Анкилозирующий спондилит (АС) — это хроническое воспалительное заболевание, которое в основном поражает крестцово-подвздошные суставы, позвоночные отростки, параспинальные мягкие ткани и периферические суставы, и может быть связано с внесуставными проявлениями. Основными клиническими проявлениями являются боли в пояснице, спине, шее, ягодицах и бедрах, а также припухлость и боль в суставах, а в тяжелых случаях — деформация позвоночника и анкилоз суставов.
АС — древнее заболевание, описанное еще в Древнем Египте, а официальная медицинская запись об АС была зарегистрирована в 1691 году, но его всегда считали вариантом ревматоидного артрита и называли «ревматоидным артритом, центральным» или «ревматоидным спондилитом». «. Только в 1973 году была обнаружена связь АС с HLA-B27, а углубление понимания АС привело к его отделению от ревматоидного артрита и появлению термина спондилоартрит. В настоящее время считается, что частота встречаемости АС у женщин ниже, чем у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет (2-3):1. Периферическое поражение суставов, боли в шейном отделе позвоночника и верхней части спины чаще встречаются у женщин, с мягкими клиническими симптомами и хорошим прогнозом. Спондилоартрит — это группа заболеваний с общими клиническими признаками, ранее известных как спондилоартропатии или серонегативные спондилоартропатии, включая АС, реактивный артрит, псориатический артрит, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника, ювенильные спондилоартропатии и недифференцированные спондилоартропатии, которые характеризуются высокой частотой позитивности гена HLA-B27 и семейной кластеризацией. Эти заболевания характеризуются высокой распространенностью HLA-B27-позитивности, семейной кластеризацией, вовлечением медиальных и преимущественно нижних суставов конечностей, тендинитом и некоторыми характерными внесуставными проявлениями. Все эти группы расстройств могут прогрессировать до AS.
Причины: В развитии заболевания играют роль генетические и экологические факторы. Было показано, что развитие AS тесно связано с HLA-B27, и существует четкая тенденция к кластеризации семей. Уровень позитивности HLA-B27 в нормальной популяции сильно варьируется в зависимости от расы и региона, составляя от 6% до 8% в Китае, но уровень позитивности HLA-B27 у китайских пациентов с AS составляет около 90%. По другим данным, распространенность АС составляет 4% по семейной линии пациента и до 11%-25% у родственников первой степени родства HLA-B27-положительных пациентов с АС, что позволяет предположить, что HLA-B27-положительные лица или лица с семейной историей АС подвержены повышенному риску развития заболевания. Однако примерно у 80% HLA-B27 положительных людей не развивается АС, и примерно 10% пациентов с АС являются HLA-B27 отрицательными, что позволяет предположить, что в патогенезе участвуют другие факторы, такие как кишечные бактерии и кишечное воспаление.
Клиническая картина: Распространенная группа: от 10 до 40 лет, средний возраст начала заболевания — 25 лет. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин, соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет (2-3):1. Заболеваемость выше у лиц с положительным семейным анамнезом АС. Симптомы заболевания: Начало заболевания коварно. У пациентов постепенно развивается боль и/или скованность в бедрах и пояснице, особенно в положении лежа (ночью) или сидя в течение длительного времени, с трудностями при переворачивании. Некоторые пациенты испытывают сильную боль в бедре и ягодицах, которая иногда иррадиирует на периферию. На ранних стадиях заболевания боль носит периодический характер с одной стороны, но через несколько месяцев она становится более частой и постоянной двусторонней. По мере прогрессирования заболевания от крестцово-подвздошного сустава к поясничному, грудному и шейному отделам позвоночника могут возникать боль, ограничение движений или деформация позвоночника. Сообщается, что около 45% пациентов в Китае начинают с периферического артрита. У 24-75% пациентов с АС в начале или в течение болезни развивается периферическая артропатия, в основном в коленных, тазобедренных, голеностопных и плечевых суставах, иногда вовлекаются локтевые и мелкие суставы кисти и стопы. Асимметричный, мало- или односуставной, а также крупносуставной артрит нижних конечностей — отличительные признаки периферического артрита при этом заболевании. Артрит или артралгия коленного и других суставов, кроме тазобедренного, в большинстве случаев носит преходящий характер и практически не вызывает разрушения суставов или инвалидности у наших пациентов. Тазобедренный сустав вовлекается в процесс в 38% — 66% случаев, с локализованной болью, ограничением движений, сгибанием-разгибанием и тугоподвижностью сустава, в большинстве случаев двусторонней, и 94% симптомов тазобедренного сустава начинаются в течение первых 5 лет от начала заболевания. Тазобедренный сустав чаще развивается в более молодом возрасте и у тех, кто страдает заболеваниями периферических суставов.
