С изменением структуры питания и влиянием психологических и социальных факторов запоры серьезно повлияли на качество жизни современных людей; они также играют важную роль в возникновении таких заболеваний, как рак толстой кишки, печеночная энцефалопатия, заболевания молочной железы и старческое слабоумие; при остром инфаркте миокарда и цереброваскулярных авариях запоры могут привести к опасным для жизни несчастным случаям; некоторые запоры и анальные заболевания тесно связаны между собой, например, геморрой и анальные трещины. Поэтому ранняя профилактика и разумное лечение запоров значительно уменьшат серьезные последствия и социальное бремя, вызванное запорами.
Учитывая большое количество пациентов, страдающих запорами в клинической практике, и высокую стоимость постановки точного диагноза, важно найти эффективные способы лечения запоров. Разработка простого, эффективного и оперативного процесса лечения запоров, соответствующего текущей ситуации в стране и позволяющего более эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения, принесет пользу всему обществу.
2. Этиология, обследование и лечение запоров У здоровых людей опорожнение кишечника обычно длится от 1 до 2 дней или 1 (1-2) дня, со сформированным или мягким стулом (например, бристольские типы 4 и 5), а у некоторых здоровых людей — до 3 дней или 1 3 дней, с полусформированным или твердым, похожим на салями, стулом (например, бристольские типы 6 и 3). Нормальная дефекация требует, чтобы содержимое кишечника проходило через сегменты с нормальной скоростью, своевременно достигало прямой кишки и стимулировало прямую кишку и анус, вызывая рефлекс дефекации и скоординированную активность мышц тазового дна во время дефекации для завершения дефекации. Невыполнение любого из вышеперечисленных условий может привести к запорам. Поэтому важно понять связи, механизмы и соответствующую этиологию и триггеры нарушения дефекации у пациентов с запорами, чтобы разработать разумный план лечения.
2.1. Этиология хронических запоров Хронические запоры имеют как функциональные, так и органические причины. Органические причины могут быть вызваны заболеваниями желудочно-кишечного тракта, системными заболеваниями, затрагивающими пищеварительный тракт, такими как сахарный диабет, склеродермия, неврологические заболевания и т.д. Заболевания и лекарства, которые могут вызвать запор, включают: (1) органические поражения кишечного тракта, такие как опухоли, воспаление или другие причины сужения или непроходимости кишечного просвета; (2) поражения прямой кишки и анального отверстия: внутреннее выпадение прямой кишки, геморрой, переднее выпячивание прямой кишки, гипертрофия пуборектальной области, отделение пуборектальной области, заболевания тазового дна; (3) эндокринные или метаболические заболевания: диабетическая энтеропатия, гипотиреоз, заболевания паращитовидных желез и т.д.; (4) неврологические нарушения: например, центральные мозговые нарушения, инсульт, рассеянный склероз, травма спинного мозга и периферическая нейропатия; (5) гладкомышечные или нейрональные поражения кишечника; (6) нейромышечные поражения толстой кишки: псевдокишечная непроходимость, врожденный мегаколон, мегаректум и т.д.; (7) нейропсихологические нарушения; (8) фармакологические факторы: алюминиевые антациды, железо, опиоиды, антидепрессанты, препараты против болезни Паркинсона антагонисты кальциевых каналов, диуретики и антигистаминные препараты.
Диагностика хронического запора включает в себя анамнез, физический осмотр, соответствующие лабораторные анализы, визуализирующие исследования и специальные исследования.
2.2.1. История болезни Подробная история болезни, включая симптомы и продолжительность запора, желудочно-кишечные симптомы, сопутствующие симптомы и заболевания, а также прием лекарств, часто может дать очень важную информацию. Обратите внимание на наличие тревожных симптомов (например, кровь в стуле, анемия, истощение, лихорадка, черный стул, боль в животе и т.д.); характеристики симптомов запора (частота, позывы к стулу, затруднение или диспареуния, характер кала); сопутствующие желудочно-кишечные симптомы; анамнез, связанный с причиной, например, аномалии в анатомии желудочно-кишечного тракта или системные заболевания и запор, вызванный приемом лекарств; психический и психологический статус и социальные факторы.
