушением. Другие анализы включают колоноскопию, биохимию крови, функцию щитовидной железы, КТ или МРТ головного мозга и анализы на перенос толстой кишки. На основании вышеприведенных данных необходимо провести комплексную диагностику на основе дискриминационного анализа и в итоге поставить трехуровневый диагноз: 1) Специализированный диагноз: различные подтипы синдрома дислалии тазового дна. дистония тазового дна (миогенная/нейрогенная/смешанная), коморбидность дистонии тазового дна (сенсорная дисфункция прямой кишки/когнитивные или психосоматические расстройства/синдром раздраженного кишечника/боль в области тазового дна/дизурия/развитие), дистония тазового дна в сочетании с дряблостью тазового дна (выпадение прямой кишки/внутреннее перекрытие прямой кишки/опущение промежности/кишечная грыжа) и т.д.; (ii) психологический диагноз: наличие и степень психологических или психиатрических расстройств; (iii) диагноз ТКМ: доказательства, физическое качество и качество жизни [13]. Сложность синдрома дистоции тазового дна определяет идею комплексного лечения. Концепция лечения также претерпела спиральный скачок от нехирургического к хирургическому и нехирургическому. Основные методы лечения включают: тренинг биологической обратной связи тазового дна [14], инъекции ботулотоксина [15], акупунктуру [16], китайскую и западную медицину и хирургию. ① Тренинг с биологической обратной связью: является методом первой линии лечения синдрома дистонии тазового дна и применяется с 1973 года с эффективностью 73%. Эффективность лечения зависит от выбора пациента, протокола тренировки, руководства терапевта и оборудования. Перед началом лечения необходимо обеспечить хорошие знания и коммуникацию пациента, а также его готовность начать лечение, в основном у пациентов с преимущественно миогенными и частично нейрогенными нарушениями, вместе с подкреплением домашних тренировок; разработка программы тренировок требует, чтобы в первую очередь тренировалась стабильность мышц тазового дна I типа, а не сила мышц, в дополнение к взаимодействию терапевта с пациентом и поощрению. ② Инъекции ботулотоксина типа А: могут быть введены в кольцо пуборектальной мышцы под электромиографическим или ультразвуковым наведением, в 3, 6 и 9 точках в транкальном положении. Он может временно блокировать ложные условные рефлексы и снизить тонус анального канала. Наилучшими показаниями к применению являются люди с высоким мышечным тонусом, хорошей гибкостью мышц и отсутствием сопутствующей гипоректальной сенсорной функции. Он часто используется в сочетании с тренингом биологической обратной связи, чтобы сократить курс лечения и улучшить долгосрочный результат. (iii) Лечение иглоукалыванием: стимулируя низкоуровневую центральную регуляцию дефекации в нерве крестцового сплетения, оно способствует перистальтике толстой кишки и усиливает драйв дефекации, одновременно регулируя симпатические и парасимпатические функции [16]. С практикой трудно обратить двигательную инкоординацию мышц тазового дна, даже если симптомы пациента улучшаются, поэтому этот метод подходит для тех, у кого гипоректальная сенсорная функция и недостаточное ректальное проталкивание, и может использоваться в сочетании с тренингом с биологической обратной связью. (iv) Фармакологическое лечение: китайская медицина выделяет основные симптомы депрессии печени и дефицита селезенки, дефицита селезенки и сырости, дефицита печени-кидней-инь и дефицита селезенки-кидней-ян, которые необходимо лечить соответствующим образом. Западная медицина может использовать для улучшения симптомов слабительные, противотревожные или депрессанты. (5) Хирургическое лечение: к разрезу пуборектальной мышцы следует подходить с осторожностью из-за риска недержания и плохого долгосрочного результата [18]. Следует сказать, что концепция синдрома недостаточности тазового дна — это лишь симптоматический синдром, понимание которого все еще является «верхушкой айсберга». По мере того, как исследования его этиологии и лечения продолжают прогрессировать, перед нами стоит задача выработать комплексный диагностический подход и индивидуальные планы лечения. В ближайшем будущем нам необходимо сосредоточиться и стандартизировать лечение биологической обратной связью, провести рандомизированные контролируемые исследования для сравнения различных протоколов обучения, сочетать инъекции ботулотоксина, иглоукалывание и китайскую медицину для повышения эффективности, а также регулировать и оценивать физические, психологические и санитарно-просветительские аспекты для улучшения качества жизни пациентов.