Основной диагноз инфекции вируса гепатита В (HBV) основывается на положительном HBsAg. Передача вируса от матери ребенку является основной причиной хронической HBV-инфекции в Китае, поэтому особое внимание уделяется профилактике среди младенцев и детей. Все беременные женщины должны проходить дородовый скрининг на серологические маркеры гепатита В (широко известный как гепатит В два с половиной). Если беременная женщина положительна на HBsAg, ее новорожденный подвергается высокому риску заражения ВГВ и должен получить иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) в течение 12 часов после рождения, в дополнение к вакцинации против гепатита В. В целях стандартизации профилактических мер по предупреждению передачи ВГВ от матери ребенку в Китае и разумной профилактики ВГВ-инфекции у новорожденных эксперты в области эпидемиологии и акушерства совместно разработали данное руководство на основе признанных результатов исследований в стране и за рубежом и с учетом соответствующей информации из других стран. I. Клиническая диагностика HBV-инфекции Хроническая HBV-инфекция определяется как HBsAg-позитивность, сохраняющаяся более 6 месяцев. Если функция печени в норме, это называется хроническим носительством HBV. Если функция печени ненормальна и другие причины исключены, ставится диагноз хронического гепатита В. Хроническим носителям HBV необходимо пересматривать функцию печени и другие необходимые анализы каждые 6-12 месяцев. Передача HBV от матери ребенку, то есть передача HBV от HBsAg-положительных беременных женщин их потомству, происходит в основном во время и после родов, в то время как вертикальная передача (внутриутробное инфицирование до родов) имеет уровень инфицирования <3%[1] и наблюдается в основном у HBeAg-положительных беременных женщин. Обнаружение серологических маркеров гепатита В, а именно HBsAg, поверхностных антител гепатита В (анти-HBs), HBeAg, антител гепатита В e (анти-HBe) и антител гепатита В core (анти-HBc), позволяет определить наличие или отсутствие инфекции или иммунитета, а их клинико-диагностическое значение представлено в таблице 1. Таблица 1 Серологические маркеры гепатита В и их клинико-диагностическое значение HBsAg анти-HBs HBeAg анти-HBe анти-HBe анти-HBc Клиническое значение + - + - +/- HBV инфекция, высокоинфекционная + - - +/- + HBV инфекция, инфекционная + - - + - - HBV инфекция, инфекционная + + + +/- +/- +/- HBV инфекция, инфекционная, возможная мутация HBV + - - - - HBV инфекция латентная, инфекционная предыдущая - + - +/- + HBV инфекция выздоровел, защищенный предыдущий - + - + - HBV инфекция выздоровел, защищенный вакцинированный или предыдущий - + - - HBV инфекция выздоровел, защищенный предыдущий - - +/- + HBV инфекция выздоровел, незащищенный предыдущий - - + - HBV инфекция выздоровел, незащищенный предыдущий нет - - - HBV инфекция, восприимчивый HBsAg положительный, указывает на репликацию вируса, инфекционный HBeAg положительный - признак активной вирусной репликации, высокой вирусной нагрузки и высокой степени заразности. Анти-HB. является нейтрализующим антителом, уровень анти-HBs в сыворотке ≥ lO mIU/ml является защитным. Флуоресцентный количественный ПЦР в реальном времени определяет уровень ДНК HBV, что может отражать уровень вирусной нагрузки. Однако около 30% беременных женщин, которые являются HBsAg положительными и HBeAg отрицательными (обычно известные как малые тройки), или даже небольшое количество HBeAg положительных (обычно известные как большие тройки), имеют ДНК HBV ниже нижнего предела обнаружения, что известно как "HBV DNA отрицательная", но все же имеют HBV в крови и являются заразными. Поэтому, если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от уровня ДНК HBV или даже если она "отрицательная", ее новорожденный ребенок, скорее всего, будет инфицирован, если не будет проведена иммунопрофилактика. 