2.2.2 Общее обследование Аноректальное обследование часто бывает полезным для понимания наличия провалов кала, стеноза анального отверстия, геморроя или выпадения прямой кишки, образований в прямой кишке и других состояний, а также функционального состояния аноректального сфинктера; рутинные анализы крови, кала и фекальной оккультной крови являются важными и простыми рутинными лабораторными исследованиями для исключения органических поражений толстой, прямой кишки и ануса. При необходимости следует провести биохимические и метаболические тесты; при подозрении на поражение анального отверстия и прямой кишки можно использовать проктоскопию или сигмоидоскопию, колоноскопию или бариевую клизму, чтобы наблюдать кишечный тракт непосредственно или показать данные визуализации.
Для пациентов с хроническими запорами при необходимости могут быть выбраны следующие тесты.
Желудочно-кишечный транзиторный тест (ЖКТ): рекомендуется сделать один рентгеновский снимок брюшной полости не менее чем через 48 ч после введения 20 непроницаемых рентгеновских маркеров (обычно большая часть маркеров уже достигла прямой кишки или была выведена). Если большинство маркеров сосредоточено в сигмовидной и прямой кишке или еще не достигло этой области, это свидетельствует о нормальном или медленном прохождении, соответственно, а если при повторном снятии пленки через 72 часа большинство маркеров не достигло сигмовидной или прямой кишки или осталось в сигмовидной и прямой кишке, это свидетельствует о медленном прохождении или запоре с обструкцией выхода, соответственно. Тест на проходимость желудочно-кишечного тракта — это простой метод, который можно расширить. Его точность может быть повышена, если продлить срок действия до 1 пленки на 5-6 дней, но это менее целесообразно, так как большинство пациентов с трудом придерживаются его и самостоятельно принимают слабительные средства.
Аноректальная манометрия (ARM): обычно используется для измерения систолического давления и давления расслабления анального сфинктера и наружного анального сфинктера во время форсированной дефекации, рефлекса аноректального торможения после интраректального введения газа, а также перцептивной функции прямой кишки и соответствия стенки прямой кишки. Также полезно оценить наличие силовых сенсорных нарушений в анальном сфинктере и прямой кишке. Наличие парадоксальных сокращений наружного анального сфинктера при форсированной дефекации свидетельствует о выходном обструктивном запоре; отсутствие аноректального тормозного рефлекса после введения воздуха в ректальный баллон свидетельствует о болезни Гиршпрунга; ощущение слизистой стенки прямой кишки в ответ на введение воздуха в баллон и объем максимально допустимого предела могут дать информацию о том, являются ли показатели домена дефекации стенки прямой кишки нормальными.
Мониторинг давления в толстой кишке: датчик помещается в толстую кишку для мониторинга изменений давления в толстой кишке в относительно физиологических условиях в течение 24-48 часов. Определение наличия или отсутствия слабости толстой кишки может быть руководством к лечению.
Баллонно-экспульсионный тест (БЭТ): в прямую кишку помещается воздушный шарик, надутый или наполненный водой, и испытуемого заставляют его вытолкнуть. Это можно использовать в качестве скринингового теста на наличие расстройства изгнания, а у пациентов с положительным результатом требуются дальнейшие исследования.
Бариевая дефекография (БД): имитация введения фекалий в прямую кишку используется для динамического рентгенографического наблюдения за изменениями в анусе и прямой кишке во время дефекации и для того, чтобы определить, нет ли у пациента сопутствующих анатомических аномалий, таких как передняя дистензия прямой кишки или инвагинация.
Другие, такие как электромиография тазового дна, могут помочь уточнить, является ли поражение миогенным; измерение латентности лобкового нерва может показать наличие нарушений нервной проводимости; анальная ультразвуковая эндоскопия может выявить наличие дефекта анального сфинктера и т.д.
2.3 Диагностика хронического запора Диагноз хронического запора должен включать: причину (и провоцирующие факторы) запора, степень и тип запора. Знание степени поражения, связанного с запором (толстый кишечник, аноректальная область или связанные с ней верхние отделы желудочно-кишечного тракта), вовлеченных тканей (миопатия или нейропатия), наличия местных структурных аномалий и их причинно-следственной связи с запором полезно для составления планов лечения и прогнозирования результатов. Ниже описаны тяжесть хронического запора и типы запоров.
