Это одна из наиболее распространенных причин боли в пояснице и нижней части спины. Ее патогенез представляет собой синдром, вызванный дегенерацией поясничного диска, разрывом фиброзного кольца и выпячиванием пульпозного ядра, которое раздражает и сдавливает нервные корешки и cauda equina. У большинства пациентов с грыжей поясничного диска симптомы могут быть облегчены консервативным лечением, таким как вытяжение и укрепление поясничных мышц, но около 15% пациентов с грыжей поясничного диска в конечном итоге нуждаются в операции. Микстер и Барр из Гарвардской медицинской школы в США впервые применили операцию для лечения грыжи поясничного диска в 1934 году, и на сегодняшний день история хирургического лечения грыжи поясничного диска насчитывает более 70 лет. После большого количества экспериментов и клинических исследований постепенно совершенствовались методы диагностики этого заболевания, а хирургический подход был значительно усовершенствован и инновационен. I. Удаление задней грыжи поясничного диска под прямым зрением Традиционное удаление задней грыжи поясничного диска до сих пор является широко используемым хирургическим методом с надежной эффективностью, особенно в первичных больницах. (4) Грыжа поясничного диска с поясничным спинальным стенозом или в сочетании с пояснично-крестцовым «смещением позвонков» или соскальзыванием позвонков, требующим одновременного пояснично-крестцового сращения. Заднее удаление грыжи поясничного диска является классической хирургической процедурой при грыже поясничного диска. В зависимости от объема удаляемых пластинок, традиционная операция при грыже поясничного диска включает три типа операций: тотальная ламинэктомия, геми-ламинэктомия и удаление грыжи поясничного диска через межламинарное окно. Однако диапазон декомпрессии при этой операции слишком велик, что может привести к повреждению структуры задней колонны позвоночника и повлиять на стабильность позвоночника; существует потенциальный риск травмы нервных корешков и крупных сосудов брюшины во время операции; у некоторых пациентов после операции в дефектной области позвоночной пластинки образуется большое количество фиброзной рубцовой ткани или обычной неонатальной рубцовой ткани. У некоторых пациентов в области дефекта пластинки формируется большое количество фиброзной рубцовой ткани или нерегулярной новой кости, которая прилипает к твердой мозговой оболочке или нервным корешкам, что приводит к медикаментозно вызванному спинальному стенозу. Открытое удаление пульпозного ядра диска в настоящее время является наиболее распространенным хирургическим методом. Его преимущества заключаются в меньшей травматичности, более быстром восстановлении, лучшем исходе и меньшем количестве осложнений, но недостатком является малая степень воздействия. Для пациентов с узкими дисковыми пространствами используется небольшой разрез для тонкого декомпрессионного удаления пульпозного ядра, а для пациентов с кальцифицированными поясничными дисками центрального типа и широкого базального типа используется расширенное декомпрессионное удаление диска с двойным открытием, оба метода позволяют полностью обнажить грыжевой диск, нервные корешки и латеральную подкожную ямку. Операция является короткой, а время восстановления — быстрым. Если грыжа диска сочетается с очевидными дегенеративными изменениями и требует более обширного исследования или декомпрессии, может быть использована гемиламинэктомия; если грыжа двусторонняя в одном и том же пространстве или центральный тип грыжи более плотно прилегает и не может быть легко удален с одной стороны, или если позвоночник сочетается с очевидными дегенеративными изменениями, или если центральный тип стеноза диска требует двустороннего исследования и декомпрессии, может быть использована тотальная ламинэктомия. Переднее удаление поясничного диска под прямым зрением О переднем удалении поясничного диска впервые сообщил Halt в 1950 году. Успех процедуры составляет от 82% до 95%. Однако она требует высокой квалификации оператора. Преимущества этой процедуры заключаются в том, что она не обнажает позвоночный канал, не затрагивает твердую мозговую оболочку и нервные корешки и позволяет избежать воспалительной травмы; она позволяет избежать гематом, рубцов и спаек вокруг эпидуральных и нервных корешков; она не разрушает задние спинальные структуры и уменьшает послеоперационную поясничную нестабильность и соскальзывание поясничного отдела позвоночника, а также позволяет рано начать функциональные упражнения и мобильность. Однако невозможно определить под прямым зрением протрузию диска и конкретное положение позвоночного канала, канала нервного корешка и нервных корешков, а также невозможно удалить диск, пролабировавший