В последнее время многие пациенты спрашивают об антикоагуляции после замены клапана, особенно о влиянии пищи и лекарств на антикоагуляцию. В Интернете есть много информации об антикоагуляции, часть из которой очень подробна, поэтому мне не стоит писать об этом больше, однако, если вы не пишете об этом, это не значит, что пациенты понимают это, и это не значит, что они не спрашивают об этом, поэтому я решил написать об этом больше. В этом разделе я хотел бы ответить на некоторые вопросы в обратном порядке в соответствии с уровнем беспокойства пациента. 1. Первое: существует так много факторов, влияющих на антикоагуляцию, что же нам делать? Мой совет — оставаться прежним и реагировать на все изменения. Под неизменным я подразумеваю, что доза варфарина всегда должна регулироваться в зависимости от значения МНО. Мы все знаем, что после замены клапана INR должен поддерживаться в пределах от 1,8 до 2,5, ниже 1,8 доза должна быть увеличена, а выше 2,5 — уменьшена, это общее правило для варфарина. Поэтому, что делать, если вы приняли так называемые «продукты и лекарства, которые могут повлиять на антикоагуляцию», — это пересмотреть INR и на основании полученных результатов принять решение о дозировке варфарина. 2. Какие продукты питания могут влиять на антикоагуляцию? Продукты, богатые витамином К, могут снизить антикоагулянтный эффект варфарина, например, капуста, капуста, каперсы (измельченные овощи), капуста, морковь, яичные желтки, свиная печень и зеленый чай. Содержание витамина К в зеленых листовых овощах высокое, таких как: шпинат, лук-порей и рапс до 236-436μg/100g, капуста средняя 89μg/100g, стебли сельдерея, редис, цветная капуста и огурец меньше 30-40μg/100g (кожица огурца высокая, его следует очистить и съесть), а помидоры, по крайней мере, только 5μg/100g. Кроме того, бактерия Bacillus natto, которая производит большое количество витамина К в кишечнике, снижает антикоагулянтный эффект варфарина. Существуют также продукты, которые снижают антикоагулянтный эффект варфарина другими способами. Авокадо снижает активность связанных с печенью ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты, которые способствуют метаболизму варфарина и препятствуют всасыванию варфарина в кишечнике, тем самым снижая антикоагулянтный эффект варфарина. Соевое молоко и морские водоросли ослабляют антикоагулянтный эффект варфарина, изменяя его метаболизм и влияя на его всасывание. Некоторые продукты питания могут усиливать антикоагулянтный эффект варфарина. Например, сочетание чеснока и имбиря с варфарином может усилить антикоагулянтный эффект варфарина. Грейпфрут содержит кумарины, которые также подавляют активность ферментов печени, участвующих в метаболизме лекарств, снижая метаболизм варфарина и усиливая его антикоагулянтное действие. Манго содержит витамины А, С, В1 и В6, которые в сочетании с варфарином могут усиливать его антикоагулянтный эффект. Рыбий жир усиливает антикоагулянтный эффект варфарина за счет ингибирования агрегации тромбоцитов и снижения уровня тромбоксана, связанного с коагуляцией, и витамин К-зависимых факторов свертывания. Хотя продуктов, влияющих на антикоагуляцию, очень много, однако исследования показали, что эпизодическое употребление большого количества продуктов, богатых витамином К, не оказывает существенного влияния на антикоагулянтный эффект варфарина, и только постоянное употребление большого количества соответствующих продуктов в течение более недели (например, шпинат каждый день, полфунта в день в течение более недели) может существенно снизить антикоагулянтный эффект варфарина. Таким образом, можно сделать вывод, что 1, сопутствующие продукты можно употреблять, но не в больших количествах каждый день; 2, вынужденно употребляя сопутствующие продукты каждый день, необходимо тщательно проверять INR и вовремя корректировать дозу варфарина. 3. Какие препараты влияют на антикоагуляцию? Существует множество препаратов, влияющих на антикоагуляцию, поэтому назовем их в общих чертах. Во-первых, это препараты, которые могут усиливать антикоагуляцию: аспирин, ацетаминофен (парацетамол), амиодарон, паутазон, метотрексат, клобетазол (Антомин), тетрациклин, сульфаниламиды, пробенецид, хлорамфеникол, аллопуринол, ингибиторы моноаминооксидазы, метронидазол (метотрексат), флуконазол, миконазол, итраконазол, омепразол, индометацин, циметидин, азитромицин, эритромицин. Кларитромицин (метрибузин), доксициклин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, изониазид, лодетат, гемфибезил, клобетин, пропафенон, жидкий парафин, хинидин, левотироксин, фенилэфрин, салицилаты, хлорпромазин, дифенгидрамин, стрептокиназа, урокиназа, гепарин и др. Далее следуют препараты, ослабляющие антикоагуляцию: ацидофилин, катепсин, ашвагандха, неомицин III, антипирин, карбамазепин, барбитал, пентобарбитал, фенобарбитал, изопентобарбитал, изобуталбитал, рифампицин, грумет (проведение энергии сна), мепробамат (ангидрастин, пропуск сна), абортивное средство, тиогликоллат