1. Сроки беременности: Прежде чем женщина с хронической HBV-инфекцией планирует забеременеть, лучше всего, чтобы функцию ее печени оценил специалист по инфекциям или гепатологии. Инфицированные женщины с нормальной функцией печени могут иметь нормальную беременность; женщины с аномальной функцией печени могут иметь нормальную беременность, если они восстановились после лечения и проходили повторную проверку нормальных показателей в течение более 6 месяцев после прекращения приема препаратов. Беременность во время противовирусной терапии должна проводиться с осторожностью. Интерферон может подавлять рост плода, поэтому во время его применения необходимо использовать контрацептивы. Из аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир оказывают неблагоприятное или тератогенное воздействие на развитие плода[2] и противопоказаны в первые 6 месяцев беременности и во время беременности. Тенофовир и телбивудин относятся к препаратам для беременных класса В [2] и не оказывают существенного влияния на плод при применении в середине и на поздних сроках беременности. Ламивудин относится к препаратам класса С, но при использовании в ранние, средние и поздние сроки беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку не приводит к увеличению врожденных пороков развития у новорожденных [3]. Тем не менее, если беременность наступает во время применения любого противовирусного препарата, пациентка должна быть проинформирована о различных рисках, связанных с применением препарата, и необходимо проконсультироваться с соответствующим врачом для принятия решения о прерывании беременности или продолжении противовирусной терапии. 2. наблюдение за беременными женщинами: после наступления беременности необходимо регулярно проверять функцию печени у пациенток, инфицированных хроническим гепатитом В, особенно на ранних и поздних сроках беременности. Если при первом исследовании функция печени нормальная, если нет клинических симптомов гепатита, исследование следует повторять раз в 1-2 месяца; если аланинаминотрансфераза (АЛТ) повышена, но не превышает в 2 раза нормального значения (<80u>80U/L), или если уровень билирубина повышен, необходима консультация соответствующего врача-специалиста, при необходимости — госпитализация, а в тяжелых случаях беременность следует прервать. 3. Применение HBIG на поздних сроках беременности не играет никакой роли в профилактике передачи вируса от матери ребенку: Некоторые ученые предполагают, что HBIG, применяемый на поздних сроках беременности у инфицированных HBV беременных женщин, может предотвратить внутриутробную инфекцию плода, однако в соответствующих исследованиях существуют следующие проблемы: (1) уровень защиты новорожденных в контрольной группе после иммунопрофилактики составляет всего 55%-85%, что значительно ниже принятого уровня защиты, что говорит об отсутствии формальной профилактики в контрольной группе; (2) диагностические критерии являются неправильными и преувеличивают уровень внутриутробной инфекции. преувеличивали частоту внутриутробной инфекции; (3) некоторые исследования имели противоречивые результаты до и после их проведения. Кроме того, не было выявлено анти-HBG у новорожденных после применения HBIG у беременных женщин [4]; эксперименты на гориллах и исследования по профилактике реинфекции после трансплантации печени у HBV-инфицированных пациентов показывают, что инъекции HBIG по 200-400 U каждые 4 недели во время поздней беременности вряд ли снизят вирусную нагрузку HBV [5]; есть сообщения из Китая, что эта схема не снижает передачу вируса от матери к ребенку [6-7]. Поэтому нет необходимости применять HBIG у HBV-инфицированных беременных женщин на поздних сроках беременности. 4. Проблемы с противовирусным лечением во время беременности: высокий уровень HBV у беременных женщин является основным фактором риска возникновения передачи вируса от матери к ребенку, и снижение вирусной нагрузки может уменьшить передачу вируса от матери к ребенку. Если беременная женщина HBsAg положительна, но HBeAg отрицательна, ее новорожденный имеет степень защиты 98%~100% после регулярной профилактики [7-9]. Поэтому нет необходимости использовать противовирусную терапию для профилактики передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-отрицательных инфицированных беременных женщин. Хроническая HBV-инфекция все еще встречается у 5-15% новорожденных от HBeAg-положительных беременных женщин после формальной