Современные принципы лечения рака печени эволюционировали от одной хирургической резекции к комплексному лечению с участием нескольких специалистов, применением нескольких технологий и многоэтапным последовательным подходом. Однако в клинической практике рака печени эта концепция далеко не всегда реализуется последовательно, отсутствует регулярное, содержательное и плодотворное сотрудничество между смежными дисциплинами. Глубинная причина этого заключается в том, что врачи становятся все более специализированными и рассматривают гепатоцеллюлярную карциному только с точки зрения своей специальности, не имея глубокого мышления на философском уровне. В этой статье анализируются гуманистическая ориентация, фундаментальные принципы, современные концепции и модальные компромиссы, которые должны быть сделаны в лечении рака печени с четырех аспектов: сущность медицины, расположение печени в организме человека, механизм развития рака печени, биологические и патологические характеристики рака печени, соответственно, чтобы дать рекомендации по мышлению и методам для дальнейшего повышения эффективности лечения рака печени. Рак печени имеет высокий уровень заболеваемости и большую опасность в Китае. За последние полвека был достигнут огромный прогресс в клинических фундаментальных исследованиях и лечении рака печени, а принцип лечения развился от одной хирургической резекции до комплексного лечения с многопрофильным участием, применением нескольких технологий и многоэтапным последовательным лечением. Концептуальный прогресс заложил основу для дальнейшего повышения эффективности, и в то же время он повысил требования к управлению координацией и сотрудничеством между клиническими дисциплинами. Однако на современном этапе в Китае вышеупомянутые концепции далеко не всегда последовательно применяются в клинической практике рака печени, а отсутствие регулярного, существенного и плодотворного сотрудничества между смежными дисциплинами значительно повлияло на научное и стандартизированное лечение рака печени в Китае, и такие проблемы, как чрезмерное и недостаточное лечение, а также неудовлетворительный лечебный эффект, не являются редкостью. Авторы считают, что основной проблемой рака печени в Китае на современном этапе является не отсутствие глубокого понимания рака печени, не отсутствие изысканного технического уровня в лечении рака печени, а очевидное отклонение в образе мышления и уровне понимания. С точки зрения стиля мышления, это в основном точечное или линейное мышление, но недостаточно системное мышление; с точки зрения когнитивного уровня, врачам не хватает более высокого, существенного и систематического мышления о смысле жизни, сущности медицины, месте печени и ее функциях в системе организма, законе возникновения и развития рака печени. Способ мышления и уровень понимания, которые в конечном итоге являются философскими вопросами, являются важными вопросами, которые нельзя обойти стороной в клинической практике рака печени. Данная статья направлена на изучение правильного образа мышления при лечении рака печени с философской точки зрения, чтобы обеспечить платформу понимания за пределами дисциплинарных порталов для реализации современных концепций лечения рака печени и дальнейшего повышения научного уровня лечения рака печени. I. Гуманистическая ориентация лечения рака печени с точки зрения сущности медицины Исходя из источника, медицина — это естественное проявление человеческой природы, естественный акт поддержания и укрепления физического и психического здоровья и жизненной силы человека. Сущностной характеристикой медицины является гуманистическая забота. Профессиональное поведение врачей всегда должно быть направлено на поддержание достоинства жизни, заботу о состоянии жизни и уважение ценности жизни. Это и отправная точка, и конечная точка медицины. С развитием и прогрессом медицины технические способности врачей становятся все сильнее и сильнее, а крупные травматические операции становятся все более распространенными, и потенциальный вред для пациентов становится все больше и больше. В это время, если врачу не хватает гуманистических чувств, необходимого самопознания и смирения, незначительная небрежность, «обоюдоострый меч» хирургии нанесет непоправимый вред пациенту. В этом контексте, несомненно, большое практическое значение имеет осмысление философских вопросов о смысле жизни и природе медицины и постоянное их использование для руководства медицинской практикой. »Мы зашли так далеко, что забыли о цели нашего ухода». Такие факторы, как размывание гуманистического духа врачей и слабая трансформация медицинской модели, привели к тому, что в методах работы врачей появился оттенок «лечения» и отсутствие гуманистических чувств. Больные раком печени обращаются за медицинской помощью с тремя основными целями: во-первых, продлить время выживания путем устранения болезни; во-вторых, устранить болезнь без снижения или значительного снижения качества выживания и максимально сохранить ценность и достоинство своей жизни; в-третьих, чем ниже стоимость лечения, тем лучше, и они не хотят оказаться в ситуации, когда «один человек вылечен, а вся семья бедна». В-третьих, чем ниже стоимость лечения, тем лучше. Для пациентов, обладающих чувством собственного достоинства и умеющих заботиться, три вышеуказанные цели должны быть одинаковыми, и требование качества жизни и медицинских затрат никогда не будет ниже, чем желание выжить. К сожалению, в клиническом лечении рака печени врачи, похоже, уделяют больше внимания времени выживания пациентов