Тяжесть хронического запора: Запор классифицируется как легкий, умеренный или тяжелый. Легкая форма означает, что симптомы слабо выражены, не влияют на жизнь, улучшаются при общем лечении и не требуют приема лекарств или требуют их незначительного количества; тяжелая форма означает, что запор продолжается, исключительно болезнен, серьезно влияет на жизнь и не может быть остановлен или неэффективен; умеренная форма — это нечто среднее. Так называемые рефрактерные запоры, часто тяжелые, могут наблюдаться при запорах с обструкцией выходного отверстия, слабости толстой кишки и синдроме раздраженного кишечника (СРК) с тяжелыми запорами.
Типы хронических запоров: делятся на СХТЗ, ОЗК и смешанные типы. запорный тип СРК — это категория запоров, связанных с болью в животе и вздутием, также может характеризоваться каждым из следующих типов. (1) медленная транзиторная констипация (МТК) часто характеризуется снижением частоты опорожнения кишечника, меньшим количеством испражнений, твердыми фекалиями и, следовательно, затрудненной дефекацией; отсутствие фекалий или твердые фекалии пальпируются при ректальном исследовании, а наружный анальный сфинктер имеет нормальное втягивание и функцию насильственной дефекации; длительное время прохождения всего желудка или толстой кишки; отсутствие признаков обструкции выходного отверстия по типу запора, например, изгнание воздушного мешка нормальный тест и аноректальная манометрия показывают норму. (2) Аутлетобструктивный запор (АЗК): напряжение при дефекации, ощущение неполноты или падения, низкий объем дефекации, позыв к дефекации или отсутствие позыва к дефекации, парадоксальное сокращение наружного анального сфинктера при напряжении при дефекации; нормальное общее время желудочно-кишечного или толстокишечного транзита, большая часть маркеров может храниться в прямой кишке. Аноректальная манометрия показывает парадоксальное сокращение наружного анального сфинктера во время сильной дефекации или аномальные сенсорные пороги стенки прямой кишки. (3) Смешанный запор: присутствуют признаки (1) и (2).
Вышеперечисленные 3 категории подходят не только для функциональных запоров, но и для хронических запоров, вызванных другими причинами, такими как сахарный диабет, склеродермия в сочетании с запорами и запоры, вызванные лекарствами, которые в основном являются медленными трансмиссионными запорами. Тип запора при синдроме раздраженного кишечника характеризуется малым количеством движений кишечника, часто затрудненной дефекацией, болью в животе или вздутием, облегчающимся после дефекации и эвакуации, и может иметь дисфункцию выходного отверстия в сочетании с запором типа медленного прохождения, что может быть дополнительно подтверждено клиническим типом при сочетании с соответствующими функциональными тестами.
Лечение хронического запора основывается на тяжести, причине и типе запора, а также на комплексном лечении, направленном на восстановление нормальных привычек и физиологии кишечника.
2.4.1. Общее лечение Усилить обучение физиологии дефекации, установить разумные пищевые привычки (например, увеличить содержание пищевых волокон, увеличить потребление воды) и придерживаться хороших привычек дефекации, одновременно повышая активность.
2.4.2. Медикаментозная терапия Выберите подходящие слабительные препараты. Выбор лекарственных средств должен основываться на принципе низкого токсического побочного действия и низкой лекарственной зависимости, обычно выбирают сухие вещества (например, пшеничные отруби, окситоцин и т.д.) и осмотические слабительные (например, Фосон, Дульколакс). Рандомизированное контролируемое исследование препарата Fosone для лечения функциональных запоров показало хорошие результаты в увеличении частоты опорожнения кишечника и улучшении характеристик стула. При медленно проходящих запорах можно добавить прокинетический препарат, такой как цизаприд или мозаприд. Следует отметить, что у пациентов с хроническими запорами следует избегать длительного применения или злоупотребления стимулирующими слабительными средствами. Различные патентованные китайские препараты обладают слабительным эффектом, но при длительном приеме патентованных китайских препаратов для лечения хронических запоров следует обращать внимание на состав и побочные эффекты препаратов. Пациентам с фекальной непроходимостью следует сделать очистительную клизму или сочетать ее с кратковременным приемом стимулирующих слабительных средств для облегчения фекальной непроходимости, после чего назначить разрыхлители или осмотические слабительные средства для поддержания проходимости кишечника. Кюретаж и глицериновые суппозитории полезны для размягчения фекалий и стимулирования дефекации. Соединение кератанат эффективно при лечении запоров геморроидального происхождения.
