После травмы сустава часто применяется торможение поврежденного сустава или суставов, окружающих поврежденную область, чтобы обеспечить гладкое заживление и предотвратить вторичное повреждение. Хотя степень торможения различна, неизбежна одна общая черта: торможение неизбежно приводит к дисфункции. Для достижения хорошего результата необходима комплексная оценка состояния пациента перед разработкой целевой программы реабилитации. Сюда входят: возраст пациента, пол, коммуникативные навыки, профессиональные требования, хроническая история болезни, история травмы, ведение пациента после травмы, варианты хирургического вмешательства (если есть), уровень операции (фактическая оценка), текущий уровень заживления, текущий уровень функции, исходный уровень функции, уровень функции здоровой стороны (при травме одной конечности), ожидания пациента от собственной реабилитации и т.д. (важно знать даже уровень жизни пациента, поскольку это касается того, как пациент может получить наиболее экономически эффективное лечение). Эта информация дает нам четкое представление о пациенте, с которым мы имеем дело, чтобы мы знали, с чем имеем дело, как с этим бороться, «что делать» и вообще чего ожидать. Благодаря первичной оценке — которая, конечно же, является правильным шагом в реабилитации — мы начинаем разрабатывать соответствующий план лечения с учетом фактического состояния пациента. Очень важно завоевать полное доверие пациента до начала реализации любой программы. Только представьте, как трудно добиться хорошего сотрудничества между пациентом и врачом, когда сталкиваешься с пациентом, полным сомнений и подозрений, поэтому необходимо создать хорошее впечатление о пациенте с помощью доброжелательного и научного объяснения (краткого). Как вы можете себе представить, после длительного периода торможения большинство пациентов будут испытывать значительные проблемы с подвижностью суставов. Чтобы обеспечить эффективность лечения, неизбежно, что пациент будет подвергаться соответствующим тяжелым манипуляциям, чтобы освободить суставные спайки и вытянуть сжатые ткани, поэтому значительная степень боли неизбежна во время проведения процедуры. Перед началом лечения также важно принять меры предосторожности и заранее объяснить, что может произойти, чтобы не перевозбудить пациента. Чтобы уверенность пациента не была разрушена после первой процедуры, объем лечения должен быть постепенным и прогрессивным, от малого к большому. Первые несколько сеансов можно провести относительно мягко, чтобы пациент легче адаптировался и чувствовал себя уверенно при продолжении последующих процедур. После того как пациент приобретет полную уверенность и убедится в необходимости, интенсивность тренировок можно постепенно увеличивать, чтобы ускорить процесс лечения. Как уже упоминалось выше, торможение — это не проблема одного или двух дней, и дисфункция, возникающая в результате торможения, может быть очень сложной. Внутрисуставные спайки, спайки между окружающими тканями, контрактуры мягких тканей вокруг сустава (мышцы, сухожилия, связки, капсула сустава, фасции, кожа, рубцы и т.д.) — все это может привести к серьезному нарушению ПЗО. В этой сложной ситуации манипуляции для ROM обычно вызывают сильное раздражение пациента, сильное раздражение соответствующих тканей и даже некоторую степень повреждения. Во время такого лечения может возникнуть боль, повреждение капилляров между мягкими тканями и напряжение сустава (воспалительная реакция). В этот момент необходимо заново отрегулировать объем тренировки в соответствии с реакцией пациента. Важно понимать, что боль неизбежна, но никогда не ставится цель причинить боль пациенту, и важно стараться избегать всех болезненных ощущений, которых можно избежать во время лечения. Во время лечения важно постоянно поддерживать хорошую связь с пациентом, осторожно расспрашивать и внимательно оценивать изменения в расположении, характере и степени боли пациента. Согласно наблюдениям, как правило, наиболее распространенными состояниями являются субъективное ощущение пациентом тянущей боли при сжатии тканей во время манипуляции по разрыхлению сустава, тупая боль от разрыва спаек внутри и снаружи сустава, болезненная припухлость в суставе, вызванная большим количеством жидкости в суставе, и резкая боль, вызванная синовиальным уплотнением в суставе. Для борьбы с различными ощущениями используются разные методы. Во-первых, тянущая боль — это ощущение, которое лично я хотел бы видеть у пациентов. Когда она возникает, можно предположить, что в определенных пределах последствия спаек в суставах пораженной конечности были меньше, чем контрактуры, и что при мягком, продолжительном тянущем усилии и определенном количестве времени можно вернуть сжатым мягким тканям определенную физиологическую длину и постепенно