в задний край тела позвонка: существует вероятность травмы брюшины, мочеточников, сосудов задней брюшной стенки и симпатического сплетения. Микроскопическое удаление поясничного диска Традиционная задняя полная и половинная ламинэктомия для удаления пульпозного ядра межпозвонкового диска может в той или иной степени нарушать целостность трех структур поясничного столба и оказывать определенное влияние на стабильность поясничного отдела позвоночника. Минимально инвазивная технология лечения поясничного диска относится к техникам и методам, которые являются менее инвазивными, чем традиционная разрезная хирургия, и в настоящее время относится к тем, которые используют нетрадиционные хирургические методы с помощью определенных специальных хирургических инструментов или техник. Преимуществами микроскопического удаления поясничного диска являются: небольшой разрез, чистое поле, короткое пребывание в больнице и быстрое послеоперационное восстановление. Процедура проводится под рентгеновской рентгеноскопией, через задний срединный парамедианный разрез длиной 1,5 см с введением направляющей иглы. Под операционным микроскопом делается латеральное окно в связке Флавум, чтобы сохранить синапс медиальной связки и уменьшить образование послеоперационного рубца. Нервные корешки ретрагируются, рассекается задняя продольная связка и диск субтотально удаляется, сохраняя хрящевую пластинку неповрежденной во время операции. Эпидуральное пространство и межпозвоночное отверстие исследуются на наличие свободных дисков. Твердая мозговая оболочка покрывается жировым трансплантатом. Преимуществами являются: небольшие хирургические разрезы, минимальное кровотечение, стабильность позвоночника и быстрое послеоперационное восстановление. Химический нуклеолиз (CN) был впервые применен Смитом в 1964 году для лечения грыжи поясничного диска путем чрескожной заднебоковой пункции диска с использованием сычужного фермента папайи, что положило начало минимально инвазивной хирургии позвоночника. В настоящее время в стране и за рубежом для лизиса чаще используется коллагеназа, которая растворяет коллаген в пульпозном ядре и фиброзном кольце, не повреждая ферменты в соседних структурах, и заменила сычужный фермент папайи с гораздо меньшей аллергической реакцией. Существует пять основных клинических методов: (1) чрескожная косая или задняя прямая пункция межпозвоночного диска (интрадискальная); (2) чрескожная эпидуральная инъекция бокового выступа крипты межпозвоночного отверстия; (3) эпидуральная пункция боковой крипты через наружный разрез позвоночной пластинки или внутренний край нижнего сустава; (4) чрескожная параспинальная эпидуральная инъекция; (5) комбинированная чрескожная эксцизия и инъекция коллагеназы. Единственным средством обеспечения безопасности является рентгеновское наблюдение с помощью КТ и С-арма. Основные осложнения включают непреднамеренное введение коллагеназы в субарахноидальное пространство, травму нервного корешка, инфекцию эпидурального пространства, повышение давления в брюшной полости во время лизиса, что приводит к повторному смещению пульпозного ядра и синдрому cauda equina, а также параплегию. Поэтому правильный выбор показаний и стандартизация операции могут снизить частоту возникновения серьезных осложнений. V. Чрескожная поясничная дискэктомия (PLD) В 1975 году Хиджиката впервые сообщил о применении чрескожной пункционной техники для лечения грыжи поясничного диска, открыв новый путь между открытой операцией и консервативным лечением. Ее преимуществами являются минимальная травматичность, быстрое восстановление, отсутствие вмешательства во внутренние структуры позвоночного канала, отсутствие влияния на стабильность позвоночника, мало осложнений и простота операции. Однако процедура проводится под рентгеновской рентгеноскопией, а не под прямым зрением. Ткань грыжи диска не может быть удалена во время операции, что затрудняет достижение полной декомпрессии. Поэтому показания к применению ограничены простыми и острыми грыжами диска. Артроскопическая дискэктомия (AMD) В конце 1980-х — начале 1990-х годов, после того как в 1982 году Шрайбер впервые применил эндоскопическую технику для чрескожного удаления пульпозного ядра, многие ученые внедрили артроскопию в эту область, используя модифицированный артроскоп, называемый дискоскопом, для того, чтобы больше более точно и эффективно удалить пульпозное ядро, уменьшив его слепоту. Преимущества этой процедуры в том, что она менее инвазивна, быстрее восстанавливается, более эффективна, не влияет на высоту межпозвоночного пространства и помогает сохранить стабильность позвоночника. Однако оборудование и инструменты стоят дороже. Эндоскопическая техника сложна в