и недостаточно внимания качеству их выживания, медицинским расходам и другим важным вопросам. В последнее десятилетие минимально инвазивное лечение, представленное радиочастотной абляцией (РЧА), стало эффективным и широко используемым методом лечения рака печени. При гепатоцеллюлярной карциноме на ранней стадии средне- и долгосрочная эффективность РЧА или малоинвазивного лечения гепатоцеллюлярной карциномы на основе РЧА существенно не отличается от гепатэктомии и трансплантации печени. Это означает, что при ранней стадии рака печени, если нет противопоказаний, РЧА может быть методом первого выбора лечения, который позволяет эффективно удалить рак печени, сохранить качество выживания и в наибольшей степени снизить медицинские затраты, так что хирургическое вмешательство не является необходимым. К сожалению, технологический прогресс не изменил привычки мышления и стиль работы хирургов в той степени, в которой должен, и хирурги по-прежнему любят «открытую хирургию». Кажется, что они действительно забыли о «цели отправления». Печень — это самый большой основной орган тела, расположенный в середине оси «кишечник-печень-легкие», а ее венозные протоки являются важными «транспортными каналами» организма. Заменить его невозможно, и он не может отсутствовать». Значительное сокращение каналов кровотока в печени может привести к кишечному стазу, повреждению слизистого барьера кишечника и изменению микросреды кишечной флоры, усугубляя повреждение печени и образуя порочный круг. Кроме того, печень выполняет сложные и разнообразные функции, поддерживая обмен веществ в организме, детоксикацию, иммунитет и другие важные функции, и небольшой сбой в работе печени окажет системное воздействие на организм. Как видите, печень чрезвычайно важна для поддержания жизненного состояния или заботы о качестве жизни. При хронических заболеваниях печени или даже циррозе функциональный резерв печени значительно снижается, а внутрипеченочные венозные каналы значительно разрушаются. Если при лечении гепатоцеллюлярной карциномы не уделять повышенного внимания структуре и функции печени, пострадает весь организм и будут повреждены другие важные органы. В результате, даже если рак печени будет полностью удален, качество жизни пациента будет серьезно ухудшено, а терапевтический эффект часто оказывается контрпродуктивным. В отделениях рака печени часто встречается следующее явление: три пациента с правосторонней гепатоцеллюлярной карциномой, одного пола, одного возраста, с раковыми очагами диаметром около 5 см и практически одинаковым расположением, но с совершенно разными планами лечения. Первому пациенту была проведена гепатэктомия, второму — РЧА, а третьему — трансплантация печени. Причина этого заключается именно в том, что у трех пациентов были очень разные функциональные резервы печени. Хотя у них росла похожая гепатоцеллюлярная карцинома, первый пациент имел хороший резерв функции печени и хорошо переносил гепатэктомию, поэтому было целесообразно предпочесть гепатэктомию; у второго был более явный цирроз, но функция печени все еще могла компенсироваться лучше, плюс экономическое состояние семьи было небогатым, поэтому он подходил для минимально инвазивного лечения, в основном с помощью РЧА; у третьего пациента был тяжелый цирроз, очевидная атрофия, сопровождаемая тяжелой портальной гипертензией, эзофагогастральное дно Трансплантация печени, несомненно, является идеальным вариантом лечения, который может не только удалить раковые очаги в наибольшей степени, но и полностью искоренить основные заболевания печени, такие как цирроз, что позволяет убить нескольких зайцев одним выстрелом. Приведенный выше случай иллюстрирует важную концепцию современного лечения рака печени: основополагающим принципом лечения рака печени является максимальное сохранение структуры и функции печени, а решение о лечении должно быть «лечение на основе печени», а не «лечение на основе рака». Утверждение этой концепции является причиной того, что минимально инвазивные методы лечения, такие как РЧА и трансплантация печени, были настоятельно рекомендованы в Китае в последнее десятилетие или около того, в то время как применение гепатэктомии становилось все более узким. Развитие рака печени имеет следующие две закономерности: Во-первых, начальная или молодая стадия рака печени растет медленно, в то время как период развития небольшого рака печени обычно длиннее; чем больше рак печени, тем быстрее он развивается. Во-вторых, на ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы вероятность метастазирования внутри и вне печени ниже. Вышеперечисленные биологические особенности гепатоцеллюлярной карциномы в основном обусловлены силовым контрастом между иммунным статусом организма и иммунным побегом гепатоцеллюлярной карциномы.
