Абляционная терапия — это вид лечения, который направляется с помощью технологии визуализации для прямого местного уничтожения опухолей, и в настоящее время наиболее распространены радиочастотная и микроволновая абляция и инъекции безводного спирта. Абляция может быть выполнена через кожный подход или во время лапароскопической или открытой операции. Чрескожная абляция с ультразвуковым наведением имеет такие преимущества, как минимальная инвазивность, безопасность, простота, возможность многократного выполнения и относительно низкая стоимость, и широко используется в Китае благодаря высокой клинической эффективности для первичных больных раком печени с цирротическим фоном и высокой склонностью к рецидивам. Лю Сяофэн, отделение гастроэнтерологии, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа
1. Показания и противопоказания
(1) Показания: Для пациентов с одиночной опухолью диаметром ≤5 см или множественными узлами (в пределах 3 см) с максимальным диаметром ≤3 см, без инвазии сосудов, желчных протоков или отдаленных метастазов и с функцией печени по Чайлд-Пью класса A или B, радиочастотная или микроволновая абляция является лучшей альтернативой операции.
При небольшой гепатоцеллюлярной карциноме с диаметром одной опухоли ≤3 см в большинстве случаев может быть выполнена радикальная абляция, а спиртовая абляция также может достичь той же цели.
В связи с ограничениями местного лечения абляция не рекомендуется при поражениях >5 см в соответствии с существующей технологией. При множественных поражениях или более крупных опухолях сочетание предварительной химиоэмболизации печеночных артерий (TACE или TAE) + радиочастотное лечение значительно лучше, чем только радиочастотное лечение, в зависимости от функции печени пациента. Для опухолей, расположенных на поверхности печени, прилегающих к кардиодиафрагме и области желудочно-кишечного канала, может быть выбрано открытое или лапароскопическое лечение, или радиочастотное лечение в сочетании с введением безводного спирта. Кроме того, ТАСЭ или другие виды лечения после радиочастотной хирургии также могут повысить эффективность.
(2) Противопоказания: (1) опухоли, расположенные на висцеральной поверхности печени, из которых более 1/3 обнажены; (2) функция печени по Чайлд-Пью класса С, стадия TNM IV или инфильтративная опухоль; (3) значительная атрофия печени, опухоль слишком велика и объем абляции должен достигать 1/3 объема печени; (4) недавнее кровотечение из-за разрыва варикозного расширения вен пищевода (дна желудка); (5) диффузная гепатоцеллюлярная карцинома в сочетании с раковыми эмболами из портального ствола во вторичные ветви или печеночную вену (6) тяжелая недостаточность основных органов; (7) активная инфекция, особенно воспаление желчевыводящих путей; (8) некорректируемые нарушения коагуляции и гематологические заболевания с тяжелыми аномалиями крови; (9) стойкий массивный асцит; (10) нарушение сознания или кахексия.
2. Основные технические требования
(1) Подчеркивается, что операция должна проводиться с использованием технологии визуализации для обеспечения безопасности, точности и эффективности лечения.
(2) Объем абляции должен включать 0,5 см парараковых тканей, чтобы получить «безопасный край» и полностью уничтожить опухоль. При инфильтрирующей или метастатической карциноме с нечеткими границами и неправильной формой рекомендуется расширить безопасную внутриопухолевую зону до 1 см и более, если позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия.
(3) Стандартным методом оценки местной эффективности является определение полной абляции опухоли (Complete response, CR) с помощью КТ/магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением или ультразвука примерно через месяц после абляции. Очаг, достигший CR, показывает полное отсутствие кровоснабжения (т.е. не имеет усиления). Если абляция неполная, можно немедленно провести дополнительное лечение. Если CR не удается получить после 3 абляций, от абляционной терапии следует отказаться и применить другие методы лечения.
(4) После лечения следует проводить регулярное наблюдение для своевременного выявления возможных местных рецидивов и новых внутрипеченочных поражений, а также для эффективного контроля прогрессирования опухоли, используя преимущества минимально инвазивной безопасности чрескожной абляции и ее простоту и легкость повторного проведения.
3. Выбор и применение распространенных методов абляции
(1) Радиочастотная абляция (РЧА)
Радиочастотная абляция используется для лечения опухолей печени путем введения в опухоль иглоподобного электрода и генерирования тепловой энергии для уничтожения клеток опухоли после электризации.
