Какие существуют препараты против вируса гепатита В? Единственными разрешенными препаратами для борьбы с вирусом гепатита В являются 2 вида интерферона (обычный интерферон и полиэтиленгликолевый интерферон) и 4 нуклеозидных аналога. Обычный интерферон представлен в ряде препаратов отечественного производства (Сероквель, Андафен, Амфотерицин и др.); полиэтиленгликолевый интерферон является препаратом длительного действия и представлен в 2 товарах (Пароксетин и Пеларгония). К нуклеозидным аналогам относятся ламивудин (Heptin), адефовир (Herve Leigh, Dyding, Mingzheng и др.), энтекавир (Borodine, Vericin, Runzhong и др.), телбивудин (Surbivudine). Нуклеозидный аналог тенофовира уже применяется в клинике лечения вируса гепатита В в зарубежных странах, и в ближайшее время ожидается его включение в перечень и применение в клинике Китая. Китайский фармацевтический рынок находится в процессе реструктуризации, некоторые препараты не получили разрешения на рекламу; некоторые препараты были одобрены как препараты для защиты печени, но не одобрены как противовирусные препараты. Регулируемые больницы и регулируемые врачи могут использовать только регулируемые препараты. В чем разница между интерфероном и пероральными противовирусными препаратами Инъекции интерферона и пероральные противовирусные препараты — это два совершенно разных типа противовирусных препаратов, пероральные противовирусные препараты оказывают прямое противовирусное действие, интерферон также обладает противовирусным действием, но в основном он является иммуномодулятором. Природа разная, механизм эффективности разный, реакция разная, и у каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Каковы особенности пероральных противовирусных препаратов? Пероральные противовирусные препараты очень активны, быстро подавляют вирусную репликацию и эффективны у подавляющего большинства пациентов. После лечения у большинства пациентов с хроническим гепатитом В уровень аминотрансфераз в сыворотке крови нормализуется чуть более чем за 3 месяца, причем для пациентов с очень высоким уровнем вируса требуется более 1 года, а для пациентов с низким уровнем вируса — всего несколько месяцев; однако эффект на «трижды положительных» проявляется очень медленно, и только 12-22% из них ежегодно превращаются в «трижды положительных». Только 12-22% из них ежегодно превращаются в «малых трехположительных». Пероральные противовирусные препараты необходимо принимать длительное время, определенного курса лечения не существует, и только поддерживающая терапия может оказать поддерживающий эффект. Прием препаратов нельзя прекратить по собственному желанию, даже если аминотрансферазы в сыворотке крови нормализовались и вирус не обнаруживается, после прекращения приема препаратов на неопределенный срок у большинства пациентов наступает рецидив. Если говорить серьезно, то у 10-30% из них возникнет обострение заболевания, особенно у изначально тяжелых и цирротических больных, последствия которого могут быть катастрофическими. После длительного лечения пероральными противовирусными препаратами может возникнуть резистентность к каждому из них. Герцептин — это препарат, к которому быстрее возникает резистентность, а энтекавир и тенофовир — это препараты, к которым резистентность возникает реже. Таким образом, хотя пероральные противовирусные препараты удобны для приема и имеют мало побочных эффектов, их прием должен осуществляться под контролем врача. Каковы особенности применения интерферона? Эффективность интерферона при лечении в течение 6-12 месяцев заключается в очистке от «тройного позитива», то есть HBeAg становится отрицательным, HBeAb — положительным; аминотрансферазы сыворотки крови в норме; вирус не обнаруживается. Интерферон через стимуляцию иммунной системы пациента позволяет получить терапевтический эффект, после прекращения приема препарата результаты становятся более стабильными, через несколько лет и даже «малая тройная положительная» может быть очищена. Поскольку эффективность интерферона достигается за счет стимуляции иммунной системы, реакция каждого человека очень отличается. Некоторые пациенты получают 3 показатель эффективности за 2-4 месяца, некоторые — за 2-3 года, а большинству требуется 8-10 месяцев или даже больше. Некоторые пациенты остаются неэффективными даже после более длительного лечения. Лечение интерфероном имеет ряд побочных реакций, поскольку он применяется уже много лет, то при условии безопасного лечения в тесном сотрудничестве с врачом и под его пристальным наблюдением эти побочные реакции также в основном поддаются контролю. Некоторым пациентам интерферон не подходит, например, при психозах, неконтролируемой эпилепсии, аутоиммунных заболеваниях, неконтролируемом сахарном диабете, неконтролируемой умеренной или тяжелой гипертонии, сердечной недостаточности, алкоголизме, наркомании, желтухе и декомпенсированных заболеваниях печени. Каковы ближайшие цели противовирусной терапии? Для лечения интерфероном хронического гепатита В с «большой тройной положительной» целью является достижение ближайшей эффективности: от «большой тройной положительной» до «малой тройной положительной», необнаруживаемая ДНК HBV и нормальная функция печени. При хроническом гепатите В с «малой тройной позитивностью» ДНК HBV не обнаруживается и функция печени нормальная. Как правило, пациенты с «тройной позитивностью» нуждаются в лечении в течение 6-12 месяцев, а некоторые из них — в продлении курса лечения; пациенты с «малой тройной позитивностью» более склонны к рецидивам и нуждаются в лечении в течение не менее 12 месяцев. Пероральные противовирусные