алюминия, азатиоприн, циклоспорин, тразодон, витамин К, оральные контрацептивы, эстрогены и др. . Травы, которые могут усилить антикоагулянтный эффект, включают: Даньшень, Чуаньсионг, Сафлор, Тао Рен, Трава Иму, Турмерик, Куркума Лонга, Пиявка, Корица, Босвеллия, Яньхуосуо, Юйцзинь, Тигровый бальзам, Цзин Саньлин, Лоза куриной крови, Красный пион, Ван Бу Ли Синь и др. Китайские препараты, которые могут снижать антикоагулянтный эффект, включают: женьшень, американский женьшень, диюй, фелодендрон, буплерум, уголь Блад Ю, корень лотоса, расторопша, фелодендрон, драконий зуб, циперус, пальмария, циперус, рами, белая наперстянка, софора японская и колючая шпора. Несмотря на то, что уже многое было представлено, наиболее распространенным вопросом является: можно ли принимать лекарства от простуды? Лекарства от простуды часто содержат ацетаминофен, который также известен как парацетамол, например, Бенадрил и Тайленол, которые могут влиять на антикоагуляцию, если принимать их в больших количествах в течение длительного времени; кроме того, сама простуда также может влиять на антикоагуляцию, изменяя метаболизм варфарина в организме; поэтому при простуде можно принимать лекарства от простуды в небольших дозах, обращая внимание на влияние лекарства на антикоагуляцию, повышая тест INR соответствующим образом. Поэтому можно принимать небольшую дозу лекарства от простуды, обращая при этом внимание на антикоагулянтное действие препарата, увеличивая количество тестов INR и корректируя дозу варфарина при необходимости. Кроме того, некоторые «тонизирующие» препараты богаты витамином К, например, Синклер и Ксероксан, которые могут снижать антикоагулянтный эффект, и это тоже стоит отметить. 4. Что делать, если результат анализа INR значительно выше? Текущий стандарт антикоагуляции, рекомендуемый для национальных пациентов после замены клапана, заключается в поддержании МНО на уровне от 1,8 до 2,5. Если INR больше 2,5, можно провести корректировку в соответствии с конкретным значением. Корректировка может быть произведена путем прекращения приема варфарина или введения витамина К1, а также путем переливания свежей плазмы и концентрированных препаратов протромбина. Значение INR обычно может быть значительно снижено через 4-5 дней после прекращения приема варфарина. В отличие от этого, прием витамина K1 может привести к значительному снижению значений INR в течение 24 часов. В целом, риск кровотечения повышается только при значении МНО более 4, и значительно — при значении МНО более 5. Даже при чрезмерно высоких значениях МНО абсолютный риск кровотечения остается низким, поэтому многие врачи часто ведут пациентов с высокими значениями МНО от 5 до 10, прекращая прием варфарина, если только у пациента нет высоких показателей риска кровотечения или у него уже наблюдаются симптомы кровотечения. Поэтому для пациентов со значениями INR более 2,5 и менее 3 важно не испытывать напряжения, и достаточно соответствующим образом скорректировать дозу препарата, прекратив прием препарата однократно и перепроверяя значение INR каждые два дня. Однако к пациентам с высокими значениями МНО также следует относиться серьезно, и ниже воспроизводятся принципы ведения пациентов с повышенным МНО из руководства по антикоагуляции, опубликованного Американской коллегией врачей грудной клетки (ACCP). (1) Варфарин может быть снижен или отменен, если INR находится за пределами терапевтического диапазона, но менее 5, и у пациента нет клинически значимого кровотечения или хирургического вмешательства, требующего быстрого изменения значения INR. Его следует ввести снова в меньшей дозе, когда INR приблизится к желаемому диапазону. (2) Если значение INR составляет от 5 до 9, у пациента нет кровотечения и отсутствуют факторы риска кровотечения, варфарин может быть отменен на 1-2 дня, а затем снова назначен в меньшей дозе, когда значение INR попадет в терапевтический диапазон. Для пациентов с повышенным риском кровотечения назначьте пероральный витамин К1 (от 1 до 2,5 мг) и отмените варфарин. (3) При экстренной операции или удалении зуба, требующей быстрого восстановления МНО и ожидающей снижения МНО в течение 24 часов, дайте перорально от 2 до 5 мг витамина K1, а если МНО остается высоким через 24 часа, дайте еще 1-2 мг витамина K1. (4) Если МНО выше 9, но не связано с клинически значимым кровотечением, дайте перорально от 13 до 5 мг витамина K1. (5) Если требуется быстрая отмена антикоагуляции из-за сильного кровотечения или передозировки варфарина (МНО >20), следует медленно внутривенно ввести 10 мг витамина К1 и дополнить его свежей плазмой или концентратом протромбинового комплекса в зависимости от срочности ситуации. При необходимости можно вводить дополнительные дозы витамина К1 каждые 12 часов. (6) В случае угрожающего жизни кровотечения или тяжелой передозировки варфарина необходима заместительная терапия концентратом протромбинового комплекса с медленным внутривенным введением дозы 10 мг витамина К1 в качестве дополнительной терапии, которую можно повторять в зависимости от МНО. Если после приема высоких доз витамина К1 необходимо повторно назначить варфарин, то гепарин следует вводить до тех пор, пока действие витамина К1 не обратится вспять и пациент не восстановит чувствительность к варфарину. 