профилактики [7-9]. Несмотря на то, что лечение ламивудином или телбивудином в середине и конце беременности, как сообщается, снижает передачу вируса от матери ребенку [10-12], некоторые из этих исследований включали небольшое количество случаев [IO], некоторые контрольные новорожденные, возможно, не были формально предотвращены [11], и были случаи передачи вируса от матери ребенку, несмотря на лечение [10-11,13]. Поэтому в настоящее время HBeAg-положительные беременные женщины не могут регулярно получать противовирусную терапию в качестве показания для снижения передачи вируса от матери ребенку. Следующие факторы также являются причинами для осторожности в лечении анти-HBV у беременных женщин: (1) нуклеозидные (кислотные) аналоги не очищают вирус, и после прекращения приема вирус вернется к исходному уровню или даже выше, даже вызывая тяжелое нарушение функции печени; (2) длительное лечение увеличит финансовое бремя и вызовет мутацию вируса и развитие лекарственной устойчивости, а также другие побочные эффекты; (3) 85-95% HBeAg-положительных беременных женщин будут иметь новорожденного ребенка, даже если они не получают анти-HBV терапию. (3) 85-95% HBeAg-положительных беременных женщин могут быть защищены у своих новорожденных при регулярной профилактике даже без лечения анти-HBV; (4) лечение анти-HBV обычно начинается в середине и конце беременности и не эффективно при внутриутробной инфекции в начале и середине беременности. В заключение следует отметить, что для определения необходимости лечения анти-HBV для снижения передачи вируса от матери ребенку у HBeAg-положительных беременных женщин необходимы более тщательно разработанные, тщательно контролируемые, многоцентровые исследования с большой выборкой. Кроме того, аномальная функция печени во время беременности у HBV-инфицированных пациенток не повышает риск передачи HBV от матери ребенку [8-9], и у большинства беременных женщин после родов функция печени приходит в норму. Поэтому рутинная анти-ВГВ терапия не должна назначаться лицам с аномальной функцией печени, а показания к анти-ВГВ терапии должны строго контролироваться. Ранее считалось, что сокращение матки во время естественных родов «сдавливает» плаценту, что способствует проникновению вируса матери к плоду и вызывает внутриутробную инфекцию, поэтому теоретически кесарево сечение может снизить передачу ВГВ от матери к матке [14]. Однако недавние исследования показали, что после формальной профилактики новорожденных от хронически инфицированных беременных женщин не было статистически значимой разницы в распространенности инфекции HBV между новорожденными, рожденными путем кюретажа и рожденными спонтанно (P>0,05) [15], что указывает на то, что кюретаж не снижает передачу HBV от матери к ребенку. Поэтому не следует выбирать кесарево сечение для прерывания передачи ВГВ от матери к ребенку [16]. IV. Профилактика передачи ВГВ от матери ребенку Вакцинация против гепатита В является наиболее эффективной мерой профилактики заражения ВГВ. Активным веществом вакцины против гепатита В является HBsAg, который побуждает организм активно вырабатывать анти-HBs. После введения первой дозы вакцины большинство анти-HBs остаются отрицательными или находятся ниже нижнего предела обнаружения; анти-HBs становятся положительными только примерно через неделю после введения второй дозы [17], то есть через 35-40 дней после начала иммунитета к HBV; введение третьей дозы приводит к значительному повышению уровня анти-HBs и продлевает годы защиты. Частота положительной конверсии анти-HBs у новорожденных после полной вакцинации достигает 95-100% [8,18], а защита сохраняется до 22 лет и более [19]. Организм обладает иммунной памятью после активной выработки анти-HBs, и даже если анти-HBs становятся отрицательными и организм снова подвергается воздействию HBV, организм все равно может выработать анти-HBs в течение короткого периода времени [19]; поэтому бустерная вакцинация против гепатита В не требуется для групп риска. Таблица 2: Иммунопрофилактика гепатита В для новорожденных Категория Тип вакцины Объем дозы Схема вакцинации Последующее наблюдение за новорожденными в полном сроке беременности HBsAg(-) у беременных Дрожжи 5 мкг или 0,5 мл Трехдозовая схема: т.