2.4.3. Психотерапия и биологическая обратная связь У пациентов с умеренными или тяжелыми запорами часто наблюдаются психологические факторы или расстройства, такие как тревога или даже депрессия, и их следует лечить с помощью когнитивной терапии, чтобы снять напряжение. Терапия с биологической обратной связью подходит для лечения функциональных запоров с обструкцией выходного отверстия.
2.4.4. Хирургическое лечение может быть рассмотрено, если после тщательного нехирургического лечения не было достигнуто успеха и если различные специальные исследования показывают четкую патологическую анатомию и определенный участок функциональной аномалии. Показаниями к хирургическому вмешательству являются вторичный мегаколон, частичная избыточность толстой кишки, слабость толстой кишки, тяжелая передняя дистензия прямой кишки, эндоректальное перекрытие и интраректальный пролапс слизистой оболочки. Однако перед операцией следует обратить внимание на наличие серьезных психологических расстройств, наличие патологий в пищеварительном тракте, кроме толстой кишки, и необходимость прогнозирования эффективности.
3. международные диагностические критерии хронического запора и процесс консультирования и лечения
В сентябре 1999 года Международный комитет по сотрудничеству Рим II разработал серию диагностических критериев функциональных желудочно-кишечных расстройств Рим II на основе Рим I. Хотя современное понимание запора не является единым в гастроэнтерологическом сообществе, диагностические критерии Рим II по-прежнему используются в качестве основы для разработки национальных протоколов диагностики и лечения с учетом реальной ситуации в каждой стране. Далее представлены диагностические критерии хронического запора, функционального запора, нарушений дефекации тазового дна и запора при СРК, а также основные положения Американских рекомендаций по лечению запора, которые были разработаны в США в последние годы на основе этих критериев.
3.1. Диагностические критерии запора (хронического запора) по Рим II: наличие 2 или более из следующих симптомов постоянно или периодически в течение как минимум 12 недель за последние 12 месяцев: (1) напряжение при дефекации >1 4 раз; (2) комковатый или твердый стул >1 4 раз; (3) неполное опорожнение кишечника >1 4 раз; (4 ) >1 4 раза в день, ощущение анальной непроходимости во время дефекации или аноректальной непроходимости; (5) >1 4 раза в день, потребность в ручной помощи во время дефекации; (6) >1 4 раза в день, дефекация <3 раз в неделю, отсутствие свободного стула, не соответствует диагностическим критериям СРК.
Функциональный запор: Согласно диагностическим критериям Рим II, помимо соответствия вышеуказанным диагностическим критериям, функциональный запор должен также исключать запоры, вызванные кишечными или системными органическими причинами и приемом лекарств.
pelvicfloordyssynergia: Диагностические критерии Рим II для расстройства дефекации тазового дна означают, что помимо соответствия диагностическим критериям Рим II для функционального запора, должны быть соблюдены следующие условия: (1) должна быть аноректальная манометрия, электромиография или рентгенография, свидетельствующие о неадекватном сокращении или неспособности расслабиться мышц тазового дна во время повторяющихся движений дефекации; (2) мышцы тазового дна должны быть неадекватно сокращены или неспособны расслабиться. сокращаются должным образом или не расслабляются; (2) адекватные пропульсивные сокращения прямой кишки могут происходить при сильной дефекации; и (3) имеются признаки плохого изгнания фекалий.
Синдром раздраженного кишечника (с преобладанием запоров) - это функциональное заболевание кишечника, характеризующееся дискомфортом или болью в животе, изменением привычек кишечника и аномальными движениями кишечника, при отсутствии поражений при бариевой клизме или колоноскопии и отсутствии признаков системного заболевания. . СРК с запором определяется как первое соответствие основным пунктам критериев СРК, то есть наличие боли в животе или абдоминального дискомфорта в течение не менее 12 недель (не обязательно подряд) в течение последних 12 месяцев, сопровождающееся 2 из следующих 3: (1) исчезновение симптомов при обращении после дефекации; (2) наличие вышеуказанных симптомов с изменением частоты стула; или (3) с изменением характера стула. Это подтверждается любым из следующих трех проявлений: (1) менее 3 опорожнений кишечника в неделю; (2) рыхлый стул; (3) чувство срочности при дефекации.
