Эпидемиология
Как и другие заболевания с медицинским компонентом, FBSS имеет соответствующую частоту встречаемости в хирургии пояснично-крестцового отдела позвоночника. В США ежегодно проводится более 300 000 операций на позвоночнике, и FBSS встречается примерно в 10%-40% случаев хирургического лечения поясничного отдела позвоночника. Соответственно, 25% хирургических больных и 80% населения будут испытывать боль в пояснице в течение жизни, и последствия этих цифр вызывают беспокойство.
Самые ранние сообщения о FBSS появились только через 1 год после первоначального хирургического лечения заболеваний поясничных дисков. Появление новых инвазивных методов лечения, таких как чрескожная дискэктомия и химический лизис пульпозного ядра, хотя и уменьшило частоту некоторых осложнений и еще больше смягчило показания к лечению, также увеличило количество новых типов неудач в лечении. Мы должны помнить максиму Финнесона о том, что «независимо от того, насколько сильна или трудна боль, хирургическое лечение часто ухудшает ее». Чжао Дексиу, Центр медицины боли, Главный авиационный госпиталь, Китайский медицинский университет
Причины
1. Выбор пациента
Наиболее частой причиной FBSS является отбор пациентов, которые не подходят для хирургического лечения или которых не следует оперировать преждевременно. При ретроспективном обследовании пациентов с FBSS было обнаружено, что менее половины пациентов, которым первоначально было проведено хирургическое лечение, соответствовали стандартным показаниям к операции. Опасаясь нейрохирургических осложнений в результате неправильного хирургического вмешательства, пациенты продолжают посещать «врачебную лавку», пока не найдут удовлетворительного хирурга. Естественный анамнез боли в пояснице и седалищном нерве, включая грыжи межпозвоночных дисков, в большинстве случаев благоприятный, поэтому, когда показания к операции неясны, операцию обычно следует отложить и лечиться консервативно или дать больше времени для разработки плана лечения, который окажет наименьшее воздействие на организм с точки зрения долгосрочного результата.
2. повреждение нерва
Второй наиболее распространенной причиной FBSS является постоянная боль из-за необратимого повреждения нервов, которая может возникнуть и у пациентов, отвечающих показаниям к операции и успешно перенесших хирургическое вмешательство. Перед операцией пациенту должно быть ясно, что основная цель хирургического вмешательства — предотвратить дальнейшее ухудшение состояния, а не обратить вспять уже имеющееся повреждение. У пациентов, которым требуется хирургическое лечение (и от которых не ожидается самопроизвольного выздоровления), нереально ожидать полного избавления от боли и полного возвращения к функции, которая была до болезни, после операции. Между пациентом и врачом должно быть интенсивное общение по поводу степени послеоперационного обезболивания. Если реалистично смотреть на прогноз, то частичное облегчение боли после операции следует считать вполне удовлетворительным результатом по сравнению с FBSS.
Существует два типа стойкого повреждения нервов, которые могут возникать по отдельности или одновременно. Первый тип в значительной степени затрагивает дорсальные корешки спинномозговых нервов, что включает прямую травму или некроз нейронов (например, вследствие сдавливания нервного корешка выпяченным диском), а основные факторы риска повреждения включают тяжелые поражения, более близкое расположение к нейронной клетке и большую продолжительность поражения. Мы отмечали, что послеоперационная боль чаще возникает в случаях, когда декомпрессия откладывается более чем на 6 месяцев после острого эпизода грыжи диска. Общее состояние пациента, включая возраст, сопутствующую невропатию и другие медицинские факторы, может повлиять на восстановление неврологической функции после декомпрессии. В заключение следует отметить, что тяжелая потеря первичных афферентных нейронов является одним из факторов риска развития хронической невропатической боли после нескольких видов повреждения нейронов.
В отличие от этого, второй тип хронического неврологического повреждения может продолжать улучшаться после операции. Он заключается в транссинаптических изменениях в высших сенсорных нейронах, расположенных в центральной нервной системе. Давно известно, что повторная стимуляция рецепторных нервных окончаний может вызвать местную сенсорную и ноцицептивную гиперчувствительность, но последние данные свидетельствуют о том, что она также может влиять на клетки спинного и головного мозга. Исследования хронических изменений в связности и составе нервов продвинулись в надежных животных моделях нейропатической боли, но еще не получили подтверждения в тканях центральной нервной системы пациентов с нейропатической болью. Описания реакций после травмы включают обратимые и необратимые физиологические изменения, такие как центральная сенсибилизация, сложные фармакологические изменения и очевидные анатомические изменения в головном и спинном мозге (рост механосенсорных нейронов, не подвергшихся травме, в глиалоподобном материале пути передачи сенсорных сигналов при травме).
Очень важно объяснить пациенту после операции, что, поскольку на восстановление мышц и костей уходят месяцы, также потребуются месяцы или годы, чтобы поврежденная нервная ткань пришла в норму. Можно также ожидать, что частичное облегчение боли после операции улучшит психосоциальное функционирование пациента, т.е. повысит его терпимость к оставшейся боли (возможно, за счет снижения эффекта антиноцицептивной гиперчувствительности). Иногда агрессивного фармакологического режима достаточно, чтобы обратить вспять спад у пациентов с FBSS и тем самым улучшить качество их жизни. Лечение антидепрессантами с обезболивающими препаратами, скорее всего, станет ключевым моментом в программе реабилитации, чем вторичное хирургическое вмешательство.