Системные проявления болезни обычно незначительны, но в некоторых тяжелых случаях наблюдается лихорадка, усталость, истощение, анемия или вовлечение других органов. При этом заболевании часто встречаются метатарзальный фасциит, ахилловый тендинит и другие виды тендинопатии. У 1/4 пациентов в течение болезни развивается глазной увеит, попеременно односторонний или двусторонний, который обычно разрешается спонтанно и может привести к ухудшению зрения при повторных атаках. Неврологические симптомы возникают при компрессионном неврите спинного мозга или ишиасе, переломах позвонков или их неполных смещениях, а также при синдроме кауда эквина, последний вызывает импотенцию, ночное недержание мочи, вялость мочевого пузыря и прямой кишки, потерю лодыжечных рефлексов. Очень редко у пациентов развивается фиброз верхней доли легкого. Это иногда сопровождается образованием полостей и считается туберкулезом, а также может усугубляться сопутствующими микобактериальными инфекциями. Неадекватное закрытие аортального клапана и нарушения проводимости из-за очагового мезангиального некроза корня аорты, который может привести к кольцевой дилатации аорты, укорочению и утолщению клыков аортального клапана, наблюдаются у 3,5-10% пациентов. Анкилозирующий спондилит может осложняться IgA-нефропатией и амилоидозом.
Это заболевание часто поражает молодых взрослых, и пациенты часто находятся на важном этапе учебы и карьеры, что при отсутствии должного лечения может оказать на них значительное влияние, привести к снижению способности к учебе, работе или даже инвалидности. Тяжесть заболевания сильно варьируется, у некоторых пациентов наблюдается рецидивирующее прогрессирование заболевания, при этом значительный анкилоз позвоночника и горбатая деформация возникают в течение одного-двух лет. Однако прогноз плохой у пациентов с молодым возрастом начала заболевания, ранним вовлечением тазобедренного сустава, повторяющимися эпизодами иридоциклита и вторичного амилоидоза, запоздалой диагностикой, несвоевременным и необоснованным лечением и отсутствием приверженности к длительным функциональным упражнениям.
Лабораторные и вспомогательные исследования.
Лабораторные анализы: повышение тромбоцитов, анемия, повышенная скорость оседания и повышенный С-реактивный белок — все это может быть связано с активностью АС, хотя все еще есть некоторые пациенты с АС, которые имеют клинически значимые симптомы, такие как боль в пояснице, но имеют нормальные показатели вышеперечисленных показателей. ревматоидный фактор при АС обычно отрицательный, а иммуноглобулины могут быть слабо повышены. ген HLA-B27 играет вспомогательную роль в диагностике АС, и положительный показатель HLA-B27 у китайских пациентов с АС составляет 90 процентов. Частота HLA-B27 положительных пациентов с AS в Китае составляет около 90%, в то время как частота HLA-B27 положительных пациентов в нашей нормальной популяции составляет 6%-8%. Около 80% HLA-B27 положительных пациентов не развивают AS, и около 10% пациентов с AS являются HLA-B27 отрицательными.
Рентген: размывание субхондрального края кости крестцово-подвздошного сустава, эрозия кости, размывание суставного пространства, увеличение плотности кости и сращение сустава. Обычно выделяют 5 классов поражения в зависимости от степени крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме: класс 0 — нормальный; класс I — подозрительный; класс II — легкий крестцово-подвздошный артрит; класс III — умеренный крестцово-подвздошный артрит; класс IV — сросшийся анкилоз. На рентгеновских снимках позвоночника видны остеофиты позвонков и квадратные изменения, размытость бугорков позвонков, кальцификация паравертебральных связок и образование костных мостиков. Обширные и тяжелые оссифицирующие мостики на поздних стадиях известны как «бамбукоподобный позвоночник». Эрозия кости лобкового симфиза, седалищного бугра и мест прикрепления сухожилий (например, пяточной кости) с реактивным склерозом и ворсинчатыми изменениями в прилегающей кости, возможно образование новой кости.
