После травмы сустава часто применяется торможение поврежденного сустава или суставов, окружающих поврежденную область, чтобы обеспечить гладкое заживление и предотвратить вторичное повреждение. Хотя степень торможения различна, есть одна общая черта, которая неизбежна: торможение неизбежно приводит к дисфункции. Существует множество способов, которыми может проявляться дисфункция (см. мою предыдущую заметку), и эта заметка особенно касается нарушения подвижности суставов (ПЗС), которое обычно связано со степенью торможения, способом торможения, степенью травмы, различиями травмированного человека и многими другими факторами. Прежде чем разрабатывать индивидуальную программу реабилитации, необходимо провести тщательную оценку состояния пациента. Сюда входят возраст, пол, коммуникативные навыки, профессиональные требования, хроническая история болезни, история травмы, ведение пациента после травмы, варианты хирургического вмешательства (если есть), уровень операции (фактическая оценка), текущий уровень заживления травмы, текущий уровень функции, исходный уровень функции, уровень функции на здоровой стороне (при травме одной конечности), а также ожидания пациента от собственной реабилитации (необходимо понять даже уровень жизни пациента). (даже уровень жизни пациента важно знать, поскольку речь идет о том, как получить наиболее экономически эффективное лечение для пациента). Эта информация дает нам четкое представление о пациенте, с которым мы имеем дело, чтобы мы знали, с чем мы имеем дело, как с этим справиться, «что делать» и чего ожидать. Прежде чем приступить к реализации любой программы, очень важно завоевать полное доверие пациента. Представьте себе пациента, который полон сомнений и подозрений, хорошего сотрудничества между врачом и пациентом в любом случае трудно достичь. Можно приступать к лечению. Как вы можете себе представить, после длительного периода торможения у большинства пациентов будут значительные проблемы с подвижностью суставов. Чтобы обеспечить эффективность лечения, неизбежно, что пациент будет подвергаться тяжелым манипуляциям, чтобы освободить суставные спайки и вытянуть сжатые ткани. Перед началом лечения также важно принять меры предосторожности и заранее объяснить, что может произойти, чтобы не перевозбудить пациента. Чтобы уверенность пациента не была разрушена после первой процедуры, объем лечения должен быть постепенным и прогрессивным, от малого к большому. Первые несколько сеансов можно провести относительно мягко, чтобы пациент легче адаптировался и чувствовал себя уверенно при продолжении последующих процедур. После того как пациент приобретет полную уверенность и убедится в необходимости, интенсивность тренировок можно постепенно увеличивать, чтобы ускорить процесс лечения. Как уже упоминалось выше, торможение — это не проблема одного или двух дней, и дисфункция, возникающая в результате торможения, может быть очень сложной. Внутрисуставные спайки, спайки между окружающими тканями, контрактуры мягких тканей вокруг сустава (мышцы, сухожилия, связки, капсула сустава, фасции, кожа, рубцы и т.д.) — все это может привести к серьезному нарушению ПЗО. В таких сложных ситуациях манипуляции, направленные на ПЗУ, обычно вызывают сильное раздражение пациента, сильное раздражение соответствующих тканей и даже некоторую степень повреждения, и во время такого лечения могут последовать боль, повреждение капилляров между мягкими тканями и напряжение сустава (воспалительная реакция). На этом этапе необходимо заново отрегулировать объем тренировки в соответствии с реакцией пациента. Важно понимать, что хотя боль неизбежна, никогда не ставится цель создать боль для пациента, и важно постараться избежать всех болезненных ощущений, которых можно избежать во время лечения. Во время лечения важно постоянно поддерживать хорошую связь с пациентом, осторожно расспрашивать и внимательно оценивать изменения в расположении, характере и степени боли пациента. Согласно наблюдениям, как правило, наиболее распространенными состояниями являются субъективное ощущение пациентом тянущей боли при сжатии тканей во время манипуляции по разрыхлению сустава, тупая боль от разрыва спаек внутри и снаружи сустава, болезненный отек в суставе, вызванный большим количеством жидкости в суставе, и острая боль, вызванная синовиальным уплотнением в суставе. Во-первых, тянущая боль — это ощущение, которое я лично хотел бы видеть у пациентов. Когда она возникает, можно предположить, что в определенных пределах последствия спаек в суставах пораженной конечности были меньше, чем контрактуры, и что при мягком, продолжительном тянущем усилии и определенном количестве времени можно вернуть сжатым мягким тканям определенную физиологическую длину и постепенно сделать их нормальными в напряжении. На этом этапе недопустимо