Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является единственным возможным способом лечения многих злокачественных заболеваний крови и представляет собой наиболее рискованный вид лечения в гематологии, включающий ряд систематических процедур, каждый этап которых имеет решающее значение для долгосрочного выживания пациента.
«Это только первый шаг на долгом пути к успешной трансплантации, за которым следует ряд наблюдений и лечения, включая следующие три направления.
Мониторинг болезни «трансплантат против хозяина» и корректировка иммуносупрессии
Болезнь трансплантата против хозяина (GVHD), широко известная как «отторжение», — это иммунная атака клеток донора на органы реципиента из-за различий в HLA (антигенах лейкоцитов человека) после имплантации в организм пациента. Чем выше степень HLA-совместимости, тем ниже частота тяжелого отторжения; и наоборот, чем ниже степень HLA-совместимости, тем выше частота тяжелого отторжения.
Полная совместимость братьев и сестер является наилучшей, а гемизиготная совместимость — наихудшей. В процессе трансплантации врач подбирает различные по силе меры профилактики болезни «трансплантат против хозяина», то есть различные иммуносупрессивные средства, в зависимости от статуса спаривания. Однако даже при иммуносупрессивной профилактике у определенного процента пациентов все равно возникают реакции отторжения.
Острое отторжение
Реакция отторжения, возникающая в течение трех месяцев, называется острой реакцией отторжения. Острое отторжение характеризуется сыпью, диареей и повреждением печени, что в тяжелых случаях может быть очень опасным или даже смертельным. Функцию печени обычно определяют с помощью биохимических анализов крови, а самонаблюдение пациента заключается в основном в наблюдении за сыпью и диареей, что может быть очень полезным для врача.
Сыпь
При ежедневном мытье тела пациент должен обратить внимание на наличие сыпи, ее форму, наличие зуда или боли, а также на то, увеличивается или уменьшается ли она в размерах.
Диарея
Диарея может быть вызвана не только отторжением, но и неправильным питанием, кишечными бактериями или вирусными инфекциями и т.д. Лечение диареи совершенно различно в зависимости от причины, поэтому при развитии диареи после трансплантации необходима очень тщательная дифференциальная диагностика.
Поэтому важно соблюдать чистую диету после выписки и постепенно переходить на нормальное питание по мере необходимости, чтобы избежать диареи, вызванной неправильным питанием. При возникновении диареи следует обратить внимание на цвет и характер стула, сопровождается ли он кровотечением или слизистыми выделениями, сопровождается ли болью в животе, локализацию боли, ее продолжительность, характер обострения и облегчения.
Самым важным способом сотрудничества с врачом является точная запись времени возникновения диареи, характера диареи и ее количества, спускание стула в горшок вместо смывного унитаза, отделение стула от мочи, измерение количества стула с помощью мерного стакана и фотографирование.
Если стул водянистый и кашицеобразный, запишите общее количество, а не только количество кала. Уменьшение болей в животе, снижение водянистости стула и частоты стула свидетельствует об улучшении состояния, в то время как обратное свидетельствует об ухудшении заболевания. Тяжелые острые реакции детрузора требуют госпитализации.
Хроническое отторжение
Хроническое отторжение — это состояние, которое может возникнуть в течение трех месяцев после трансплантации. Хроническое отторжение имеет разнообразные проявления и не так опасно, как острое отторжение, но оно возникает медленно и продолжает прогрессировать, что может повлиять на качество и долгосрочную выживаемость пациента. Общие проявления включают признаки сухости (сухость во рту и глазах), сыпь, нарушение функции печени, плохое пищеварение и хроническое нарушение функции легких.
В это время пациенты обычно наблюдаются в амбулаторных условиях, а лечение в основном заключается в корректировке дозировки иммуносупрессивных препаратов. Поэтому пациентам рекомендуется ознакомиться с дозировкой аутоиммунодепрессантов и подробно записывать изменения в дозировке и причины увеличения и уменьшения, а также регулярно проходить амбулаторное наблюдение.
Мониторинг рецидива злокачественного заболевания
Хотя аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ГСКТ) является наиболее интенсивным методом лечения злокачественных гематологических заболеваний, у некоторых пациентов после трансплантации все еще наблюдается рецидив, особенно у тех, кто не достиг полной ремиссии до трансплантации. После рецидива после трансплантации последующее лечение ограничено и является наиболее значимой причиной выживания у пациентов после трансплантации, поэтому необходимо тщательное наблюдение.
Основными инструментами мониторинга являются определение минимальной остаточной болезни (MRD) и определение химеризма костного мозга.
Первый включает в себя обнаружение остаточных опухолевых клеток в организме пациента с помощью мазков костного мозга, проточной цитометрии и молекулярной биологии.
Последний главным образом определяет источник гемопоэтических клеток у посттрансплантационного пациента, которые после трансплантации должны оставаться по крайней мере на 95% донорскими, в противном случае это говорит о возможности рецидива заболевания.
Раннее выявление и вмешательство — ключ к снижению смертности от рецидивов после трансплантации. Поэтому рекомендуется, чтобы пациенты со злокачественными гематологическими заболеваниями проходили ежемесячное исследование костной аспирации в первый год после трансплантации, затем каждые 2 месяца во второй год, 3-6 месяцев в третий год и далее ежегодно до 5 лет после трансплантации.
Кроме того, для пациентов с солидными опухолями, такими как лимфома, недостаточно мониторинга только костного мозга, необходимо также регулярно проводить расширенную КТ (электронную компьютерную томографию) или ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионную компьютерную томографию) в месте заболевания.
Мониторинг на различные инфекционные заболевания
Пациенты, перенесшие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, иммунокомпрометированы из-за высоких доз радиотерапии, химиотерапии и посттрансплантационных иммуносупрессивных средств.
Наиболее распространенной из них является легочная инфекция, причем возбудители могут быть бактериальными, грибковыми (включая Aspergillus, Yersinia pneumoniae и др.), вирусными (цитомегаловирус и др.), а тяжелая легочная инфекция является наиболее частой причиной безрецидивной смерти у пациентов после трансплантации. Пациентов с высокой температурой, кашлем, мокротой и одышкой после активности следует незамедлительно показать врачу, провести КТ-исследование легких и при необходимости госпитализировать.
Геморрагический цистит является распространенным осложнением в раннем посттрансплантационном периоде, проявляющимся в основном в виде частого, срочного и болезненного мочеиспускания. Посттрансплантационный цистит в основном вызывается вирусными инфекциями (наиболее часто встречается полиомавирус) и обычно является самоограничивающимся, симптомы длятся от 2 недель до 1 месяца, без специфического медикаментозного лечения. Питье большого количества жидкости и ощелачивание мочи для поддержания ежедневного объема 3000-5000 мл может помочь облегчить болезненные симптомы.
Инфекционные заболевания, такие как энтерит и опоясывающий лишай, также относительно часто встречаются после трансплантации. Противовирусная, противогрибковая и пневмоцистная профилактика должна проводиться регулярно до 1 года после трансплантации или, по крайней мере, до отмены иммуносупрессивных препаратов, если это возможно.