3. Успешная хирургическая техника
1 нередкой причиной FBSS является неправильное хирургическое вмешательство. В качестве примера можно привести настаивание на операции при нераспознанном стенозе боковой подкожной артерии или боковой грыже диска. Свободный некротический фрагмент диска может быть оставлен во время операции. В этом отношении миелография, а также послеоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют установить диагноз.
Кроме того, нестабильность позвоночника, возникающая после сращения, обычно связана с неудачным сращением. Хотя инструментарий (болты с наконечниками, пластины, сетки) может снизить частоту возникновения таких технических проблем, клиническая польза от него более сомнительна. Курение является одним из основных факторов риска затрудненного заживления костей. Если не воздерживаться от курения, сращение кости будет откладываться. В некоторых случаях, несмотря на успешное поверхностное сращение передних или задних спинномозговых отростков, все же возникает некоторая активность, и тогда приходится проводить повторное сращение.
4. Новое повреждение нерва или корешка
К другой категории FBSS относятся болевые синдромы, возникающие в результате патологических процессов, спровоцированных первоначальной операцией. Известно, что осложнения спинальной хирургии включают повреждения нервов, дурального слоя, суставов и мышц, и все они могут вызывать боль. Примеры включают сегментарную нестабильность после 1 обширной ламинэктомии (ламинэктомии), неполные переломы или псевдосуставное образование после неадекватного сращения. Считается, что движение позвоночника, прилегающего к уровню сращения, вызывает и ускоряет дегенерацию здесь (переходный синдром), хотя дегенерация после сращения неизбежна. Рентгеновские снимки позвоночника при сгибании и разгибании часто имеют значение для диагностики этого синдрома. Существует также риск травмы нервных корешков или спинного мозга во время операции, как обсуждалось выше в связи со стойким повреждением нервов. Вопрос о риске возникновения боли в результате нового воздействия на корешки спинномозговых нервов и межпозвоночные диски уже подробно обсуждался. Соответствующие методики, включая использование интраоперационного электронного мониторинга при необходимости, позволят свести осложнения к минимуму.
5. Обширное сращение
Обширное сращение или обширная инструментация могут привести к вторичным нарушениям осанки, таким как потеря нормального поясничного лордоза (синдром плоского позвоночника). Ненормальная осанка может вызвать или ускорить дегенерацию и привести к новым болевым проблемам. Плохая осанка может быть легко диагностирована с помощью рентгена, и в неясных случаях требуется регулярное проведение рентгена из-за потенциального риска развития этих синдромов у послеоперационных пациентов.
6. нехирургические осложнения
Важно отметить, что не все периоперационные болезненные осложнения связаны с самой операцией. Инвазивная диагностика или рентгеноскопия иногда могут привести к хроническим болезненным осложнениям. К ним относятся инфекция или арахноидит, например, при инвазивной дискографии. Применение кортикостероидов в эпидуральном пространстве, миелография, они могут изменить контрастное вещество с жирорастворимого на водорастворимое и таким образом частично облегчить боль. Послеоперационное рубцевание или воспаление спинномозговой оболочки (арахноидальный фиброз или арахноидит) может привести к нерегулярным неврологическим результатам, которые трудно интерпретировать. Хотя обычная МРТ иногда может показать массу корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга, миелография может показать их более четко. Ценность длительного применения стероидов в эпидуральном пространстве не установлена, как и эффект отдаленной операции или чрескожных манипуляций в попытке «избавиться от рубца».
Синдром псевдонеудачи операции на спине
После безболезненного послеоперационного периода, если прежняя или новая боль возвращается, пациент или терапевт могут ошибочно предположить, что операция прошла неудачно. Это может указывать на рецидив поражения в плоскости операции или в других плоскостях. Полезно объяснить пациенту, что операция не предотвратит ни основной дегенеративный процесс, такой как остеоартрит, ни необходимость повторной операции в будущем. Существует риск возникновения фундаментальных биологических изменений, таких как изменение структуры коллагена, что может привести к рецидиву заболеваний спины у некоторых людей (или семей) после операции. Любой пациент, перенесший одну операцию на пояснице, будет подвержен повышенному риску повторной операции в будущем. Является ли это фундаментальной характеристикой предрасположенности к FBSS или более высокой частотой возникновения этого состояния, остается неясным, но это может отражать и то, и другое. Выявление биологических факторов риска, предсказывающих плохой исход операции на спине, может помочь минимизировать риск развития FBSS.
Боль, связанная с аксональной регенерацией, может быть принята за FBSS. Хотя тела клеток нейронов не восстанавливаются у взрослых, они могут регенерировать, если аксон не сильно поврежден (например, в случае сдавливания корешка спинномозгового нерва). Если сенсорные нейроны в дорсальном корешковом ганглии пережили травму, то после хирургического снятия давления может произойти новый процесс регенерации аксонов. Регенерация аксонов связана с сохранением или усилением боли. Это вызвано накоплением молекул сенсорной передачи на дистальном (зарождающемся) конце регенерирующего аксона. Врач может определить длину зарождающегося аксона путем перкуссии по ходу периферического нерва до появления сенсорной аномалии (синдром Тинеля). Максимальная скорость роста зарождающегося аксона такая же, как и у проградного быстрого аксона (приблизительно 1 мм/день), поэтому фаза восстановления может длиться несколько месяцев или более года. Эту боль и сенсорные аномалии следует отличать от боли при FBSS, так как она фактически является признаком восстановления. Ее не следует рассматривать как ухудшение состояния, а тем более как повторную операцию. После восстановления иннервации дистального аксона боль полностью или почти полностью проходит, и редко у пациентов сохраняется корешковая боль в течение нескольких месяцев после операции.