освоении, требует тщательной подготовки и труднодоступна. Чрескожная лазерная декомпрессия диска (PLDD) В 1987 году Даниэль первым сообщил об успешном применении лазера для лечения грыжи поясничного диска. Чрескожная лазерная декомпрессия диска была разработана на основе чрескожного удаления диска. Эта процедура проста, безопасна и эффективна с низким уровнем осложнений. Однако, поскольку методика выполняется не под прямым зрением, результаты лечения у постели больного не сильно отличаются от других методик. Она требует более дорогостоящего лазерного оборудования и редко выполняется в Китае. Радиочастотная абляционная миелопластика (nueleoplasty) Радиочастотная абляционная миелопластика была впервые применена в США в июле 2000 года для клинического лечения грыжи поясничного диска и является передовой минимально инвазивной методикой лечения грыжи диска. Она характеризуется возможностью удаления большого количества пораженной ткани без нанесения необратимого ущерба окружающей нормальной ткани (кровотечение, некроз и т.д.). Преимуществами процедуры являются простота, безопасность и минимальная инвазивность, но ее недостатком является то, что она требует больших инвестиций в оборудование. Эта методика была внедрена в Китае в течение короткого периода времени, и для наблюдения за долгосрочными последствиями и осложнениями необходимо долгосрочное наблюдение. Интрадискальная электротермическая терапия (IDET) Интрадискальная электротермическая терапия (IDET) — это метод, при котором тройная спиральная структура коллагеновых волокон в фиброзном кольце распадается, денатурируется и сокращается под воздействием местного нагрева, что приводит к втягиванию ткани диска IDET и снижению давления. Степень снижения внутридискального давления после лечения методом IDET, как сообщается, непостоянна, но все они показали значительные результаты. Во время операции под флюороскопией через центр межпозвонкового диска прокалывается направляющая игла, через nucleus pulposus и изогнутую вдоль медиальной стенки фиброзного кольца помещается термосопротивляющаяся проволока, которая затем продвигается так, чтобы распределиться по задней и заднелатеральной частям фиброзного кольца, и проволока медленно нагревается до 80°C и 90°C, поддерживается в течение 4-5 дождей до удаления иглы. Терапевтический механизм: (1) местная тепловая терапия заставляет коллагеновые волокна в ткани трещиноватого фиброзного кольца сокращаться и вновь срастаться для заживления разрыва; (2) нагревание инактивирует воспалительные факторы и ферменты, разрушающие диск, таким образом устраняя химические факторы, вызывающие боль; (3) тепло инактивирует ноцицептивные нервные окончания, расположенные в наружном слое фиброзного кольца, и теряет способность принимать и передавать болевые сигналы; (4) глубокая тепловая терапия действует для улучшения Лечение IDET все еще находится на начальной стадии, о нем сообщается в небольшом количестве исследований, и его прикладное значение нуждается в дальнейшей проверке. В 1997 году Foley и Smith стали пионерами в использовании микроэндоэктомии в хирургии ЛДГ. В 1999 году компания SOFAMORDANEK усовершенствовала оригинальную технологию MED и представила второе поколение системы дискоскопии M E T R x . Эта хирургическая система состоит из трех частей: оптической системы, системы получения изображения и хирургических инструментов, и она была значительно усовершенствована с точки зрения качества изображения, типа инструментов и операционного пространства. Процедура проводится под рентгеновской флюороскопией, с установленной С-образной консолью, а эндоскоп и инструменты вводятся непосредственно через рабочую трубку длиной 16-18 м, чтобы очистить мягкие ткани вне позвоночного канала, открыть межпозвоночную пластинку, отвлечь нервные корешки и удалить грыжу пульпозного ядра. Показания к применению метода M E D в основном аналогичны показаниям к открытой операции на позвоночнике. Наилучшим показанием является односторонняя односегментная боковая грыжа со значительной компрессией нервного корешка. M E D также может рассматриваться в случаях комбинированного ограниченного спинального стеноза, стеноза боковой подкожной артерии или канала нервного корешка и кальцификации диска. MED обладает уникальными преимуществами и окончательной эффективностью не только при простой односегментной грыже поясничного диска, но и при сложных грыжах поясничного диска, таких как поясничный спинальный стеноз, поясничная нестабильность и туберкулез поясничного отдела позвоночника. Его преимуществами являются высокая эффективность лечения, широкий спектр показаний, минимальная травматичность, быстрое послеоперационное восстановление и низкая стоимость лечения. К недостаткам