е. по 1 дозе в 0, 1 и 6 месяцев Последующее наблюдение не требуется 10 мкг CHO 10 мкг 1 мл HBsAg(+) у беременных Дрожжи 10 мкг 1 мл HBIG 100-200U; трехдозовая схема: т.е. по 1 дозе в 0, 1 и 6 месяцев Последующее наблюдение в возрасте 7-12 месяцев Недоношенный новорожденный с массой тела при рождении < 2000г 2000 г< p=""> Материнский HBsAg(-) дрожжи 5 мкг 0, 5 мл 4-х разовая схема: т.е. по 1 инъекции в 1~2, 2~3 и 6~7 месяцев при массе тела при рождении ≥ 2000 г Без последующего наблюдения или через 1~6 месяцев после последней инъекции ХО 10 мкг или 1 мл Материнский HBsAg(+) дрожжи 10 мкг 1 мл HBIG 100~200 ЕД в течение 12 часов после рождения 200 ЕД, повторить 1 раз через 3~4 недели; вакцинальная линия 4-дозовая схема; т.е. 1 инъекция в течение 24 часов после рождения, 3~4 недели, 2~3 месяца, 6~7 месяцев CHO 20μg 1 мл 1~6 месяцев после последней дозы Примечание: GBIG: иммуноглобулин типа В; CHO — ооциты китайского хомячка Если беременная женщина HBsAg положительна, независимо от того, положительный или отрицательный HBeAg, новорожденные должны быть срочно вакцинированы. HBIG должен быть введен в течение 12 часов после рождения (теоретически, чем раньше, тем лучше), его активным ингредиентом является анти-HBs, который начинает действовать через 15-30 минут после внутримышечной инъекции, и защитные анти-HBs могут сохраняться в течение как минимум 42-63 дней, когда организм уже активно вырабатывает анти-HBs, поэтому нет необходимости в повторной инъекции HBIG. Если результат анализа на HBsAg у беременной женщины неизвестен, лучше по возможности вводить HBIG новорожденному. После принятия вышеуказанных формальных профилактических мер степень защиты новорожденных от HBsAg-положительных и HBeAg-отрицательных беременных женщин составляет 98%-100%, а степень защиты новорожденных от HBsAg- и HBeAg-положительных беременных женщин — 850/0-95% [7-9]. 95% [7-9]. Если HBIG не используется и применяется только вакцинопрофилактика, общий уровень защиты составляет только 55%-85%. Иммунопрофилактика недоношенных детей: недоношенные дети имеют незрелую иммунную систему и обычно требуют 4 дозы вакцины против гепатита В. Недоношенные дети от HBsAg-отрицательных беременных женщин, если их жизненные показатели стабильны и масса при рождении ≥2000 г, могут быть вакцинированы по трехдозовому протоколу в возрасте О, 1 и 6 месяцев, предпочтительно с ревакцинацией в возрасте 1~2 лет; если жизненные показатели недоношенных детей нестабильны, их следует сначала лечить от сопутствующих заболеваний, а затем вакцинировать по вышеуказанному протоколу после стабилизации состояния. Если жизненные показатели ребенка нестабильны, его/ее следует сначала лечить от соответствующего заболевания, а затем вакцинировать в соответствии с вышеуказанным протоколом, когда состояние стабилизируется. Если вес недоношенного ребенка <2000 г, первую дозу следует ввести, когда масса тела достигнет 2000 г (если масса тела не достигнет 2000 г до выписки, первую дозу следует ввести до выписки); схему из трех доз в о, 1 и 6 месяцев следует повторить через 1-2 месяца [16]. Недоношенным детям от HBsAg-положительных беременных женщин, независимо от их физического состояния, HBIG должен быть введен внутримышечно в течение 12 ч после рождения, а повторная инъекция требуется через 3-4 недели. Если жизненные показатели стабильны, нет необходимости учитывать массу тела, и первая доза вакцины вводится как можно скорее; если жизненные показатели нестабильны, первая доза вводится как можно скорее, когда они стабилизируются; через 1-2 месяца или когда вес достигнет 2000 г, вакцинация повторяется по протоколу трех доз в 0, 1 и 6 месяцев (ix). 