КТ крестцово-подвздошного сустава: повышенная плотность крестцово-подвздошного сустава, размытость суставного пространства, умеренная костная эрозия, выраженная деструкция и сращение сустава.
МРТ крестцово-подвздошного сустава: скопление субхондрального жира; отек костного мозга; неравномерное утолщение и деформация хряща, неровные и фрагментированные хрящевые поверхности; эрозия кости.
Ультрасонография: подходит для диагностики поражения сухожилий, телеангиэктазии сухожилий, синовита, бурсита, кист и эрозий и эрозий хряща и субхондральной кости суставной поверхности. Такие терапевтические исследования, как чрескожная пункция и дренирование под контролем трансультразвука и инъекции лекарственных препаратов, особенно показаны при глубоких поражениях тазобедренных суставов или в суставах со сложной структурой и богатым местным кровотоком.
Диагностические критерии: В последние годы использовались различные критерии, но до сих пор используются Нью-Йоркские критерии 1966 года или пересмотренные Нью-Йоркские критерии 1984 года. Однако для тех, кто временно не соответствует этим критериям, можно обратиться к Европейским критериям первоначальной диагностики спондилоартропатий, а тех, кто им соответствует, можно включить в эту категорию для диагностики и лечения, с последующим наблюдением и контролем.
1. Нью-Йоркские критерии (1966): двусторонний или односторонний рентгенографически подтвержденный сакроилеит (градация 0-IV, как описано выше) с одним или двумя из следующих дополнительных клинических признаков, соответственно: (i) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех трех направлениях — сгибание вперед, боковое сгибание и разгибание; (ii) история или существующие симптомы боли в пояснице; и (iii) разгибание грудной клетки менее 2,5 см. Исходя из вышеизложенного, для постановки диагноза анкилозирующего спондилита необходимо Имеется: рентгенологически подтвержденный двусторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени с хотя бы одним из вышеперечисленных клинических проявлений; или рентгенологически подтвержденный односторонний крестцово-подвздошный артрит III-IV степени или двусторонний крестцово-подвздошный артрит II степени с одним или двумя из вышеперечисленных клинических проявлений соответственно.
2. Пересмотренные Нью-Йоркские критерии (1984): (i) боль в нижней части спины продолжительностью не менее 3 месяцев, причем боль улучшается при активности, но не в состоянии покоя; (ii) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника при передне-заднем и боковом сгибании; (iii) разгибание грудной клетки меньше нормы для того же возраста и пола; (iv) двусторонний сакроилеит II-IV степени или односторонний сакроилеит III-IV степени. Диагноз анкилозирующего спондилита подтверждается, если у пациента имеется ④ и любой из ① — ③ соответственно.
3. критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатии: воспалительная боль в позвоночнике или асимметричный синовит преимущественно суставов нижних конечностей с любым из следующих дополнительных пунктов, т.е.: (i) положительный семейный анамнез; (ii) псориаз; (iii) воспалительное заболевание кишечника; (iv) уретрит, цервицит или острая диарея в течение 1 месяца до начала артрита; (v) двусторонняя чередующаяся боль в бедре; (vi) заболевание сухожилий; (vii) сакроилеит.
Дифференциальный диагноз.
1. неспецифическая боль в пояснице: большинство пациентов с болью в пояснице относятся к этой категории, которая включает: растяжение поясничных мышц, спазм поясничных мышц, остеоартрит позвоночника, боль в пояснице от холодового раздражения и т.д. Эти нарушения боли в пояснице не имеют воспалительных признаков боли в пояснице при АС и легко выявляются при проведении рентгенографии или КТ крестцово-подвздошного сустава и соответствующих лабораторных тестов, таких как скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.
2. миофасциит ягодичных мышц: это заболевание часто проявляется односторонней болью в верхней части ягодицы и должно быть дифференцировано от AS. Однако боль не является сильной, обычно не вызывает затруднений при движении, не усиливается при длительном лежании, имеет нормальные маркеры воспаления и не проявляется как поражение крестцово-подвздошного сустава.
