Гепатит В и безопасность матери и младенца
Вирус гепатита В может передаваться через кровь и плаценту, а также через родовой канал во время родов. В Соединенных Штатах ежегодно около 3500 младенцев становятся носителями гепатита В. Вирус гепатита В вызывает увеличение печени у младенцев с различными клиническими или субклиническими признаками, и 25% этих младенцев часто умирают от цирроза и рака печени к моменту достижения ими зрелого возраста.
В Китае отмечается высокая распространенность гепатита В. По меньшей мере 50-60 миллионов женщин являются носителями вируса гепатита В. Скрининг беременных женщин на показатели вируса гепатита В или инициатива беременных женщин по проверке показателей вируса гепатита В для выявления носителей, чтобы их новорожденные могли получить вакцину и инъекции высокоценного иммуноглобулина в течение 24 часов после рождения, а затем повторные инъекции вакцины против гепатита В через месяц и шесть месяцев, могут сделать не менее 80%-90% младенцев невосприимчивыми к гепатиту В. Поэтому скрининг показателей вируса гепатита В у беременных женщин полезен для евгеники и имеет значение для будущих поколений.
Не менее 1/3 хронических носителей HBV обусловлены передачей вируса от матери к ребенку, и в настоящее время передача вируса от матери к ребенку является наиболее важным путем передачи HBV. В настоящее время уровень инфицирования ВГВ среди женщин детородного возраста в Китае все еще достигает 8,16% (7,18% для населения в целом), и насчитывает около 1,7 млн. человек. Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg) положительный у беременных женщин, их новорожденные могут быть инфицированы примерно на 40%, если HBsAg, антиген e вируса гепатита В (HBeAg) положительный, вероятность инфицирования их новорожденных вирусом гепатита В может составлять более 90%.
Напротив, если антитела к вирусу гепатита В e (anti-HBe) положительные, HBsAg отрицательный, HBVDNA отрицательный или низкий уровень, HBsAg низкий титр, вероятность заражения новорожденных относительно мала, примерно от 10% до 15%.
Пути передачи ВГВ от матери к ребенку.
1, внутриутробная инфекция, составляет около 10%, ВГВ может вызвать внутриутробное заражение плода через плацентарный барьер, частота обнаружения маркеров инфекции ВГВ в печени или крови индуцированных плодов достигает 40%;
2, передача инфекции во время родов, на долю которой приходится около 80%. Во время родов новорожденный подвергается воздействию крови, амниотической жидкости или выделений, содержащих ВГВ, или проглатывает их через родовой канал;
3, постнатальная передача, составляющая около 10%. После рождения через контакт со слюной матери, грудное вскармливание и другие тесные контакты в жизни и распространение.
Когда беременная женщина положительна на HBsAg, независимо от уровня HBVDNA или даже «отрицательного», у ее новорожденного будет возможность заражения, если она не будет принимать иммунопрофилактику. Примерно у 90%-95% новорожденных, инфицированных ВГВ при передаче от матери ребенку, развивается хронический гепатит, а у 20%-25% этих пациентов прогрессирует до цирроза или даже рака печени. Поэтому прерывание передачи вируса от матери к ребенку очень важно.
Беременность и гепатит В взаимодействуют друг с другом
Беременность может увеличить нагрузку на печень: во время беременности в организме матери происходит ряд физиологических изменений, кровоток печени у нормальных людей составляет 35% от кровообращения сердца, после беременности кровоток в других частях тела увеличивается, кровоток печени снижается до 28%. Другим примером является высокий метаболизм и повышенное потребление питательных веществ; во время беременности мать производит большое количество половых гормонов, которые должны быть метаболизированы и инактивированы в печени, а метаболизм и детоксикация плода также зависят от материнской печени, все это увеличивает нагрузку на печень.
Гепатит влияет на беременность: Хроническая HBV-инфекция может оказывать негативное влияние на беременность. Она может увеличить частоту гестационного диабета, дородового кровотечения, преждевременных родов и снижения оценки плода по шкале Апгар. Если функция печени сильно нарушена, может легко произойти послеродовое кровотечение, что увеличивает вероятность инфекции и предрасполагает к преждевременным родам, мертворождению и неонатальной асфиксии.
Лечение инфекции гепатита В при беременности
1, не беременные хроническим гепатитом В пациентки детородного возраста, имеющие противовирусные показания, должны активно проходить противовирусное лечение, а во время лечения должны принимать надежные меры контрацепции для снижения HBV нагрузки, функция печени нормальная до беременности.
2, женщинам с хронической HBV-инфекцией перед планированием беременности следует пройти оценку функции печени у специалиста-инфекциониста или гепатолога. Те пациентки с инфекцией HBV, у которых функция печени всегда в норме, могут иметь нормальную беременность; те, у кого функция печени аномальна, могут иметь беременность, если она возвращается к норме после лечения и перепроверяется на нормальность в течение более чем 6 месяцев после прекращения приема лекарств.