5. Что делать, если во время антикоагуляции возникло кровотечение? В зависимости от степени кровотечения пациенты могут быть классифицированы как с малым или большим кровотечением. При незначительных кровотечениях, таких как кровотечение из полости рта (десен), носовое кровотечение, подкожные синяки или гематомы, субконъюнктивальное кровотечение, микроскопическая или визуальная гематурия, дыхательное кровотечение, усиление менструации или черный стул и т.д., большинство кровотечений контролируется и постепенно рассасывается после кратковременного снижения дозы или приостановки приема препарата на одну-две дозы, и уровень INR терапевтической дозы может быть восстановлен после контроля кровотечения. Это кровотечение не влияет на продолжение лечения и не приводит к серьезным последствиям. Кроме того, некоторые пациенты отмечают склонность к появлению фиолетовых пятен на голенях обеих конечностей, что может быть связано с разрывом капилляров. При серьезных кровотечениях, таких как кровоизлияние в мозг или тяжелое висцеральное кровотечение, требуется посещение больницы для быстрого введения лекарств, чтобы прекратить антикоагулянтное действие варфарина. При кровотечениях, возникающих, когда INR находится за пределами терапевтического диапазона, варфарин можно возобновить, как только кровотечение остановится или будет устранена причина кровотечения. Для пациентов с риском кровотечения, когда МНО поддерживается в терапевтическом диапазоне, МНО следует снизить до 1,5-2,0, чтобы антикоагулянтный эффект уменьшился, но не пропал. 6. Что если после замены лоскута я захочу сделать другую операцию? Во-первых, решение о надлежащем реагировании принимается в зависимости от размера процедуры. Если это удаление зуба или поверхностная операция на поверхности тела, доза варфарина может быть снижена соответствующим образом для поддержания INR на уровне около 1,8, и операция может быть проведена. После операции можно уделить внимание умеренному повышению компрессии для остановки кровотечения, и при необходимости можно применить транексамовую кислоту или аминоуксусную кислоту для полоскания рта, чтобы помочь остановить кровотечение. При больших операциях или экстренном хирургическом вмешательстве МНО следует по возможности снизить до 1,0-1,5 в момент операции; поскольку пациенту нельзя проводить антикоагуляцию в «вакууме», лечение должно быть дополнено низкомолекулярным гепарином или гепарином. Варфарин обычно прекращают принимать за 4-5 дней до операции и добавляют низкую дозу гепарина (5000 ЕД подкожно) или низкомолекулярного гепарина до ранних часов дня операции. Во-вторых, прием варфарина возобновляется с вечера после операции с добавлением низкодозированного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение не менее 4-5 дней, так как для появления антикоагулянтного эффекта после перорального приема варфарина требуется 3-7 дней, а прием гепарина или низкомолекулярного гепарина прекращается после достижения целевого значения INR путем мониторинга INR. 7. Наконец, описан механизм действия антикоагулянта варфарина. Варфарин — это производное бикумарина, которое оказывает антикоагулянтный эффект, вмешиваясь в цикл преобразования между витамином К и 2 и 3 эпоксидами витамина К. Витамин К является кофактором факторов свертывания крови II, VII, IX и X. Он вызывает преобразование аминоконцевого карбоксилирования глутамата в γ-карбоксиглутамат в витамин К-зависимых белках, включая факторы свертывания крови II, VII, IX и X, которые требуют участия витамина К в их γ-карбоксилировании, чтобы стать биологически активными. Варфарин снижает активность коагуляции, ингибируя цикл преобразования витамина К и вызывая выработку печеночных частично декарбоксилированных белков. Карбоксилирование способствует связыванию витамин К-зависимых факторов свертывания с поверхностью фосфолипидов и, следовательно, ускоряет свертывание крови. γ-карбоксилирование требует участия восстановленного витамина К (витамин KH2). Бикумарины подавляют выработку витамина KH2 путем ингибирования активности эпоксидредуктазы витамина K, тем самым подавляя γ-карбоксилирование витамин K-зависимых факторов свертывания крови. Кроме того, антагонисты витамина К могут ингибировать карбоксилирование антикоагулянтных белков C и S. Антикоагулянтный эффект бикумаринов может быть антагонизирован небольшими дозами витамина К1 (растительный менахинон), который может быть снижен шунтированием. Большие дозы витамина K1 (обычно >5 мг) могут противостоять действию варфарина более недели, поскольку витамин K1, накапливающийся в печени, может быть восстановлен эпоксидредуктазой витамина K путем шунтирования.