3. Пролапс поясничного диска: Пролапс диска является распространенной причиной воспалительной боли в пояснице. Она ограничена позвоночником и не имеет системных проявлений, таких как усталость, истощение, лихорадка и т.д. Все лабораторные анализы, включая седиментацию крови, в норме. Основное различие между ним и AS может быть подтверждено с помощью КТ, МРТ или спинномозговой каналографии.
4. Остеит подвздошной кости: это заболевание чаще всего встречается у молодых женщин, и его основным проявлением является хроническая пояснично-крестцовая боль и скованность. Клинический осмотр ничем не примечателен, за исключением напряжения мышц в поясничной области. Диагноз в основном основывается на передне-задних рентгенограммах, которые обычно показывают отчетливую остеосклеротическую зону в средних и нижних 2/3 подвздошной кости вдоль крестцово-подвздошного сустава, треугольной формы с вершиной, направленной вверх, однородную по плотности, без выхода на поверхность крестцово-подвздошного сустава и без стеноза или эрозии сустава, и поэтому отличается от AS. Разница между этими двумя заболеваниями также очевидна при лечении НПВС. МРТ крестцово-подвздошных суставов может быть полезной, но при этом необходимо учитывать клиническую картину, а для пациентов, которых трудно выявить, рекомендуется наблюдение.
Ревматоидный артрит: На ранних стадиях АС, когда основным проявлением является только периферический артрит, особенно важно дифференцировать его от ревматоидного артрита. (1) АС чаще встречается у мужчин, а ревматоидный артрит — у женщин. (2) АС неизменно сопровождается поражением крестцово-подвздошных суставов, в то время как при ревматоидном артрите поражение крестцово-подвздошных суставов встречается редко. (3) АС поражает весь позвоночник снизу вверх, в то время как ревматоидный артрит поражает только шейный отдел позвоночника. Периферический артрит при АС является малосуставным, асимметричным, преимущественно в суставах нижних конечностей и часто ассоциируется с тендинитом, тогда как при ревматоидном артрите он многосуставной, симметричный и может развиваться во всех суставах конечностей. (5) При AS отсутствуют ревматоидные узелки, наблюдаемые при ревматоидном артрите. (6) AS является отрицательным для ревматоидного фактора, в то время как при ревматоидном артрите частота положительных результатов составляет от 60% до 95%. (vii) AS преимущественно HLA-B27 положительный, тогда как ревматоидный артрит связан с HLA-DR4.
6. подагра: некоторые пациенты с этим заболеванием имеют длительные эпизоды артрита в нижних конечностях и иногда не имеют повышенного уровня мочевой кислоты в крови во время начала заболевания, что часто необходимо дифференцировать от периферического артрита, вызванного AS. В этом случае необходимо тщательно дифференцировать клинические признаки обоих заболеваний.
Диффузная идиопатическая гипертрофия костей (DISH): также известна как анкилозирующая гипертрофия костей или болезнь Форестье. Это невоспалительное заболевание, сопровождающееся болью, скованностью и постепенным ограничением подвижности позвоночника. Клиническая картина и результаты рентгенографии часто схожи с таковыми при AS. Однако на рентгенограмме часто видна кальцификация связок, часто с вовлечением шейных и нижних грудных позвонков, с ритидной кальцификацией и оссификацией, соединяющей переднебоковой аспект по крайней мере четырех позвонков, без эрозии крестцово-подвздошных суставов и спондилолистеза. На основании этих признаков заболевание можно дифференцировать от AS.
8. метаболические заболевания костей: метаболические заболевания костей, такие как гиперпаратиреоз и нарушение обмена кальция и фосфора, часто проявляются болезненной деформацией позвоночника, укорочением роста, болью в тазобедренном суставе и т.д. При визуализации можно увидеть значительный остеопороз или склероз костей, но нет помутнения или разрушения поверхностей крестцово-подвздошных суставов.
9. спондилоэпифизарная дисплазия с поздним началом и прогрессирующей артропатией: это генетическая аномалия, приводящая к эпифизарной дисплазии. У пациентов обычно развивается карликовость короткого туловища в возрасте от 5 до 10 лет из-за остановки роста, а также легкая или умеренная боль и ограничение движений в пояснично-бедренных и периферических суставах. Имеются признаки низкого роста, бочкообразной грудной клетки, приподнятых лопаток, хромающей походки и крупных периферических суставов. Щель расширена, шейка бедра толстая и короткая, а у пожилых людей головка бедра уплощена и неровная; периферические суставные щели сужены, эпифиз и концы костей увеличены, наступает остеоартрит. По внешнему виду заболевание похоже на прогрессирующий AS, иногда с некоторыми аномальными изменениями в крестцово-подвздошном суставе из-за остеопороза и расширения щели, поэтому его необходимо дифференцировать от AS.
