Боль в пояснице является одним из распространенных ортопедических хирургических заболеваний, среди которых поясничный остеохондроз, поясничный спондилолистез и различные сегментарные нестабильности являются распространенными причинами боли в пояснице. Лечение с помощью задней поясничной декомпрессии + фиксированное сращение является наиболее распространенной процедурой. Вертебральная фузия включает заднюю заднелатеральную фузию, межтеловую фузию и т.д. Резьбовой фузионный кейдж (TFC) — это горизонтальное цилиндрическое устройство для межпозвонкового слияния, используемое при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и поясничного спондилолистеза.TFC был представлен в конце 1980-х годов, и его использование значительно возросло в последнее десятилетие.1 Принципы использования TFC при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника включают. Прямое увеличение высоты межпозвонкового пространства, репозиция мелких суставов и увеличение объема канала нервного корешка с целью неврологической декомпрессии [2].2. Самостабилизирующий эффект: имплантация ТФК вызывает напряжение фиброзного кольца диска и передней и задней продольных связок, а эти напряжения мягких тканей, в свою очередь, помогают стабилизировать ТФК, т.е. эффект скобы-натяжителя [3].3. Внутренняя фиксация в межпозвонковом интерфейсе: устройство межпозвонкового синтеза соединяет тела позвонков по оси максимальной нагрузки на позвоночник. Между двумя телами позвонков и устройством для сращения формируется трехмерная суперстационарная структура, обеспечивающая достаточную устойчивость к изгибу, опоре и соскальзыванию. В последние годы использование ТФК снизилось из-за доступности других материалов для межпозвонкового сращения. Что касается эффективности ТФК в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, то имеется мало сообщений о средне- и долгосрочных результатах. Поэтому в данной работе мы рассматриваем средне- и долгосрочную эффективность ТФК в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и связанные с ними осложнения, подсчитывая хирургические случаи применения ТФК в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника в нашей больнице за последние 10 лет. I. Материалы и методы 1. Испытуемые: В эту группу вошли хирургические случаи ТФК при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника в нашей больнице с марта 1997 года по март 2002 года, и каждый пациент был прооперирован по поводу односегментного поражения. Все операции были выполнены одной и той же группой хирургов нашего отделения, владеющих хирургической техникой. 2. Методы исследования: 2.1 Хирургический подход: После общей внутривенной анестезии, в положении лежа на спинном столе, был сделан срединный пояснично-крестцовый разрез и проведена обычная задняя декомпрессия. Если предоперационный диагноз — поясничный спондилолистез II°, четыре R-F педикулярных гвоздя вводятся латерально в суставные отростки соответствующих больных позвонков для их вправления. В случае простой грыжи поясничного диска диск удаляется напрямую. Задняя продольная связка в суставном пространстве разрезается, в суставное пространство помещается втулка соответствующего типа, сверлится, нарезается резьба, вставляется ТФК соответствующего типа, задняя пластина вдавливается в кейдж и укупоривается. Разрез промывается, в эпидуральное пространство помещается желатиновая губка, устанавливается дренажная трубка отрицательного давления, и разрез закрывается послойно. 2.2 Послеоперационное ведение: послеоперационные антибиотики регулярно применялись в течение 3 дней для предотвращения инфекции, а для питания нервов внутримышечно вводился Микропол. Дренажная трубка была удалена через 1~2 дня после операции. Функциональные упражнения для мышц поясничного отдела спины были начаты после удаления дренажной трубки, а швы были сняты через две недели после операции. 