Существует три способа радиочастотной терапии: чрескожная радиочастотная абляция с ультразвуковым наведением, лапароскопическая радиочастотная абляция и открытая интраоперационная радиочастотная абляция. Метод чрескожной РЧ-абляции очень травматичен, на коже остается только ушко иглы, и большинство пациентов могут быть выписаны через 24 часа после операции.
② Выбор случая.
Размер опухоли: Большой размер опухоли затрудняет удаление всех опухолей и увеличивает вероятность рецидива после лечения. Обычно считается, что диаметр опухоли в пределах 3 см подходит для лечения радиочастотной абляцией, а от 3 до 5 см может сочетаться с конкретной ситуацией, более 5 см не подходит для лечения радиочастотной абляцией.
Количество опухолей: В пределах 3 очагов первичного рака печени является показанием для проведения радиочастотной абляции; более 3 очагов не подходят для проведения радиочастотной абляции.
Расположение опухоли: ① Опухоль расположена рядом с крупными кровеносными сосудами. Если энергия абляции повредит крупные кровеносные сосуды, это приведет к серьезным последствиям, поэтому следует внимательно рассмотреть этот вопрос и принять меры в зависимости от различных ситуаций. Например, опухоль, расположенная между печеночной веной и нижней полой веной, хирургическим путем часто не может быть полностью удалена, в то время как радиочастотная абляция для лечения опухоли в такой области при контролируемой дозе может использовать промывающий охлаждающий эффект кровотока, чтобы избежать повреждения сосудов, в то время как опухолевая ткань может достичь полного коагуляционного некроза из-за более низкой толерантности к теплу, чем нормальная ткань. А опухоли, расположенные вблизи печеночной артерии и ствола воротной вены, являются минным полем радиочастотного лечения. ② Опухоли, расположенные рядом с желчным протоком. Желчь течет медленно и в основном не оказывает охлаждающего промывающего действия, а повреждение желчного протока приводит к печеночной недостаточности, поэтому опухоли, расположенные рядом с желчным протоком, не следует лечить радиочастотной абляцией.
③ Комбинированное применение терапии радиочастотной абляции и терапии эмболизации транспеченочных артерий: Терапия эмболизации печеночной артерии заключается в блокировании печеночной артерии через сосудистый путь. Однако. Однако кровоснабжение первичной гепатоцеллюлярной карциномы также происходит из воротной вены, поэтому опухоль все еще может получать кровоснабжение из нее и продолжать расти после лечения эмболизацией печеночной артерии. В клинических ситуациях мы часто сталкиваемся со случаями, когда все артерии вокруг опухоли были эмболизированы, но опухоль продолжает неконтролируемо расти, поэтому эмболизация печеночных артерий является своего рода паллиативным лечением. Хотя радиочастотная терапия является лечебной терапией, часто бывает трудно эффективно инактивировать все опухоли из-за богатого кровоснабжения рака печени, и кровоток имеет тенденцию уносить тепло. Если сначала эмболизировать печеночную артерию, а затем провести радиочастотную терапию, то эффект кровотока, уносящего тепло, можно уменьшить и улучшить эффект радиочастотной терапии; при этом радиочастотная терапия полезна для инактивации тканей опухоли, снабжаемых воротной веной, и восполняет недостаток эмболизации.
(4) Проблемы: Радиочастотная абляция имеет проблемы, связанные с метастазированием в игольчатый тракт, повреждением окружающих органов из-за прокола и провоцированием разрыва раковой опухоли печени и т.д. Кроме того, она не подходит для рака печени, расположенного в слепой зоне изображения.
(2) Микроволновая абляция (MWA): MWA также является широко используемым методом термической абляции. Рандомизированные и ретроспективные сравнительные исследования показали, что нет существенной разницы между MWA и RFA с точки зрения местной эффективности, частоты осложнений и долгосрочной выживаемости. Современный метод MWA также способен инактивировать опухоли за один сеанс. Создание системы температурного мониторинга позволяет регулировать эффективный диапазон теплового поля и обеспечивать эффект коагуляции. Для опухолей с богатым кровоснабжением перед инактивацией опухоли следует блокировать основные трофобластические сосуды опухоли путем коагуляции, что может повысить эффективность.