Варианты и принципы лечения Вылечить АС невозможно. Однако при своевременной диагностике и соответствующем лечении пациенты могут добиться контроля симптомов и улучшить свой прогноз. Сочетание нефармакологических, фармакологических и хирургических методов лечения должно использоваться для облегчения боли и скованности, контроля или уменьшения воспаления, поддержания хорошей осанки, предотвращения деформации позвоночника или суставов и исправления деформированных суставов, если это необходимо, для улучшения и повышения качества жизни пациента.
I. Нефармакологическое лечение ① Обучение пациента и его семьи о болезни является неотъемлемой частью общего плана лечения и помогает пациенту активно участвовать в лечении и сотрудничать с практикующим врачом. Долгосрочный план также должен включать психосоциальные и реабилитационные потребности пациента. (ii) Консультирование пациентов о необходимости тщательных и непрерывных физических упражнений для достижения и поддержания наилучшего положения позвоночных суставов, укрепления паравертебральных мышц и увеличения жизненной емкости легких не менее важно, чем фармакологическое лечение. (iii) Стоять следует в таком положении, когда грудь держится максимально прямо, живот подтянут, а глаза направлены вперед. В положении сидя грудь также следует держать вертикально. Спать следует на жесткой кровати, чаще принимать супинированные положения и избегать положений, способствующих развитию деформации сгибания. Подушки должны быть короткими, и от них следует отказаться в случае поражения верхнегрудного или шейного отделов позвоночника. ④ Сократите или избегайте физических нагрузок, вызывающих постоянную боль. Регулярно измеряйте рост. Ведение учета роста является хорошей мерой для предотвращения раннего искривления позвоночника, которое нелегко обнаружить. ⑤ Выберите необходимую физиотерапию для лечения боли в воспаленных суставах или других мягких тканях.
II. Медикаментозное лечение
(i) Медикаменты общего назначения
1. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): этот класс препаратов может быстро улучшить боль и скованность в пояснице и бедре, уменьшить отек и боль в суставах и увеличить диапазон движения, и является предпочтительным для симптоматического лечения как у пациентов с ранней, так и поздней стадией АС. Существует широкий спектр НПВС, но их эффективность при АС в целом сопоставима. Имеются следующие препараты: индометациновые суппозитории 50 мг или 100 мг, вводимые в задний проход один или два раза в день; азиметацин 90 мг один раз в день; диклофенак натрия обычно в общей суточной дозе 75-150 мг; целекоксиб 200 мг два раза в день; локсопрофен натрия 60 мг три раза в день; мелоксикам 15 мг один раз в день. Поскольку в большинстве случаев боль при АС ощущается ночью, вышеперечисленные препараты наиболее эффективны при применении во время сна. Наиболее распространенными побочными эффектами этих препаратов являются желудочно-кишечный дискомфорт и, в некоторых случаях, язвы, тогда как суппозитории всасываются через прямую кишку, что снижает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а целекоксиб имеет меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта; другие менее распространенные побочные эффекты — головная боль, головокружение, повреждения печени и почек, гематопения, отеки, гипертония и аллергические реакции. Врач должен выбрать один противовоспалительный препарат для каждого пациента. Применение двух или более противовоспалительных препаратов одновременно не повышает эффективность лечения, но может усилить побочные лекарственные реакции и даже привести к серьезным последствиям. Противовоспалительные препараты обычно необходимо применять в течение примерно 2 месяцев, затем дозу следует уменьшить после полного контроля симптомов и закрепить на некоторое время минимальную эффективную дозу, прежде чем рассматривать вопрос о прекращении приема препарата. Этот класс препаратов оказывает противовоспалительное действие, а не чисто обезболивающее, особенно в последние годы было установлено, что длительное непрерывное применение этого класса препаратов может замедлить прогрессирование заболевания, что свидетельствует о важности этого класса препаратов в лечении АС. Боль не должна быть терпимой во избежание побочных эффектов. В противном случае длительная боль и скованность могут легко привести к ригидности позвоночника и горбатой деформации.