3.2. Ключевые моменты процесса диагностики и лечения хронического запора Ключевые моменты предлагаемого в США процесса лечения хронического запора основаны на анамнезе и физическом обследовании в сочетании с соответствующими лабораторными исследованиями, сначала предлагается экспериментальное лечение для пациентов с рефрактерным запором, затем бариевая дефекография и соответствующие тесты силовой функции, и соответствующее лечение в соответствии с типом запора. На основании результатов первичной оценки диагноз запора подразделяется на шесть состояний, а именно: (1) запор при СРК; (2) медленно передающийся запор; (3) обструкция выхода прямой кишки; (4) вышеуказанные (2) и (3) вместе; (5) функциональный запор (функциональная обструкция или побочные эффекты лекарств); и (6) запор, вторичный по отношению к системному заболеванию.
4. процесс диагностики и лечения запоров в Китае и его принципы
Запор можно дифференцировать по степени, типу, а также по этиологии и причинным факторам. Поэтому пациентов с запором необходимо лечить градуированно и стратифицированно.
4.1. Течение лечения Клинически, для достижения эффективной стратифицированной (с тревогой или без) и градированной (по степени) сортировки пациентов с запорами, необходимо оценить причину и триггер запора, тип и степень запора. Для большинства пациентов подробная история болезни и физикальное обследование позволят понять причину и тип запора, а также назначить эмпирическое лечение; при запорах с тревожными признаками или подозрением на органическое заболевание необходимо провести дополнительные исследования, чтобы исключить или подтвердить наличие органического заболевания, особенно опухоли толстой кишки; для пациентов с запором, идентифицированным как органическое заболевание, помимо лечения причины, необходимо также определить тип запора в соответствии с его характеристиками и провести соответствующее лечение. В случаях, когда лечение проводится эмпирически или когда органический запор не подтверждается обследованием, дальнейшее обследование позволяет определить тип запора и затем провести соответствующее лечение; для небольшого числа пациентов с рефрактерными запорами тип запора изучается в самом начале или даже более подробно, чтобы определить лечение (см. рис. 1).
4.2. Принципы лечения (1) Подробная история болезни и физикальное обследование являются важной основой для выбора метода лечения запора. У большинства пациентов с запорами неинвазивные методы используются для максимально возможного определения типа запора, а клинические выводы проверяются на основе эффективности эмпирического лечения. (2) Тип запора является важной основой для выбора лечения. Будь то эмпирическое лечение или лечение после дополнительных исследований, акцент делается на соответствующую реакцию лечения для различных типов запора. (3) Для пациентов с тревожными признаками запора подчеркивается важность выяснения причины, а для пациентов с рефрактерным запором и отсутствием тревожных признаков - важность определения типа запора. (4) Доля пациентов, получающих различные методы исследования: при большинстве запоров основным является эмпирическое лечение, при рефрактерных запорах показаны дополнительные исследования, а некоторые пациенты, особенно требующие хирургического вмешательства, нуждаются в более интенсивных исследованиях. (5) Несколько маршрутов в процессе могут пересекаться друг с другом. Если эмпирическое лечение неэффективно, необходимо провести дополнительные исследования, чтобы понять причину и тип заболевания.
4.3. Общие проявления хронического запора
Этот тип запора может наблюдаться при медленно проходящих и обструктивных запорах. Первая обусловлена медленным прохождением, так что количество опорожнений кишечника сокращается, но через определенные промежутки времени все же могут появляться опорожнения кишечника, фекалии часто сухие и твердые, а форсированная дефекация помогает изгнать фекалии. В последнем случае сенсорная область часто повышена, что не позволяет легко вызвать позыв к стулу, тем самым снижая частоту стула, который не всегда бывает сухим и твердым. Для таких пациентов могут быть использованы разбухающие или осмотические агенты для увеличения содержания воды в стуле, повышения мягкости и объема, стимуляции перистальтики, а также усиления стимуляции слизистой оболочки прямой кишки. Также следует регулярно проводить очистку кишечника.