(3) Инъекция безводного спирта (PEI): PEI подходит для лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром до 3 см и рецидивирующей небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. Для гепатоцеллюлярной карциномы или рецидивирующих очагов более 3 см, которые не подходят для операции, он также может играть роль паллиативного лечения. В клинических условиях 10%-25% очагов поражения находятся рядом с тканевыми органами, такими как гепатопортал, желчный пузырь и желудочно-кишечный тракт, которые могут быть повреждены при термической абляции, такой как радиочастотная или микроволновая терапия, поэтому для предотвращения осложнений при опухолях в этих местах можно использовать инъекции спирта или в сочетании с термической абляцией.
(4) Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU): По сравнению с другими методами абляции, HIFU является новой технологией неинвазивного экстракорпорального конформного лечения опухолей с точной эффективностью. Переходный тепловой эффект является основным принципом HIFU в лечении рака печени. HIFU использует хорошую проникающую способность, направленность и фокусируемость ультразвука и его распространение в тканях человека для преобразования энергии вибрации звуковых волн в тепловое движение молекул для получения тепловой энергии для терапевтического эффекта.
① Показания: одиночный узелок диаметром ≤12 см; правосторонняя гепатоцеллюлярная карцинома с сателлитными очагами ≤4; послеоперационный рецидив и неудача лечения ТАЭ; функция печени по Чайлду степени А и В.
② Противопоказания: гепатоцеллюлярная карцинома: диффузный тип (≥5 узлов); распространенная гепатоцеллюлярная карцинома с тяжелой желтухой, печеночной энцефалопатией, массивным асцитом и кахексией.
③ Комбинированная терапия: При гепатоцеллюлярной карциноме в основном используется режим HIFU-терапии после интервенционной эмболизации йодистым маслом с химиотерапевтическими препаратами.
④Проблемы: HIFU имеет небольшую зону фокусировки и часто требует повторного проведения; существует «слепая» зона для обнаружения опухоли с помощью ультразвука; канал облучения загораживается ребром во время лечения, и даже ребро необходимо удалять, что противоречит первоначальной цели минимально инвазивного лечения; на печень влияет дыхательное движение, что затрудняет точное позиционирование. В настоящее время HIFU не рассматривается как отдельный метод лечения ПЛК, но может рассматриваться как дополнительное лечение после TACE или как паллиативное лечение.
(5) Абляционная терапия и хирургия при малой гепатоцеллюлярной карциноме
В настоящее время в научных кругах ведутся споры о том, что предпочтительнее — хирургическое лечение или чрескожная абляционная терапия при гепатоцеллюлярной карциноме менее 5 см.
В клинической практике выбор подходящего первоначального лечения должен основываться на функции печени и физическом состоянии пациента, размере, количестве и расположении опухоли, технических возможностях отделения и пожеланиях пациента. Принято считать, что хирургическая резекция должна быть предпочтительной, если пациент может перенести анатомическую гепатэктомию, поскольку она позволяет удалить микроскопические метастазы в соответствующем сегменте или доле печени и эффективно предотвратить послеоперационный рецидив. Большинство экспертов считают, что хирургическое лечение по-прежнему является методом первого выбора при лечении гепатоцеллюлярной карциномы небольших размеров. При гепатоцеллюлярной карциноме ≤5 см, отвечающей показаниям как для местного хирургического лечения, так и для абляции, хирургическое лечение следует проводить при наличии возможности, а местная абляция может быть еще одним вариантом лечения в дополнение к хирургической резекции. При гепатоцеллюлярной карциноме, расположенной глубоко или центрально в печени на расстоянии менее 3 см, предпочтение можно отдать локальной абляции, чтобы достичь эффективности хирургической резекции и получить радикальное излечение при минимально инвазивном лечении; при гепатоцеллюлярной карциноме 3-5 см эффект лечения может быть улучшен путем подбора соответствующих инструментов и игл, освоения разумной техники абляции и накопления определенного опыта лечения. Кроме того, трансплантация печени также относится к категории хирургического лечения, а данных о сравнении абляционной терапии с трансплантацией печени и анатомической гепатэктомией не хватает. Отсутствуют научно обоснованные медицинские данные о том, можно ли проводить многоточечную или фракционную абляцию, открытую или лапароскопическую абляцию при гепатоцеллюлярной карциноме больших размеров (>5 см), и поэтому она не рекомендуется.
Как радиочастотная, так и микроволновая абляция вызывают некроз опухолевых клеток за счет теплового воздействия. Однако между ними нет существенной разницы в плане местной эффективности, осложнений и выживаемости. После проведения абляции необходимо регулярно наблюдать за некрозом очага поражения, а если имеется остаточный очаг, его следует активно лечить, чтобы повысить эффективность абляции.