Он особенно полезен для улучшения состояния периферического артрита у пациентов с АС, а также для предотвращения рецидивов и уменьшения поражения переднего увеита, который является осложнением заболевания. На сегодняшний день существует недостаток данных о терапевтическом действии этого препарата на мезиальную артропатию AS и на улучшение прогноза заболевания. Обычная рекомендуемая дозировка составляет 2,0 г в день в 2-3 приема. Он имеет медленное начало действия, обычно через 4-6 недель после приема. Для повышения переносимости препарата пациентом дозу обычно начинают с 0,25 г 3 раза в день, а затем увеличивают на 0,25 г еженедельно до 1,0 г 2 раза в день, или доза и продолжительность лечения могут быть скорректированы в зависимости от состояния или реакции пациента на лечение и поддерживаются в течение 1-3 лет. Чтобы компенсировать более медленное начало действия и менее мощный противовоспалительный эффект салазосульфапиридина, в комбинации с ним обычно используется быстродействующий нестероидный противовоспалительный препарат. Неблагоприятные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы, сыпь, гемоцитопению, головную боль, головокружение, снижение количества сперматозоидов и аномальную морфологию у мужчин (восстанавливается после прекращения приема). Противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам.
3. Метотрексат: Метотрексат может быть использован у пациентов с активным АС, когда лечение сальбутамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами не дало результатов. Однако сравнительные наблюдения показали, что он улучшает только проявления периферического артрита, боли в пояснице, скованность и ирит, а также уровни ESR и CRP, в то время как нет доказательств улучшения рентгенографических поражений медиальных суставов. Метотрексат 7,5-15 мг обычно назначается перорально или в виде инъекций один раз в неделю в течение 0,5-3 лет в тяжелых случаях, с увеличением дозы по мере необходимости. Также может быть использован нестероидный противовоспалительный препарат. Хотя преимущество низкой дозы метотрексата заключается в меньшем количестве побочных эффектов, его побочные эффекты все еще являются проблемой, на которую необходимо обратить внимание при лечении. К ним относятся желудочно-кишечный дискомфорт, поражение печени, интерстициальное воспаление легких и фиброз, гемоцитопения, алопеция, головная боль и головокружение, поэтому анализы крови, функции печени и другие соответствующие показатели должны регулярно проверяться до и после приема препарата.
4. лефлуномид: этот препарат показал свою эффективность в лечении периферического артрита при АС и, как сообщается, в единичных случаях уменьшил прогрессирование воспаления в крестцово-подвздошных суставах. Наиболее распространенным побочным эффектом этого препарата является печеночная недостаточность, поэтому рекомендуется сопровождать его приемом препаратов для защиты печени и проверять функцию печени вначале каждые 2-4 недели, а затем каждые 3-6 месяцев. Потеря аппетита, зудящая сыпь (часто появляющаяся в течение длительного периода времени) и потеря веса также могут возникнуть во время лечения этим препаратом.
5. Глюкокортикоиды: в клинической практике часто называются «гормонами». В некоторых случаях, когда симптомы не удается контролировать даже с помощью высоких доз противовоспалительных препаратов, метилпреднизолон 15 мг может быть введен в качестве шоковой терапии в течение 3 дней для временного облегчения боли. При болях в пояснице, которые не удается купировать другими методами лечения, инъекции глюкокортикоидов в крестцово-подвздошные суставы под руководством КТ могут улучшить симптомы у некоторых пациентов, а эффект может длиться около 3 месяцев. При длительно существующих моноартикулярных выпотах, связанных с этим заболеванием, показаны полостные инъекции кортикостероидов длительного действия. Повторные инъекции следует проводить с интервалом в 3-4 недели, обычно не более 2-3 раз. Пероральная глюкокортикоидная терапия не только не останавливает прогрессирование заболевания, но и вызывает побочные эффекты из-за длительного лечения.