4.3.2. Затрудненная и напряженная дефекация подчеркивается ненормальным затруднением прохождения фекалий, что также наблюдается в обоих случаях, причем чаще встречается запор типа обструкции выходного отверстия. Когда пациент напрягается для дефекации, наружный анальный сфинктер демонстрирует парадоксальное сокращение, затрудняя дефекацию. Этот тип запоров не обязательно встречается реже, но он требует много времени и усилий. Затруднение дефекации усугубляется, если сопровождается слабостью сокращения мышц живота. Второй тип запора связан с медленным прохождением, чрезмерным всасыванием воды в кале, сухостью кала и особенно длительным отсутствием дефекации, что затрудняет выведение сухих, твердых фекалий и может привести к фекальному застою. Этот тип запора можно лечить с помощью разрыхлителей и осмотических средств, размягчающих фекалии для более легкого изгнания, иногда в сочетании с клизмами. Если после размягчения фекалии все еще трудно проходят, то это свидетельствует о запоре с обструкцией выходного отверстия, и таким пациентам необходимы рекомендации по очистке кишечника и, при необходимости, биологическая обратная связь.
4.3.3. Плохая дефекация Часто возникает ощущение непроходимости в аноректальной области, и хотя позывы к дефекации частые и количество опорожнений кишечника велико, даже при больших усилиях это не помогает и трудно провести плавное опорожнение кишечника. Это может сопровождаться раздражением аноректальной области, таким как спазмы и дискомфорт. У таких пациентов часто отмечается снижение значений сенсорного поля, повышенная чувствительность ректальных ощущений или аномалии анатомии прямой кишки, такие как внутренний ректальный стаз и внутренний геморрой. У людей с повышенными значениями сенсорного поля прямой кишки также наблюдаются схожие симптомы, которые могут быть связаны с комбинацией анатомических изменений аноректальной области. Лечение этой группы пациентов включает повышение показателей сенсорного поля, снижение частоты опорожнения кишечника и лечение местных аноректальных поражений, например, местное лечение запоров геморроидального происхождения.
4.3.4. Запор, часто сопровождающийся болью в животе или дискомфортом, обычно наблюдается при СРК с запором, симптомы облегчаются после дефекации.
Перечисленные выше типы запора наблюдаются не только при функциональном запоре, но и при запоре при СРК (который также может проявляться всеми вышеперечисленными типами). Хронические запоры, вызванные органическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, и запоры, вызванные приемом лекарств, также могут сопровождаться этими типами запоров и должны быть проанализированы. Также часто встречается сочетание условий.
4.4. Соответствующие этиологические исследования Визуализация или эндоскопия в сочетании с патологией, если необходимо, для определения наличия органического заболевания кишечника, например, при подозрении на диабет, эндокринные заболевания, заболевания соединительной ткани и неврологические заболевания необходимо провести соответствующие биохимические и иммунологические исследования.
4.5. Общие методы определения типа запора Общими тестами, используемыми для определения типа запора, являются тест на проходимость желудочно-кишечного тракта и аноректальная манометрия, а аноректальная фингеризация может помочь в диагностике.
Аноректальное обследование: Аноректальное обследование - это не только важный метод проверки на рак прямой кишки, но и распространенный и простой способ определить наличие обструкции выходного отверстия по типу запора. В частности, повышенный тонус сфинктера, когда сфинктер не может расслабиться во время форсированной дефекации, а наоборот, становится более сжатым и напряженным, говорит о длительном напряжении при дефекации, что приводит к гипертрофии сфинктера, а также парадоксальному сокращению во время форсированной дефекации.
4.6. Специальные тесты при неустранимых запорах Тяжелые медленно проходящие запоры, неэффективные при различных методах лечения, часто свидетельствуют о слабости толстой кишки, например, отсутствие специализированной распространяющейся волны давления (SP PW) при 24-часовом мониторинге давления в толстой кишке говорит о необходимости хирургического лечения; дефекография позволяет динамически наблюдать анатомические и функциональные изменения в аноректуме; анальная манометрия в сочетании с измерением анального давления может быть использована для мониторинга аноректума. Сочетание анальной манометрии с ультразвуковой эндоскопией позволяет выявить как механические недостатки, так и анатомические слабости анального сфинктера, что дает важные подсказки для аноректальной хирургии; несколько случаев запора необходимо разграничить как миогенный или нейрогенный, для чего требуется задержка промежностного нерва или электромиография; пациенты с выраженным беспокойством и депрессией должны быть обследованы.