2.3 Оценка результатов: Медицинская карта стационарного больного была изучена с целью выяснения количества дней госпитализации, продолжительности операции, переливания крови, источника костного трансплантата, типа и количества устройств межпозвонкового соединения, применения педикулярных гвоздей, интраоперационных осложнений, предоперационной оценки по шкале JOA поясничного отдела позвоночника, а также предоперационной высоты межтелового пространства поражения, измеренной с помощью рентгена (высота межтелового пространства измерялась путем взятия переднего края тела позвонка, заднего края тела позвонка и средней точки тела позвонка на боковой рентгенограмме поясничного отдела позвоночника). (затем берется среднее значение из этих трех показателей). Все случаи были зарегистрированы по телефону и наблюдались в нашей амбулаторной клинике. Оценка JOA поясничного отдела позвоночника на момент наблюдения и степень улучшения после операции рассчитывались как (оценка JOA на момент наблюдения — предоперационная оценка JOA) / (29 — предоперационная оценка JOA). 2. Боковые и фронтальные рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника были сделаны на момент наблюдения для измерения высоты пораженного межпозвонкового пространства, сращения пораженного сегмента, подвывиха и смещения кейджа, а также дегенерации смежных позвонков (ASD). Условие. Критериями сращения являются: (i) отсутствие видимого смещения или межпозвонкового смещения менее чем на 3 градуса на энергетическом снимке; (ii) отсутствие полупрозрачной зоны вокруг сращения; (iii) минимальная потеря высоты межпозвонкового пространства; (iv) отсутствие видимого сращения, имплантата или перелома позвонка; (v) отсутствие признаков склероза ложа имплантата или массы имплантата; и (vi) наличие кости внутри сращения[4]. Однако, поскольку в данном исследовании были сделаны только фронтальные и боковые рентгеновские снимки поясничного отдела позвоночника, и не проводились силовые рентгеновские снимки с гиперэкстензией и гиперфлексией, межпозвонковое сращение считалось достигнутым при соблюдении 2-6 условий. 3. Обработка данных: Все данные были статистически обработаны в SPSS, и среднее ± стандартное отклонение использовалось для выражения дооперационной и последующей оценки по JOA, операционного времени, дооперационной и последующей высоты межпозвонкового пространства и расстояния смещения подвывиха Cage. Разница в оценках по шкале JOA в предоперационном наблюдении и разница в высоте межтелового пространства в предоперационном наблюдении анализировались с помощью парного t-теста. Влияние применения или отсутствия педикулярного гвоздя, различных источников костного трансплантата и количества кейджей на частоту сращения анализировалось с помощью теста X2. II. РЕЗУЛЬТАТЫ 1. Общая информация: В данной группе было 84 пациента, 48 мужчин и 36 женщин; возраст варьировал от 27 до 67 лет, в среднем 46,29±7,18 лет. В общей сложности 50 пациентов завершили наблюдение, при этом частота наблюдения составила 59,5%. Из этих 50 случаев 27 мужчин и 23 женщины; возраст варьировался от 27 до 64 лет, в среднем 46,29±7,18 лет. Этиология: грыжа поясничного диска составила 40 случаев (80%), спондилолистез поясничного отдела — 10 случаев (20%). Во всех случаях была проведена задняя поясничная декомпрессия + межтеловое сращение TFC, а в 5 случаях была проведена репозиция и фиксация RF-гвоздями при поясничном соскальзывании диска II°. Один случай умер в результате несчастного случая и был исключен, так как период наблюдения составил менее 5 лет и не мог считаться средним и долгосрочным наблюдением. 2. Анализ хирургической безопасности: 49 пациентов были госпитализированы на 17-54 дня, в среднем 31,76±9,28 дней. Оперативное время составило 2-6 часов, в среднем 3,00±0,94 часа. В периоперационном периоде у всех пациентов не было серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга, множественная органная недостаточность, геморрагический шок или смерть. Интраоперационно для сращения имплантатов в 12 случаях (24,5%) использовался один кейдж, в 37 случаях (75,5%) — два кейджа. Пять пациентов были зафиксированы с помощью RF-гвоздей (10,2%), а остальные — с помощью самостабилизации TFC. Что касается источника костного трансплантата, то у 7 пациентов сращение проводилось с использованием аутологичного костного трансплантата подвздошной кости (14,3%), а у 42 пациентов — с использованием аутологичного костного трансплантата позвоночной и ламинарной кости (85,7%). Для модели Cage 12*21 был использован у 2 пациентов (4,1%), 14*21 у 39 пациентов (79,6%) и 16*21 у 8 пациентов (16,3%). 