3. Грудное вскармливание новорожденных от инфицированных HBV беременных женщин: Хотя HBsAg и ДНК HBV могут быть обнаружены в молоке инфицированных HBV беременных женщин], и некоторые ученые считают, что трещины на сосках, чрезмерное сосание или даже кусание сосков младенцами могут передавать вирус младенцам, все это теоретические выкладки, не имеющие доказательной медицинской базы. Даже при отсутствии иммунопрофилактики частота заражения новорожденных, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, почти такая же, как и в прежние времена". Появилось больше доказательств того, что грудное вскармливание не повышает риск заражения, даже если беременная женщина HBeAg положительна". Поэтому после формальной профилактики, независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg-положительной или отрицательной, ее новорожденного можно кормить грудью без анализа на наличие ДНК HBV в молоке. 4. Наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: Регулярное обследование на серологические маркеры гепатита В не требуется для новорожденных от здоровых беременных женщин. Цель состоит в том, чтобы определить, была ли иммунопрофилактика успешной, есть ли инфекция HBV и нужна ли повторная иммунизация. Отрицательный тест на HBsAg и HBeAg в пуповинной крови или крови новорожденного Jhgl,week не исключает передачи вируса от матери ребенку из-за длительного латентного периода инфекции HBV; положительный тест также не подтверждает внутриутробную или перинатальную инфекцию, поскольку HBsAg, HBeAg и соответствующие антитела могут передаваться плоду через плаценту. Кроме того, положительная реакция на HBsAg в сыворотке крови может наблюдаться в течение 2-3 недель после вакцинации... Поэтому тестирование на сывороточные маркеры HBV до 6 месяцев не рекомендуется для новорожденных без признаков гепатита. Подходящим временем для последующего наблюдения является возраст от 1 месяца (7 месяцев) до 12 месяцев после третьей дозы вакцины; в противном случае последующее наблюдение все равно необходимо после 12 месяцев. (2) HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, но <100 мЕ/мл, что указывает на успешную профилактику, но слабый ответ на вакцину, и необходимо ввести бустерную дозу в возрасте 2-3 лет для продления периода защиты; (3) HBsAg и анти-HBs отрицательные (или <10 мЕ/м1), что указывает на отсутствие инфекции HBV, но нет ответа на вакцину. (3) HBsAg и анти-HBs отрицательные (или <10 mU/m1), что указывает на отсутствие HBV-инфекции, но отсутствие реакции на вакцину, что требует проведения полного курса вакцинации (3-дозовый режим) с последующим повторным тестированием; (4) HBsAg положительный, а анти-HBs отрицательный, что свидетельствует о неудачной иммунопрофилактике; HBsAg остается положительным при повторном тестировании через 6 месяцев, что подтверждает неудачу профилактики и хроническую HBV-инфекцию. После успешной профилактики ежегодное наблюдение не требуется. Дети от HBeAg-положительных матерей должны проходить повторное обследование каждые 2-3 года; если уровень анти-HBs падает ниже 10 мМЕ/мл, лучше всего получить бустерную дозу вакцины; после 10 лет в последующем наблюдении обычно нет необходимости. 5. другая профилактика передачи ВГВ от матери ребенку: Если у женщин детородного возраста отрицательные серологические маркеры гепатита В при скрининге до беременности, лучше всего получить вакцину против гепатита В (10 или 20 доз) до беременности. Если беременность наступила во время вакцинации, специального лечения не требуется, и можно пройти полный курс вакцинации, поскольку вакцина против гепатита В не оказывает существенного неблагоприятного воздействия ни на беременную женщину, ни на плод.241 HBIG лучше всего вводить новорожденным, если скрининг на HBsAg во время беременности не проводился или если невозможно определить, является ли беременная женщина HBsAg положительной или отрицательной; если в семье есть история гепатита В, HBIG настоятельно рекомендуется для новорожденных. HBIG лучше всего вводить новорожденным, если отец ребенка HBsAg отрицательный, но отец новорожденного HBsAg положительный, обычно из-за тесного контакта с ним в результате ухода за новорожденным, что повышает риск заражения; сперма не может вызвать заражение плода вирусом гепатита В; аналогично, другим членам семьи, имеющим HBsAg положительный, лучше вводить HBIG новорожденным, если они находятся в тесном контакте с новорожденным; HBIG - это препарат крови, и его лучше всего вводить до того, как Информированное согласие заполняется и подписывается до родов, чтобы избежать задержек в его использовании. Рекомендуется иметь в наличии HBIG в родильных отделениях, чтобы новорожденные из группы риска, родившиеся ночью, в выходные или праздничные дни13 , могли получить своевременную формальную профилактику. Поверхность кожи новорожденных от матерей, инфицированных ВГВ, вероятно, заражена ВГВ, поэтому важно, чтобы кожа была вымыта и надлежащим образом продезинфицирована перед любым лечением, повреждающим кожу, и чтобы ВГВГ вводился до других инъекционных процедур и т.