относятся ошибки предоперационного позиционирования, инфекция межпозвоночного пространства, утечка спинномозговой жидкости, травма нервных корешков и хвостатого мозга и послеоперационная поясничная нестабильность, но это не влияет на перспективность его применения в малоинвазивном лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия (PELD) Перкутанная эндоскопическая дискэктомия — это более совершенный малоинвазивный метод лечения позвоночника, который постепенно совершенствовался в середине и конце 1990-х годов. Это артроскопическая или эндоскопическая визуализирующая процедура, при которой используется набор специального оборудования и инструментов для удаления грыжи диска непосредственно через заднелатеральный подход и через «треугольник безопасности» межпозвоночного отверстия для достижения декомпрессии и освобождения спинного мозга и нервных корешков. При лечении сурального стеноза и спинального стеноза максимальное удаление грыжи пульпозного ядра может быть выполнено под прямым зрением. Можно добиться адекватной декомпрессии и освобождения нервных корешков у внутреннего и наружного выходов из отверстия и нисходящих нервных корешков в позвоночном канале. Поскольку процедура проводится под местной анестезией, пациент все время находится в сознании и испытывает немедленное электрическое ощущение при прикосновении к нервному корешку, о чем своевременно сообщается оператору, чтобы избежать повреждения нервного корешка. Межпозвоночная фораминоскопическая и эндоскопическая микродискэктомия принципиально отличается от методов внутрипозвоночной декомпрессии. Искусственная замена поясничного диска (ADR) Искусственная замена поясничного диска — это новая техника в спинальной хирургии. Она восстанавливает высоту межпозвоночного пространства, передачу и распределение нагрузки, сохраняет ограниченную подвижность межпозвоночных суставов, восстанавливает кинематику и нагрузочную функцию больного диска, достигает распределения нагрузки, сегментарной стабильности и сегментарной подвижности. Одновременно ADR удаляет диски, имеющие повреждения, воспалительную дегенерацию. Уменьшаются источники аутоиммунитета и веществ, вызывающих воспаление, в дегенерирующем диске. Это обеспечивает облегчение боли. Существующие искусственные поясничные диски материально и кинематически отличаются от нормальных поясничных дисков, а ADR требует высокого уровня технических навыков и является более инвазивной процедурой. Высокие технические требования к ADR и высокая стоимость процедуры ограничили широкое применение этой технологии. В целом, несмотря на то, что хирургическое лечение грыж поясничных дисков имеет более чем 70-летнюю историю. Хирургический подход прошел через такие этапы, как классическое удаление поясничного диска, открытое удаление поясничного диска, минимально инвазивная поясничная дискэктомия, замена искусственного диска, имплантация искусственного протеза и генная терапия. Классические процедуры выполнялись в течение длительного и сверхдлительного времени. Однако их эффективность по-прежнему неудовлетворительна: декомпрессия и нуклеолиз приводят к структурным, морфологическим и функциональным нарушениям и нестабильности межпозвонковых суставов, что становится основной причиной неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов болей в спине и ногах. Основной целью минимально инвазивных методов лечения позвоночника является минимизация инвазивности спинальной хирургии, которая стала новой тенденцией в лечении L D H, поскольку она менее инвазивна, более эффективна, имеет меньше осложнений, не дестабилизирует позвоночник, менее болезненна для пациента и быстрее восстанавливается. Однако это не обязательно означает, что использование минимально инвазивных методов позволит достичь цели «минимально инвазивного» лечения. Минимально инвазивные методы должны включать в себя чрескожные пункционные методы, эндоскопические методы и физиотерапевтические методы, такие как лазерные и электротермические. Таким образом, минимально инвазивная эндоскопическая хирургия позвоночника зависит от клинического опыта хирурга, уровня его квалификации и минимально инвазивного потенциала. В клинической практике мы должны хорошо понимать показания к операции и проводить хорошую предоперационную оценку. Мы также придерживаемся принципа поэтапного выбора хирургических показаний, от поверхностных к глубоким, от легких к трудным. Мы твердо убеждены, что с постоянным обновлением высокотехнологичной медицинской визуализации, микроэндоскопических инструментов и прогрессом в клинической хирургической технике в области спинальной хирургии будет использоваться все больше микроскопических, цифровых и искусственно интеллектуальных малоинвазивных методов.