3. Облегчение симптомов: дооперационная оценка JOA 5-25 баллов, в среднем 15,94±4,87; оценка JOA 7-29 баллов при последующем наблюдении, в среднем 27,12±3,80. С помощью парного t-теста оценки JOA в последующем наблюдении статистически значимо отличались от дооперационных оценок JOA (t=12,5, p=0,000). Уровень послеоперационного улучшения при последующем наблюдении -144%-100%, в среднем 83,7%. 4. X статус при наблюдении: дооперационная высота межпозвонкового фораминального канала пораженного сегмента составляла 0,30-1,30 см в 49 случаях, в среднем 0,85±0,22 см; соответствующая высота межпозвонкового канала пораженного сегмента при наблюдении составила 0,58-1,64 см, в среднем 0,95±0,22 см, со значительной разницей между ними (t=3,67, p=0,001). В восьми случаях сращение не произошло, в остальных случаях было достигнуто межпозвонковое сращение, при этом частота сращения составила 83,7%. Не было значительной разницы в частоте сращения между группой с педикулярным гвоздем и без него (точный тест Фишера p>0,05). Не было значительной разницы в частоте сращения между различными источниками костного трансплантата (X2=1,602, P>0,05) и не было значительной разницы в частоте одностороннего и двустороннего сращения кейджа (точный тест Фишера P>0,05). В 12 случаях было вертикальное смещение кейджа, 24,5%, со средним смещением 0,06±0,13 см. В 6 из этих случаев было проседание кейджа (0,1- 0,5 см, в среднем 0,0,5 см). 0,5 см, в среднем 0,32±0,17 см) и 6 случаев смещения кейджа вверх (0,1-0,3 см, в среднем 0,18±0,10 см). Лево-правого или передне-заднего бокового смещения кейджа не произошло ни у одного из 49 пациентов. Дегенерация смежных позвонков (ДСВ) произошла в 9 случаях, частота ДСВ составила 18,4%. 5. Анализ осложнений и остаточных симптомов: Что касается осложнений, то в одном случае произошла травма хвостового отдела позвоночника и послеоперационная дисфункция анального сфинктера; у одного пациента через три года после операции развился поясничный абсцесс, который был повторно очищен и дренирован; в одном случае произошла компрессия нервного корешка во время установки кейджа из-за неправильной защиты нервного корешка во время операции. Что касается остаточных симптомов, в двух случаях наблюдалось снижение мышечной силы в пораженной конечности (частота 4,1%), что незначительно влияло на ходьбу; в четырех случаях наблюдалось онемение и боль в пораженной конечности (частота 8,2%), из которых в двух случаях онемение и боль возникали время от времени, а в двух случаях онемение и боль возникали часто, что серьезно влияло на повседневную жизнь; в шести случаях наблюдался дискомфорт в нижней части спины (частота 12,2%), но все случаи были эпизодическими. За исключением одного случая повреждения cauda equina и двух случаев сильного онемения, упомянутых выше, все остальные 46 пациентов после операции возобновили свою трудовую деятельность до операции. Хроническая боль в пояснице является одним из распространенных клинических симптомов в ортопедической хирургии. Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника (включая грыжу поясничного диска, поясничный спондилолистез, поясничный спинальный стеноз, сегментарную нестабильность и т.д.) являются наиболее частыми причинами хронической боли в пояснице. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника включает в себя минимально инвазивные подходы, замену искусственного протеза и декомпрессионное слияние позвонков. Существует множество процедур слияния позвонков, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки, а результаты и частота слияний, о которых сообщается в литературе, различны. В нашей группе случаев использовалась задняя поясничная декомпрессия + трансфораминальное межтеловое соединение TFC. Существует множество различных типов устройств для межтелового соединения. TFC представляет собой горизонтальное цилиндрическое титановое межтеловое соединение и разработано с учетом следующих принципов: 1) прямое увеличение высоты межтела; 2) эффект скобы-натяжителя; и 3) внутренняя фиксация на границе межтела. Многие исследования показали значительное увеличение объема межпозвонкового фораминального пространства после установки межтелового соединения позвонков. Значительное увеличение высоты межпозвонкового пространства больного сегмента при последующем наблюдении у наших пациентов говорит о том, что имплантация ТФК действительно увеличила пространство для нервных корешков и сохранила заднюю