нормализовать напряжение. На этом этапе недопустимо чрезмерное и насильственное растягивание, так как оно контрпродуктивно. Степень спаек в суставах и вокруг них варьируется в зависимости от ряда факторов. При небольших спайках, образовавшихся недавно (обычно не более трех месяцев назад), может быть возможен их разрыв небольшим количеством сильных ударов (то, что в некоторых учебниках называется 4-5-ступенчатым освобождением сустава), используя быстрый, небольшой диапазон ударов (не превышая значительно предел возможностей пациента), что обычно приводит к едва заметной Разрыв обычно сопровождается едва уловимым «звуком, похожим на рвущуюся нить», и определенным ощущением «прорыва». Для более упрямых спаек, которые образовались в течение длительного периода времени (обычно более трех месяцев), этот метод обычно больше не используется, но техника все равно должна быть более сильной, оставаясь в точке большего сопротивления в течение длительного периода времени, а затем надавливая меньшим ходом, пока пациент не почувствует, что появился предел. Если спайки настолько упрямы, что их невозможно удалить, то требуются более длительные усилия и настойчивость как со стороны пациента, так и со стороны врача. В ходе лечения пациент также часто ощущает резкую боль в суставном пространстве, что, скорее всего, является реакцией синовиальной мембраны внутри сустава. Синовиальный застой, синовиальный крепитация и синовиальные спайки вследствие раздражения могут привести к сдавливанию синовиальной мембраны в суставном пространстве во время движения. Это можно минимизировать путем применения определенного количества осевой дистракции на оперированный сустав в сочетании с осевым дистракционным артродезом, не нарушая нормального направления движения сустава. Аксиальная дистракция является широко используемым методом разблокировки суставов и представляет собой акцессорное движение сустава, при котором происходит большее скольжение между суставными поверхностями. Аксиальная дистракция в разных направлениях показана для разных суставов, а величина силы, используемой для выполнения операции, зависит от личного опыта оператора и трудно поддается количественной оценке. Что касается припухлости и боли, вызванных простым скоплением жидкости в суставе, то в основном это результат слишком интенсивного предыдущего движения. Представьте себе полностью надутый воздушный шар, который также трудно сжать. В этот момент лечение следует приостановить. Соответствующее торможение, обледенение и физиотерапия могут дать лучший эффект, а движение сустава может быть нормализовано, когда жидкость впитается самостоятельно до определенной степени. Не рекомендуется пунктировать сустав для извлечения жидкости, если нет хорошей стерилизации, так как раздражение сустава может привести к более серьезному скоплению жидкости. Бывают также случаи, когда пациенты явно очень дисфункциональны, но у них нет боли и им трудно улучшить свою функцию во время лечения. Это указывает на то, что спайки и контрактуры достигли точки невозврата, и иногда можно относительно экономично убедить пациента отказаться от лечения. Конечно, невозможно просто отпустить; это должно быть неохотное решение, принятое только после упорных попыток и долгих размышлений. Эти изменения не единственные в функциональных упражнениях, они могут происходить коллективно или в других новых ситуациях, поэтому важно анализировать каждую проблему по очереди, оценивать новую ситуацию и адаптироваться к ней, повышать способность предвидеть скрытые проблемы и пресекать их в зародыше до того, как они возникнут, чтобы добиться максимальной эффективности. Как много тренировок необходимо провести? Несколько раз в день? Раз в день? Или раз в день? Например, по моему личному опыту, в зависимости от травмы пациента, я начинаю с трех-пяти сеансов в неделю интенсивной стимуляции, а после трех-пяти сеансов наблюдаю за реакцией и восстановлением пациента (боль, отек, гибкость) во время и после каждого сеанса, чтобы определить подходящий объем тренировок. За несколько лет практики были случаи, когда тренировки проводились несколько раз в день без перерыва, а также случаи одной тренировки в неделю с шестью днями отдыха. Представляется, что установленная программа реабилитации не должна выполняться механически, а лишь корректироваться и изменяться в любое время в зависимости от реальной ситуации, чтобы иметь возможность уловить изменения в травме пациента и провести правильное лечение. Вы должны иметь возможность в любой момент поставить под сомнение и опровергнуть установленную программу реабилитации! Важно понимать, что истинная реабилитация не статична, а всегда находится в состоянии потока. Только овладев изменяющимися паттернами состояния пациента, мы можем взять инициативу в нашей лечебной работе.