3. Пациентки с хроническим гепатитом В, забеременевшие во время лечения пероральными противовирусными препаратами, должны регулярно наблюдаться в течение всей беременности для определения функции печени, уровня HBV
ДНК, оценивать состояние печени матери и продолжать лечение при условии полной информированности о рисках и взвешивания всех «за» и «против». Исследование показало, что у 38 женщин с хроническим гепатитом В, у которых на фоне приема ламивудина наступила незапланированная беременность, принимавших ламивудин на протяжении всей беременности, после рождения ребенка не было выявлено никаких осложнений, не было случаев повреждения плода или передачи вируса от матери к ребенку.
Поэтому женщинам, в настоящее время принимающим ламивудин, рекомендуется не прекращать прием препарата в случае незапланированной беременности. Рутинное применение аналогов нуклеозидов (кислот) с единственной целью предотвращения передачи вируса от матери ребенку пока не рекомендуется для беременных женщин с инфекцией HBV (включая HBeAg-положительных).
4. Те, у кого после беременности была обнаружена инфекция HBV и поставлен диагноз хронического гепатита B, как правило, не получают противовирусной терапии, чтобы минимизировать воздействие терапевтических препаратов на плод. Однако при аномальной функции печени и высоком уровне HBVDNA рекомендуется начать противовирусную терапию после 28-32 недель беременности и продолжать ее до родов или до 4 недель послеродового периода, прежде чем принимать решение о продолжении противовирусной терапии в зависимости от состояния.
5, выбор противовирусных препаратов во время беременности: поскольку общий интерферон и интерферон длительного действия обладают ингибирующим пролиферацию действием, такие препараты запрещены к применению во время беременности. В соответствии с имеющимися данными о безопасности лекарственных средств рекомендуется выбор ламивудина, телбивудина и тенофовира как одного из трех нуклеозидных аналогов.
Ключевые моменты для снижения инфицирования ВГВ у новорожденных
Снижение частоты внутриутробного инфицирования и укрепление неонатального иммунитета к ВГВ являются ключевыми моментами для прерывания передачи вируса от матери ребенку. Раннее выявление, диагностика и лечение беременных женщин в сочетании с различными мерами по блокированию путей передачи инфекции является ключом к снижению инфицирования HBV новорожденных.
1, в настоящее время нет сторонников рутинной противовирусной терапии всех HBeAg-положительных беременных женщин как средства снижения передачи вируса от матери к ребенку.
2, передача от матери к ребенку, около 80% передачи во время родов, некоторые исследования предложили, что беременные женщины с хронической инфекцией HBV, роды путем кесарева сечения, чтобы уменьшить доставку новорожденных через родовой канал контакт или вдыхаемой крови, амниотической жидкости или выделений, содержащих HBV. Однако большинство исследований показали, что кесарево сечение не может уменьшить передачу ВГВ от матери ребенку, и в клинической работе не рекомендуется выбирать кесарево сечение для блокирования передачи ВГВ от матери ребенку.
3. Было предложено, что применение высоковалентного иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) 2-3 раза на поздних сроках беременности для HBV-инфицированных беременных женщин может предотвратить внутриутробное инфицирование плода, но большинство исследований показали, что: применение HBIG на поздних сроках беременности не влияет на предотвращение передачи вируса от матери к ребенку. Поэтому нет необходимости применять HBIG у HBV-инфицированных беременных женщин на поздних сроках беременности.
4, беременным женщинам с положительным HBsAg, независимо от того, положительный или отрицательный HBeAg, высокий или низкий уровень HBVDNA, новорожденным необходимо своевременно вводить HBIG и проводить полную вакцинацию против гепатита В (программа 0, 1, 6 месяцев 3 дозы). HBIG необходимо использовать в течение 12 часов после рождения (чем раньше, тем лучше), доза составляет более 100 единиц, внутримышечная инъекция начинает действовать через 15-30 минут после Защитные анти-HBs могут сохраняться в течение как минимум 42-63 дней, к этому времени организм уже активно вырабатывает анти-HBs, поэтому нет необходимости в повторной инъекции HBIG.
В настоящее время, даже если признанные комбинированные меры блокады матери и ребенка позволяют достичь уровня защиты от 80% до 95%, но все еще есть 10% новорожденных, которым не удалось блокировать.
После родов предстоит решить два основных вопроса. Первый — продолжать ли материнскую противовирусную терапию после родов? Прекращение терапии нуклеозидными аналогами после родов может привести к рецидиву вируса гепатита, поэтому после родов следует продолжать тщательно контролировать уровень HBVDNA и принимать решение о продолжении терапии противовирусными препаратами в каждом конкретном случае. Второй вопрос — можно ли кормить новорожденного грудью после родов?
В целом, если мать не получает противовирусную терапию, а новорожденный получил своевременную активную и пассивную иммунопрофилактику, грудное вскармливание не увеличит риск заражения новорожденного вирусом гепатита В; если мать получала противовирусную терапию, необходимо с осторожностью принимать решение о возможности грудного вскармливания, поскольку безопасность этих препаратов для новорожденного в период лактации не доказана.