неврологическую декомпрессию. Более высокая частота вертикального смещения кейджа (24,5%) может быть связана с несоответствием модуля упругости ТФК и отменной кости тела позвонка, в сочетании с резьбовой природой ТФК, которая имеет высокую сдвигающую силу. Многие исследования и другие показали, что частота сращения более 90% может быть достигнута только с помощью ТФК, и считается, что это приводит к адекватной биомеханической стабильности позвоночника. Однако в последние годы многие ученые выступили с возражениями. В настоящее время считается, что имплантация ТФК значительно улучшает стабильность позвоночника во всех направлениях, кроме ротации и заднего разгибания. В 49 случаях (83,7%), рассмотренных в данной работе, частота сращения была высокой, что в основном привело к стабильности пораженного сегмента позвоночника. Хотя испытания ex vivo показали, что ТФК, дополненная фиксацией педикулярными винтами, обеспечивает более прочную фиксацию, данное исследование показало, что не было существенной разницы в частоте сращений с добавлением педикулярных гвоздей или без них, и что RF педикулярный гвоздь служил только для интраоперационной репозиции поясничного соскальзывающего позвоночника и не влиял на частоту сращений. Частота возникновения ASD составила 18,4% во всех случаях. Автор считает, что наличие ASD связано не только со сращением, но и со старением самого пациента, изменением общего модуля упругого движения сегмента после имплантации TFC и трудовым статусом пациента, что должно быть подтверждено дальнейшими исследованиями. Не было выявлено существенной разницы в частоте сращения между тремя источниками костного трансплантата, использованными в данной процедуре, поэтому автор считает, что можно использовать все три источника, в зависимости от количества интраоперационной позвоночной кости и необходимого объема костного трансплантата. Во многих работах сообщается о хороших результатах ТФК при лечении поясничного остеохондроза, но не хватает долгосрочных наблюдений. В данной работе мы провели средне- и долгосрочное наблюдение за нашими пациентами, перенесшими ТФК при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Во время наблюдения за пациентами оценка по шкале JOA значительно увеличилась, а показатель послеоперационного улучшения составил в среднем 83,7%. Даже после длительного наблюдения у большинства пациентов не наблюдалось рецидива симптомов. Осложнения межтелового сращения включают повреждение нервного корешка или хвостатого эквинуса, разрывы дурального канала, проникновение дуги в кору, инфекцию и перелом внутреннего фиксатора. В одном из последующих случаев нервный корешок не был должным образом защищен во время операции, и нервный корешок был сдавлен во время установки кейджа. У одного пациента через 3 года после операции развился абсцесс в правой поясничной области, который был вылечен путем разреза и дренирования и удаления радиочастотного гвоздя. Перелома внутренней фиксации в этом наблюдательном случае не произошло. Было показано, что для надежной фиксации TFC в верхней и нижней концевых пластинах нижнепоясничного отдела позвоночника TFC должен быть более 14 мм в диаметре, но в двух наших наблюдениях TFC был 12 мм в диаметре, и послеоперационный результат был отличным, со значительным увеличением высоты межпозвонкового пространства, межтеловым сращением, отсутствием смещения кейджа и отсутствием ASD. Размер межпозвонкового пространства в больном сегменте должен быть точно измерен до операции. Клетку большого размера будет трудно установить и потребуется удалить слишком много задней спинномозговой ткани, что нарушит стабильность позвоночника. Слишком маленький кейдж не может быть надежно зафиксирован между соседними верхними и нижними позвонками, что может привести к смещению кейджа и ухудшению результатов межтелового сращения. В заключение следует отметить, что задняя поясничная декомпрессия + межтеловое сращение TFC безопасны для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела. Долгосрочное наблюдение показало положительные послеоперационные результаты, значительное и долгосрочное сохранение увеличенной высоты межтела, незначительное смещение кейджа, высокую частоту межтелового сращения, низкую частоту дегенерации соседних позвонков и малое количество хирургических осложнений.