препараты позволяют быстро достичь необнаруживаемой ДНК HBV и нормальной функции печени, при длительном лечении необходимо своевременно менять препараты до появления лекарственной устойчивости, пока поддерживается лечение, может сохраняться терапевтический эффект, но это не означает, что пероральные противовирусные препараты необходимо принимать пожизненно, в нерегулярный длительный период времени после лечения можно с осторожностью под наблюдением врача прекратить прием препарата. В настоящее время все больше сторонников отдать предпочтение энтекавиру или тенофовиру у пациентов, впервые получающих лечение, чтобы свести к минимуму возникновение возможной лекарственной устойчивости. Каковы преимущества и недостатки каждого из двух противовирусных препаратов? Пероральные противовирусные препараты оказывают прямое действие на вирус гепатита В, сильнее подавляют вирусную репликацию, быстрее купируют симптомы и эффективны у очень большого процента пациентов. Интерферон также обладает противовирусным действием, но он в основном является иммуномодулятором, и у каждого пациента реакция на стимуляцию иммунной системы различна, поэтому он эффективен не для всех пациентов. Хронический гепатит В — это не то заболевание, которое можно вылечить в короткие сроки. После того как «большая тройка положительных» будет очищена, «малая тройка положительных» останется на более длительный срок и не может считаться излеченной. Пероральные противовирусные препараты не обладают иммунным эффектом, поэтому прекращать их прием в течение нескольких лет нельзя, и у большинства после прекращения приема наступает рецидив; интерфероновая терапия стимулирует достаточную иммунную функцию у пациентов, и скорость очищения «тройного позитива» выше, к тому же она может продолжать подавлять вирусную репликацию и снимать воспаление на длительное время после прекращения приема препарата. После перехода на «малый тройной позитив», прекратив прием препарата, можно продолжать подавлять вирусную репликацию, благодаря чему воспаление продолжает ослабевать, рецидивов после прекращения приема препарата становится меньше, а противовирусный эффект относительно стабилен. Однако перед началом лечения необходимо иметь более четкое представление о возможных побочных эффектах, вызываемых интерфероном. В чем преимущества интерферона длительного действия? Препараты длительного действия на основе полиэтиленгликоля — это усовершенствованные интерфероны второго поколения, обладающие теми же свойствами, что и интерферон. Обычный интерферон вводится три раза в неделю и поддерживает терапевтический уровень только в течение примерно десяти часов, а интерферон длительного действия вводится один раз в неделю и поддерживает постоянную концентрацию препарата в крови. Интерферон длительного действия значительно повышает эффективность лечения; он также может быть эффективен у трудно поддающихся лечению пациентов с очень высоким уровнем вируса; некоторые пациенты, не получавшие регулярной интерфероновой терапии, добились эффективности после перехода на интерферон длительного действия. Частота рецидивов при использовании интерферона длительного действия очень низкая, что делает его лучшим выбором для пациентов, склонных к рецидивам. Интерферон длительного действия обладает повышенной эффективностью за счет длительной концентрации в крови, но и повышенными побочными эффектами, которые имеют ту же природу, что и у обычного интерферона. Некоторым пациентам интерферон не подходит, например, при психозах, неконтролируемой эпилепсии, аутоиммунных заболеваниях, неконтролируемом сахарном диабете, неконтролируемой умеренной или тяжелой гипертонии, сердечной недостаточности, алкоголизме, наркомании, желтухе, декомпенсированных заболеваниях печени. Может ли интерферон длительного действия вылечить хронический гепатит В? При длительном курсе лечения интерфероном в течение 1 года более чем у половины пациентов удается получить стойкий эффект лечения — от «большой тройки» до «малой тройки»; сывороточные аминотрансферазы в норме; вирус не обнаруживается. У таких эффективных пациентов к концу лечения почти в 10% случаев удается избавиться даже от поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) у «малой тройки», что выше, чем при использовании обычного интерферона. Когда «малый тройной положительный» очищается, считается, что хронический гепатит В излечен. Однако процент излечения к концу лечения все еще остается низким — менее 5% от общего числа пациентов, получавших лечение интерфероном длительного действия. Хотя пациенты с «незначительной тройной положительной» реакцией контролируют значительную вирусную репликацию, вирус гепатита В все еще присутствует в клетках печени, а пациенты, которые эффективно лечатся интерфероном, уже обладают сильной иммунной функцией и могут продолжать подавлять вирусную репликацию. Таким образом, новорожденные клетки печени не будут инфицированы, а инфицированные вирусом клетки печени будут метаболизированы в результате старения, и большинство пациентов смогут избавиться от «маленького тройного Яна» через длительный или короткий период времени. Обычный интерферон лечил хронический гепатит В в течение 20 лет (после 1992 года начал применяться в клинике), к концу лечения после длительного наблюдения в течение пяти лет почти половина пациентов избавилась от «малого тройного Яна»; интерферон длительного действия (Пироксин), чем роль обычного интерферона, долгосрочная эффективность, конечно, будет лучше. Поэтому мы не можем воспринимать излечение хронического гепатита В как ближайшую цель, но можем быть надежной надеждой.