Вправление паховой грыжи является наиболее распространенным хирургическим вмешательством, и, по предварительным оценкам, более 5 миллионов пациентов ежегодно нуждаются в таких операциях по всей стране. В ретроспективе каждый раз, когда достигалось новое понимание анатомии, связанной с грыжами, развитие хирургии грыж значительно продвигалось вперед. Например, когда было заново открыто значение подвздошно-лобкового тракта, появился задний подход (процедура Nyhus); когда было введено понятие мышечно-лобкового отверстия (отверстие Фрушо), последовало разнообразие преперитонеальных операций, таких как процедура Stoppa и процедура Gilbert. На самом деле, такие анатомические структуры, как подвздошно-лобковый пучок и мышечно-лобковый канал, изначально существовали в организме, но их нужно было только наблюдать, открывать и применять. В этой статье мы обобщаем и упорядочиваем некоторые идеи и достижения, касающиеся анатомии паховой области, и представляем наши собственные взгляды, надеясь, что они помогут хирургам и будут способствовать хорошей хирургии паховой грыжи. Анатомическое развитие паховой области можно условно разделить на 3 стадии. Во-первых, в течение последних 200 лет поколения анатомов и хирургов работали от трупа до клиники над распознаванием и совершенствованием анатомии паховой области, т.е. слоев и структуры паха, состоящего из 9 слоев тканей от кожи до брюшины. Были проложены пути хирургии грыжи и слои восстановления. Например, паховая связка и лобково-гребенчатая связка могут быть использованы для наложения швов, а лобково-гребенчатая связка может быть разрезана для высвобождения ущемленной бедренной грыжи в случае ущемленной грыжи. Во-вторых, благодаря многократной практике в течение последних 35 лет хирурги также осознали, что анатомическая стратификация паховой области может меняться при определенных обстоятельствах. Например, анатомия треугольника грыжи прямой кишки состоит из задней части мышцы как поперечной фасции живота, предбрюшинного жира и брюшины, и эта иерархия может быть изменена, если мочевой пузырь очень полный, и полный мочевой пузырь может занять часть треугольника грыжи прямой кишки, сместившись в стороны. В результате, в клинической практике иногда наблюдается ситуация, когда во время поиска грыжевого мешка случайно попадают в мочевой пузырь [1-3]. В-третьих, развитие и популярность лапароскопических методик за последние 15 лет изменили взгляд хирурга и направление наблюдения в паховой области. В течение длительного времени анатомия паховой области препарировалась и рассматривалась снаружи внутрь (спереди назад). Лапароскопические техники (особенно техника высокой четкости) значительно изменили наблюдение за задней поверхностью паховой области, а увеличение лапароскопа расширяет линию зрения оператора, что приводит к четкому и точному хирургическому иссечению, меньшему кровотечению и более определенным результатам. 2. Наклон и длина пахового канала Как грыжевой хирург вы должны не только знать анатомические уровни паховой области, но и понимать и ценить концепцию наклона и длины пахового канала. Сперматозоид проникает в брюшную стенку через паховый канал после определенной длины и косости. С физиологической точки зрения, чем длиннее и косой паховый канал, тем больше его защитный эффект. Можно также утверждать, что восстановление наклона и длины пахового канала является важным основанием для хирургического вмешательства [4]. Первым, кто ввел понятие наклона и длины пахового канала, был итальянский хирург Бассини, отец современной хирургии грыж, который считал, что хиатальные грыжи возникают из-за выпрямления наклона и укорочения длины пахового канала. Поэтому основным принципом восстановления Бассини было восстановление длины и наклона пахового канала, и этот принцип одинаково применим как к классическому шовному ремонту, так и к ремонту без натяжения с использованием материала. Паховый канал у новорожденных очень короткий, менее 1 см, а внутреннее и наружное кольца расположены очень близко друг к другу, но с возрастом паховый канал также удлиняется в обоих направлениях, поэтому могут наблюдаться врожденные хиатальные грыжи у новорожденных, а некоторые из них могут самопроизвольно заживать. Кроме того, высокое лигирование грыжевого мешка у детей с паховыми грыжами должно рассматриваться и с анатомической точки зрения, поскольку место лигирования должно быть латерализовано, чтобы облегчить восстановление наклона и длины пахового канала. 