6. талидомид (талидомид): у некоторых пациентов с рефрактерным АС после применения препарата наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов, ESR и CRP. Начальная доза 50 мг/день увеличивается на 50 мг каждые 7-10 дней до 150-200 мг/день для поддержания. После открытия противоревматического эффекта этого препарата профессор Хуан Фэн из отделения ревматологии Главного госпиталя НОАК и другие первыми провели более глубокие клинические и экспериментальные исследования этого препарата и на большом количестве клинической практики подтвердили эффективность этого препарата при АС, особенно для некоторых пациентов. Однако побочные эффекты этого препарата встречаются относительно часто, включая сонливость, головокружение, жажду, запоры, усиление перхоти и, в меньшей степени, снижение лейкоцитов, повышение печеночных ферментов, микроскопическую гематурию и ощущение покалывания в кончиках пальцев. При длительном применении препарата следует регулярно проводить неврологические осмотры для выявления возможного периферического неврита. Препарат может вызвать порок развития коротких конечностей (уплотнение плода) у беременных женщин, поэтому он должен быть противопоказан беременным женщинам и пациентам (включая мужчин), которые собираются иметь детей в ближайшем будущем.
7. традиционная китайская медицина: традиционная китайская акупунктура и моксибустионная терапия, а также китайская травяная медицина оказывают определенное терапевтическое воздействие на АС.
(ii) Биологические агенты — это моноклональные антитела или рекомбинантные продукты естественных ингибирующих молекул, которые избирательно нацелены на молекулы или рецепторы, участвующие в иммунном ответе или воспалительном процессе. Биологические агенты направлены на патогенез ревматических заболеваний более специфично, чем обычная иммуносупрессивная терапия, и обладают теоретическим потенциалом контролировать прогрессирование заболевания в корне, не влияя на нормальный иммунитет против инфекции. Появление этого класса препаратов привело к совершенно новому этапу в лечении ревматических заболеваний, таких как АС. Появляется все больше доказательств и клинической практики того, что биопрепараты против фактора некроза опухоли (TNF)-альфа высокоэффективны при АС и спондилоартрите, причем их эффективность при АС и спондилоартрите выше, чем при ревматоидном артрите. В настоящее время в Китае доступны три типа анти-TNF-α биопрепаратов.
1. Этанерцепт: слитый белок, экспрессируемый в линиях клеток млекопитающих путем соединения ДНК, кодирующей растворимую часть рецептора TNF p75 человека, с ДНК, кодирующей сегментную молекулу IgG1Fc человека, который обратимо связывается с TNF-α и конкурентно ингибирует связывание TNF-α с участком рецептора TNF. Рекомендуется использовать 25 мг подкожно два раза в неделю или 50 мг подкожно один раз в неделю, оба варианта имеют схожую эффективность при AS. В результате контролируемых клинических исследований автору удалось установить, что внутрисуставные инъекции 25 мг эффективны для облегчения симптомов периферического артрита при АС и ревматоидном артрите, с быстрым началом действия, большей продолжительностью эффективности и без значительных местных побочных эффектов. Ltd. и «Энбрел», производимый компанией «Пфайзер Инк.
Инфликсимаб — это химерное анти-TNF-α специфическое IgG1 моноклональное антитело человека/мыши. Рекомендуемая доза для лечения AS составляет 5 мг/кг внутривенно, с повторением той же дозы на 2-й и 6-й неделях после первой инъекции, а затем каждые 6 недель. Remicade, производимый компанией Janssen Pharmaceuticals Ltd, является таким препаратом.
Адалимумаб — это полностью гуманизированное анти-TNF-α специфическое IgG1 моноклональное антитело. Рекомендуемое применение — 40 мг подкожно один раз в 2 недели. В настоящее время доступен препарат «Хумира» от компании Abbott Laboratories, Швейцария.
Все три анти-TNF-α биологических препарата имеют быстрое начало действия (от нескольких часов до 24 часов) и высокую эффективность. У большинства пациентов наблюдается быстрое и значительное улучшение утренней скованности, боли в пояснице, периферического артрита, тендинита, расширения грудной клетки, ESR и CRP, со значительным улучшением физической функции и связанного со здоровьем качества жизни в течение определенного периода времени, особенно в отношении некоторых недавно развившихся дисфункций позвоночника. С момента применения анти-TNF-α биопрепаратов в лечении АС в конце 20-го века, они получили широкое признание благодаря своей превосходной эффективности. В частности, они являются лучшим выбором для лечения пациентов с активным АС с преимущественным поражением средней оси, который часто плохо поддается лечению традиционными препаратами. Все рекомендуемые дозы вышеупомянутых препаратов адекватны для активной фазы АС. После того, как болезнь контролируется адекватными дозами этих препаратов в течение 2-3 месяцев, интервал между приемами можно постепенно удлинять и одновременно использовать другие виды препаратов, и у многих пациентов не возникает значительных рецидивов. Автор клинически обнаружил, что некоторые пациенты, чье заболевание эффективно контролировалось 25 мг этанерцепта, вводимого каждые 2-4 недели в течение нескольких лет, одновременно использовали некоторые НПВС. Конечно, высокая цена препаратов этого класса, которые еще не вошли в сферу возмещения медицинского страхования в подавляющем большинстве регионов страны, ограничивает их широкое применение в Китае, однако для отечественных препаратов, используемых в полном объеме в течение 2 месяцев, а затем удлиняющих интервал применения, значительное число пациентов все еще может позволить себе их стоимость.