На ранней стадии рака печени иммунная система организма способна играть сильную иммуносупрессивную роль против опухоли, или рак печени на этой стадии еще не полностью освободился от контроля иммунной системы организма, в то время как на стадии среднего и большого рака печени контраст мощности между функцией иммунной системы организма и иммунной толерантностью опухоли значительно меняется, и опухоль способна быстро прогрессировать. Приведенный выше анализ показывает важность двух аспектов работы для лечения рака печени. Первый — это ранняя диагностика и лечение, а второй — поддержание иммунной функции организма. Как следствие, идеальный план лечения рака печени должен быть способен не только полностью устранить опухоль, но и поддерживать или стимулировать иммунную функцию организма. Три признанных в настоящее время метода лечения рака печени — гепатэктомия, трансплантация печени и РЧА — различаются по своему воздействию на иммунную функцию организма. После трансплантации печени иммунная функция искусственно подавляется, чтобы избежать иммунного отторжения. В это время, пока существует остаточная раковая ткань, прогрессирование опухоли может происходить в условиях иммуносупрессии, что является наиболее важной причиной строгих требований к показаниям к трансплантации печени при раке печени. После резекции печени такие факторы, как травма, кровопотеря, отрицательный азотистый баланс и снижение функции печени, также вызывают определенную степень угнетения иммунной функции организма. Чем больше хирургическая травма, чем больше кровопотеря, чем хуже питание, чем сильнее повреждение функции печени, тем хуже иммунная функция организма, и тем менее удовлетворительным будет терапевтический эффект. Принцип лечения рака печени заключается в локальной термической абляции, характеризующейся тем, что аблятированные опухолевые ткани остаются in situ и подвергаются кровообращению. После РЧА рака печени компоненты опухолевой ткани всасываются в кровь, которые могут быть использованы в качестве эндогенных опухолевых антигенов для дальнейшей стимуляции или усиления противоопухолевого иммунного ответа организма на основе исходного опухолевого иммунитета. Антигенпрезентирующая функция дендритных клеток, активность опухолеспецифических Т-лимфоцитов, активность естественных киллерных клеток и активность бластных клеток печени значительно усиливаются и оказывают очевидное ингибирующее воздействие на опухоль. При повторном проведении РЧА в краткосрочной перспективе опухолевые антигены снова подвергаются сильному воздействию, а Т-лимфоциты памяти пролиферируют, что может стимулировать более сильный и длительный противоопухолевый иммунный ответ. Это также означает, что лечение рака печени методом РЧА не основывается на простой абляции опухоли, важным механизмом также является усиление иммунитета. В последние годы некоторые огромные гепатоцеллюлярные карциномы, которые трудно удалить хирургическим путем и еще труднее полностью удалить с помощью РЧА, получили неожиданные и удовлетворительные результаты при повторном применении РЧА, что, по-видимому, является сильной поддержкой вышеизложенной теории. Одной из биологических характеристик гепатоцеллюлярной карциномы является мультицентрический рост, включая одновременный мультицентрический рост и гетерохронный мультицентрический рост. Частота мультицентрического роста при гепатоцеллюлярной карциноме, по литературным данным, достигает 50%. Учитывая внутрипеченочное метастазирование, вероятность одновременного или гетерохронного внутри- и внепеченочного метастатического поражения и мультицентрического поражения намного выше 50%. Это также означает, что развитие и прогрессирование гепатоцеллюлярной карциномы является многоступенчатым, и любое поражение гепатоцеллюлярной карциномой — это только часть заболевания, а не все. Опять же, патологоанатомически фактическая протяженность раковых очагов гораздо больше, чем та, которая показана при визуализации. Протяженность раковых очагов включает по меньшей мере три компонента: первичный раковый очаг, околораковые микро-венозные инфильтративные очаги и очаги-сателлиты. В целом, чем ниже степень дифференцировки гепатоцеллюлярной карциномы, тем крупнее раковые очаги, тем шире зона микровенозной инфильтрации, тем больше сателлитных очагов и тем больше расстояние от основного ракового очага. Исследование показало, что среди 48 случаев небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤3 см в 16 случаях (33,3%) имелись сателлитные очаги; среди них в 12 случаях (75,0%) сателлитные очаги были ≤1 см, в 3 случаях (18,8%) — 1-2 см и в 1 случае (6,3%) — >2. 0 см от основной карциномы; среди 65 случаев гепатоцеллюлярной карциномы диаметром >3 см, 39 случаев (65,0%) имели сателлитные очаги; среди них Sasaki et al. изучили 100 случаев гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤5,0 см и обнаружили, что 46 случаев (46,0%) имели сателлитные очаги со средним расстоянием 1,0 см (медиана 0,5 см) от основного очага. Как видно, гепатоцеллюлярная карцинома по характеристикам возникновения часто бывает мультицентрической, по характеру развития часто развивается поэтапно, а по патологическому охвату часто бывает обширной и непознаваемой. Вышеперечисленные характеристики поддерживают рациональность трансплантации печени для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, поскольку теоретическая база этого инструмента основана на мультицентричности поражения гепатоцеллюлярной карциномой, многоэтапности развития и широком патологическом охвате. Однако рациональность гепатэктомии представляется несколько сниженной, а многоцентровость, стадийность и широкие особенности гепатоцеллюлярной карциномы затмевают гепатэктомию в плане полного удаления поражений. В заключение хочу сказать, что медицина — это и наука, и искусство, и гуманизм. Это бесконечное научное предложение, как научно и разумно скоординировать различные методы лечения рака печени, чтобы в наибольшей степени удовлетворить потребности пациентов. На фоне «расцвета» лечения рака печени нам необходимо стоять выше, видеть шире и мыслить более комплексно. Только так мы сможем противостоять традиционным ограничениям, выбраться из нынешнего шума, сгустить передовые концепции, отразить дух науки и вернуться к сути медицины. Пусть философское мышление поможет нам стать немного лучше!