д. Амниоцентез беременных женщин, инфицированных ВГВ, не повышает риск передачи ВГВ от матери ребенку при отрицательном HBeAg Уродливый земляной червь, если HBeAg положительный, повышает ли он риск инфицирования плода. Существует меньшее количество исследований, и необходимы дальнейшие исследования. Основные положения иммунопрофилактики против гепатита В у новорожденных 1. Беременные женщины должны быть протестированы на серологические маркеры гепатита В до родов: HBsAg-положительный означает, что они инфицированы вирусом гепатита В и заразны; HBeAg-положительный означает, что они высоко заразны; анти-HBs-положительный означает, что они невосприимчивы к гепатиту В. 2. 2. HBsAg-отрицательные беременные женщины: новорожденные прививаются вакциной против гепатита В в соответствии с трехдозовой программой в 0, 1 и 6 месяцев, т.е. 1 доза в 1 месяц и 6 месяцев соответственно в течение 24 часов после рождения; повторное введение HBIG не требуется. 3. HBsAg-положительные беременные женщины: новорожденные прививаются 1 дозой HBIG внутримышечно в течение 12 часов после рождения; одновременно они прививаются вакциной против гепатита В в соответствии с трехдозовой программой в 0, 1 и 6 месяцев. 4. грудное вскармливание для HBsAg-положительных беременных женщин: после формальной профилактики новорожденного грудное вскармливание возможно независимо от того, является ли беременная женщина HBeAg-отрицательной или положительной. 5.Метод родов и передача вируса от матери ребенку: роды путем кесарева сечения не могут снизить частоту передачи вируса гепатита В от матери ребенку. 6. недоношенные дети: При массе тела при рождении ≥2000 г специального лечения не требуется. Если масса тела <2000 г, первая доза вакцины должна быть введена после того, как масса тела достигнет 2000 г, затем следует интервал в 1-2 месяца, а затем программа из 3 доз в 0, 1 и 6 месяцев. Если беременная женщина HBsAg-отрицательна и недоношенный ребенок здоров, лечение должно проводиться, как указано выше; при плохом состоянии здоровья сначала лечите соответствующее заболевание и дождитесь выздоровления, прежде чем вводить вакцину. Если беременная женщина является HBsAg-положительной, независимо от состояния здоровья недоношенного ребенка, одну дозу HBIG следует ввести внутримышечно в течение 12 часов, а другую - с интервалом в 3-4 недели; вакцинацию следует проводить в течение 24 часов, 3-4 недель, 2-3 месяцев и 6-7 месяцев соответственно, а также проводить последующее наблюдение. 7. HBsAg-положительные другие члены семьи: если новорожденный находится в тесном контакте с HBsAg-положительными членами семьи, необходимо ввести HBIG; если нет тесного контакта, введение не требуется. 8. Наблюдение за новорожденными от HBsAg-положительных беременных женщин: в 7-12 месяцев провести тест на серологические маркеры гепатита B. Если HBsAg отрицательный, анти-HBs положительный, профилактика успешна и устойчива; если HBsAg отрицательный, анти-HBs отрицательный, профилактика успешна, но требуется еще 3 дозы вакцины; если HBsAg положительный, профилактика не удалась и ребенок хронически инфицирован. 9. другие меры предосторожности: любая операция, повреждающая слизистую оболочку кожи, должна быть полностью очищена и продезинфицирована перед проведением. 10. следует ли назначать противовирусное лечение HBsAg-положительным беременным женщинам для снижения частоты передачи вируса от матери ребенку: при HBeAg-отрицательном статусе противовирусное лечение не требуется; при HBeAg-положительном статусе вопрос о необходимости назначения противовирусного лечения является неубедительным и требует тщательных многоцентровых контролируемых исследований.