Основной недостаток, характерный для анти-TNF-α биологических препаратов, заключается в том, что они могут снижать устойчивость организма к бактериям туберкулеза, поэтому перед их применением пациенты должны пройти обследование на наличие туберкулезной инфекции, включая: расспрос о наличии в анамнезе заболевания туберкулезом, визуализацию легких и туберкулиновый тест с производным чистого белка (PPD-тест), а также TB-ELISPOT, если таковой имеется. Анти-TNF-α биопрепараты должны быть противопоказаны пациентам с туберкулезом в анамнезе и старыми очагами туберкулеза, обнаруженными в легких. Пациентам с сильной положительной реакцией только на тест PPD следует временно воздержаться от лечения и в течение некоторого времени принимать противотуберкулезные препараты для снижения реакции на тест PPD, а затем сочетать их с противотуберкулезными препаратами; пациентам с реакцией (++) только на тест PPD следует применять препараты этого класса с осторожностью и, при необходимости При необходимости сочетайте с противотуберкулезными препаратами. Во время лечения препаратами этого класса следует избегать тесного контакта с пациентами с активной формой туберкулеза.
Этот класс препаратов также может вызывать ряд других типов побочных реакций, включая кожные реакции в месте инъекции, повышенный риск бактериальной инфекции, обострение активного вирусного гепатита В, обострение ранее существовавшей застойной сердечной недостаточности и нейродемиелинизирующие поражения у отдельных пациентов. Кроме того, у небольшого числа пациентов могут возникать инфузионные реакции на инфликсимаб, поэтому при первом введении препарата рекомендуется тщательное наблюдение. Однако в целом биологические агенты относительно безопасны, их профиль безопасности схож с традиционными антиревматическими препаратами, модифицирующими болезнь, и имеют хорошие перспективы клинического применения.
Хирургическое лечение: сужение суставного пространства, анкилоз и деформация вследствие вовлечения тазобедренного сустава являются основными причинами инвалидности при этом заболевании. Для пациентов со значительным сужением пространства тазобедренного сустава или некрозом и деформацией головки бедренной кости может быть рассмотрена возможность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с целью улучшения функции сустава и качества жизни. У большинства пациентов боль в суставе контролируется, у некоторых из них функция сустава нормальная или близкая к нормальной, а 90% продолжительность жизни замененного сустава составляет более 10 лет. Для пациентов с более серьезными деформациями позвоночника, такими как сгибание вперед или сколиоз, которые приводят к значительному ухудшению жизни, например, неспособность видеть дорогу на несколько метров вперед при ходьбе, может быть рассмотрена возможность остеотомии позвоночника для исправления деформации, но этот тип операции является рискованным и может привести к параплегии нижних конечностей из-за повреждения спинного мозга. Развитие деформации можно замедлить или в некоторой степени сдержать с помощью физиотерапии и реабилитации.
Прогноз: Следует подчеркнуть, что клиническая картина сильно варьируется по степени тяжести, при этом у некоторых пациентов заболевание прогрессирует многократно и непрерывно, в то время как другие остаются относительно статичными в течение длительного времени и могут нормально работать и жить. Однако прогноз хуже у пациентов с более молодым возрастом начала заболевания, более ранним вовлечением бедра, повторяющимися эпизодами иридоциклита и вторичного амилоидоза, запоздалой диагностикой, несвоевременным и необоснованным лечением и неприверженностью к длительным функциональным упражнениям. Хотя доступность биологических агентов улучшила прогноз этого заболевания, оно по-прежнему является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое трудно полностью вылечить, и за ним необходимо следить под руководством специалиста.