3. Фиксация семенного канатика и семенного канатика Стержневой структурой пахового канала является семенной канатик (круглая связка у женщин). Начиная с позднего периода развития плода и до рождения, семенной канатик спускается вместе с яичками из-за брюшной полости вниз и вперед через брюшную стенку в паховой области, в процессе проникновения семенного канатика (круглой связки у женщин) в брюшную стенку, помимо формирования пахового канала, он также выводит наружу слои брюшной стенки, изнутри наружу, поперечная фасция живота мигрирует в семенной канатик и становится внутренней сперматической фасцией, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца живота мигрируют и становятся мышцей-леватором, сухожильная мембрана наружной косой мышцы живота ниже наружного кольцевого устья. Внебрюшная косая сухожильная мембрана мигрирует ниже наружного кольцевого отверстия и становится наружной сперматической фасцией. В случае хиатальной грыжи грыжевой мешок является продолжением брюшины вдоль семенного канатика сверху и снизу и окружен внутренней фасцией семенного канатика (продолжение поперечной фасции живота) после выхода из внутреннего отверстия. Таким образом, грыжевая бурса хиатальной грыжи тесно связана со сперматическим мозгом, тогда как грыжевая бурса прямой или бедренной грыжи не тесно связана со сперматическим мозгом и не имеет к нему отношения. Недавние исследования выявили механизм фиксации семенного канатика на обоих концах пахового канала (внутреннее и наружное кольца) [5]. В наружном кольце это проявляется более четко, с плотными спайками семенного канатика с тканями, окружающими наружное кольцо, включая медиальную и латеральную ножки наружного кольца, лобковый бугорок и фасцию у основания пахового канала, которые не могут быть разделены тупым путем интраоперационно и требуют резкого разделения электроножом или ножницами для освобождения их фиксации. В устье внутреннего кольца также имеется плотная структура ткани, похожая на плавление, для крепления семенного канатика к области внутреннего кольца. Фиксация на внутреннем кольце может быть обусловлена спайками, возникающими при закрытии сфинктера. Закрытие сфинктера происходит после рождения, этот процесс является результатом запрограммированной гибели (апоптоза) эпителиальных клеток брюшины и изменения эпителиальной ткани на мезенхимальную, т.е. мезенхимализации эпителия. Механизм фиксации семенного канатика важен для предотвращения смещения семенного канатика и развития хиатальных грыж. Можно предположить, что если семенной канатик плохо фиксирован, он может сместить брюшину вниз и сформировать грыжевой мешок при смещении вниз. Тот факт, что семенной канатик не фиксируется с одинаковой силой у внутреннего и наружного отверстий и относительно слаб у внутреннего кольца, также может способствовать развитию хиатальной грыжи. С другой стороны, все современные методы восстановления с помощью материалов, пластырей имеют эффект фиксации семенного канатика. 4. Что такое стандартизация? Что такое стандартизированная процедура? Буквально, правило — это линейка, а модель — это форма, и оба эти понятия объединены в одно слово, которое означает ограничение мышления и поведения. Другими словами, норма — это качественное предоставление информации об оперативном действии. Основная причина, по которой он является качественным, заключается в том, что для такой операции, как операция по удалению грыжи, невозможно точно определить количественные стандарты, которые формируются. Таким образом, что подразумевается под нормативной операцией (в данном случае, в основном, рутинной), так это то, что она требует, прежде всего, чтобы операция была такой, при которой отделение проводится в соответствии с анатомическим уровнем, чтобы отделение было на месте, чтобы оно было чистым и сухим, и чтобы в поле зрения не было или было мало крови. В частности, после вскрытия сухожильной мембраны наружной косой мышцы живота сухожильная мембрана наружной косой мышцы живота полностью освобождается, внутренне до нижней дуги поперечной мышцы живота внутренней косой мышцы живота и наружно до паховой связки, а свободный семенной канатик обнаруживается в «бескровной плоскости» над отверстием наружного кольца длиной, как правило, менее 2 см. Для восстановления и реконструкции грыжи, с использованием заплаты или без нее, необходимо учитывать наклон и длина пахового канала. Фиксация семенного канатика также должна быть учтена при ремонте. Мы надеемся, что сможем начать с анатомии и сделать хорошую работу по устранению паховой грыжи на благо наших пациентов.