Мы часто встречаем пациентов с болью в запястье, которые лечились пластырями, местным сафлоровым маслом, фотарином и т.д. Боль снимается, но при движении снова появляется отек и боль. Скорее всего, это связано с повреждением комплекса треугольного хряща в запястье.
Треугольный фиброхрящевой комплекс (ТФХК) — это группа важных структур на локтевой стороне запястья, включающая суставной диск, гомолог мениска, пальмарную и дорсальную дистальные локтевые лучевые связки, глубокую оболочку сухожилия локтевого разгибателя, локтевую капсулу, локтевую связку и локтевую дельтовидную связку. Пальмарная и дорсальная дистальная локтевая лучевая связки включают поверхностные и глубокие волокна и сходятся у лучевого прикрепления. Сложная анатомия и многочисленные функции ТФКС делают ее уязвимой к травмам и дегенерации.
Поскольку структура TFCC находится глубоко в небольшом пространстве локтевого лучезапястного сустава, боль и отек не всегда очевидны в момент травмы, и пациенты часто принимают ее за обычное растяжение связок запястья, что часто откладывает консультацию и лечение травмы. Такие травмы, как переломы дистального отдела лучевой кости, часто сочетаются с травмами упавшей кисти, и травмы TFCC также легко упустить из виду или пропустить на первичной консультации.
Распространенными причинами травм ТФКК являются.
(1) Приземление на ладонь во время падения;
(2) Ульнарный стресс и быстрая скручивающая деятельность запястья в теннисе, гольфе, бадминтоне и т.д;
(3) Вращательная нагрузка на запястье водителя, держащего руль в автомобильной аварии;
(4) Удар по запястью во время потасовки;
(5) Растяжение при неосторожном поднятии тяжелых предметов или неправильном усилии на запястье.
Диагностика.
Острые травмы ТФКК обычно сочетаются с отеком локтевого отростка запястья. Чувствительность и специфичность боли при сдавливании углубления головки локтевой кости для диагностики разрыва углубления головки локтевой кости и/или разрыва локтевой дельтовидной связки составляют 95% и 86% соответственно, а тест на раздавливание ТФКК может быть положительным, т.е. боль при осевом напряжении, приложенном к запястью при отклонении локтевой кости. Стабильность дистального локтево-лучевого сустава проверяется в положениях передней и задней ротации предплечья, а головка локтевого сустава проверяется на наличие положительного знака рояльной клавиши.
При сочетании с разрывом лунотрикетральной связки это может сопровождаться локальной давящей болью и положительным тестом на сдвиг лунотрикетральной связки. Стабилизация лучевой кости и пассивные движения локтевой кости могут указывать на нестабильность дистального локтево-лучевого сустава (ДЛЛС), если наблюдается повышенное передне-заднее скольжение относительно локтевой кости. Поскольку скольжение сустава зависит от положения предплечья и у разных людей, обследование следует проводить при любом положении предплечья и сравнивать с контралатеральной стороной.
Визуализация. Хотя рентгеновские снимки напрямую не показывают поражения мягких тканей, можно получить определенную косвенную информацию, например, о варусе локтевой кости, состоянии нижнего локтевого лучевого сустава и наличии переломов локтевого шиловидного отростка или дистального лучевого отростка. Если в лунной кости и дистальном отделе локтевой кости имеются кистозные изменения, в сочетании с положительным варусом локтевой кости или без него, это является косвенным свидетельством чрезмерной нагрузки на локтевую кость запястья, и при лечении следует рассмотреть возможность снижения нагрузки.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала основным средством диагностики ТФКС. Если травма носит дегенеративный характер и сочетается с синдромом ульнарного ущемления, МРТ может показать отек на ульнарной стороне лунной кости.
Артроскопия запястья является золотым стандартом и лучшим методом диагностики повреждений ТФКК.
Лечение.
Существует множество способов лечения травмы ТФКК, и тип необходимого лечения зависит от следующих факторов: наличие боли в запястье (включая механическое раздражение вследствие травмы или постоянную боль в суставе вследствие синовита), наличие сопутствующего перелома или сращения перелома, а также наличие дистальной ульнарно-радиальной нестабильности. Если анамнез и осмотр пациента указывают на травму TFCC, но рентгеновский снимок нормальный, пациент может быть иммобилизован в длинноплечем гипсе или скобе на 4-6 недель в острой фазе.
Если после иммобилизации симптомы не ослабевают, необходимо провести дальнейшие исследования, такие как МРТ и артроскопия. Повреждения ТФКС, не поддающиеся консервативному лечению в течение 2-3 месяцев, являются показанием к артроскопической операции.
Острые повреждения TFCC (менее трех месяцев до восстановления) имеют лучший прогноз, чем подострые (от трех месяцев до одного года) и хронические (более одного года), так как иногда они могут быть восстановлены напрямую, но обычно с потерей прочности. Редко хронические травмы также могут быть восстановлены, но часто неудовлетворительно по сравнению с острыми травмами, по причинам, предположительно связанным с растяжением связок и дегенерацией фиброхрящевых краев.
Поэтому хронические повреждения обычно требуют укорочения локтевой кости и/или дебридмента TFCC и, у некоторых пациентов, реконструкции дистальной локтево-лучевой связки, если сочетаются с симптоматической хронической дистальной локтево-лучевой нестабильностью.
Реабилитация
Если выполняется только артроскопический дебридмент TFCC, послеоперационное торможение обычно не требуется. Если выполняется артроскопическое восстановление TFCC, то в течение 4-6 недель после операции следует носить нейтральную надлодыжечную скобу. Через 6 недель следует начать постепенное выполнение пассивных упражнений на подвижность сустава и щадящих активных силовых тренировок, с постепенным возвращением к повседневной деятельности примерно через 10-12 недель и постепенным возвращением к спортивной деятельности через 6 месяцев.