чрезмерное и насильственное растягивание, так как оно контрпродуктивно. Степень спаек в суставах и вокруг них варьируется в зависимости от ряда факторов. При небольших спайках, возникших недавно (обычно не более трех месяцев назад), может быть возможен их разрыв с помощью небольшого количества высокоинтенсивных техник (то, что в некоторых учебниках называется 4-5-этапным освобождением сустава) с использованием быстрых, небольших (не превышающих значительно предел возможностей пациента) техник. Разрыв обычно сопровождается едва уловимым «разрывом тонкой хлопковой нити» и определенным ощущением «прорыва». Для более упрямых спаек, которые образовались в течение длительного периода времени (обычно более трех месяцев), этот метод обычно больше не используется, но техника все равно должна быть более сильной, оставаться в точке большего сопротивления в течение более длительного периода времени, а затем надавить на относительно небольшой ход, прежде чем пациент почувствует предел, что может частично разорвать спайки. Если спайки настолько упрямы, что их невозможно удалить, то требуются более длительные усилия и настойчивость как со стороны пациента, так и со стороны врача. В ходе лечения пациент также часто ощущает резкую боль в суставном пространстве, что, скорее всего, является реакцией синовиальной мембраны внутри сустава. Синовиальный застой, синовиальный крепитация и синовиальные спайки вследствие раздражения могут привести к сдавливанию синовиальной мембраны в суставном пространстве во время движения. Это можно минимизировать путем применения определенного количества осевой дистракции на оперированный сустав в сочетании с осевым дистракционным артродезом, не нарушая нормального направления движения сустава. Аксиальная дистракция является широко используемой техникой для разблокировки суставов и представляет собой акцессорное движение сустава, с большим скольжением между суставными поверхностями. Аксиальная дистракция в разных направлениях показана для разных суставов, а величина силы, используемой для выполнения операции, зависит от личного опыта оператора и трудно поддается количественной оценке. Что касается припухлости и боли, вызванных простым скоплением жидкости в суставе, то в основном это результат слишком интенсивного предыдущего движения. Представьте себе полностью надутый воздушный шар, который также трудно сжать. В этот момент лечение следует приостановить. Соответствующее торможение, обледенение и физиотерапия могут дать лучший эффект, а движение сустава может быть нормализовано, когда жидкость впитается самостоятельно до определенной степени. Не рекомендуется пунктировать сустав для извлечения жидкости, если нет хорошей стерилизации, так как раздражение сустава может привести к более серьезному скоплению жидкости. Бывают также случаи, когда пациенты явно очень дисфункциональны, но у них нет боли и им трудно улучшить свою функцию во время лечения. Это свидетельствует о том, что спайки и контрактуры достигли точки невозврата, и иногда можно относительно экономично убедить пациентов отказаться от лечения. Конечно, невозможно просто отпустить; это должно быть неохотное решение, принятое только после упорных попыток и долгих размышлений. Эти изменения никогда не бывают единственными в функциональных упражнениях, они могут происходить коллективно или в других новых ситуациях, поэтому важно проанализировать конкретные проблемы и принять планы на случай непредвиденных обстоятельств, чтобы оценить новую ситуацию и повысить способность предвидеть скрытые проблемы до их возникновения, чтобы добиться максимальной эффективности. Каков надлежащий объем обучения? Несколько раз в день? Раз в день? Один раз в день или несколько дней? Например, по моему личному опыту, в зависимости от состояния пациента, я начинаю с трех-пяти занятий в неделю тяжелых тренировок с высокой стимуляцией, а после трех-пяти занятий наблюдаю за реакцией пациента и восстановлением (боль, отек, гибкость) во время и после каждого занятия, чтобы определить подходящее количество тренировок. За несколько лет практики были случаи, когда тренировки никогда не прерывались более чем на один день, а также были случаи, когда тренировки проводились раз в неделю с шестидневным перерывом. Похоже, что установленную программу реабилитации нельзя выполнять механически, а только корректируя и изменяя ее в любое время в соответствии с реальной ситуацией, можно уловить изменения в травме пациента и провести правильное лечение. Вы должны быть смелыми и хорошо уметь сомневаться и отвергать установленную программу реабилитации в любое время! Важно понимать, что истинная реабилитация не статична, а постоянно находится в состоянии потока. Только овладев изменяющимися паттернами состояния пациента, мы можем взять инициативу в нашей лечебной работе.