Хирургическая резекция является наиболее эффективным методом лечения первичного рака печени (PHCC), TACE (чрескожная катетерная химиоэмболизация печеночной артерии) является наиболее широко используемым методом лечения, а RAF и PEI являются эффективными дополнениями к лечению гепатоцеллюлярной карциномы; принцип лечения первичного рака печени заключается в последовательной интеграции и рациональном использовании различных методов; преимущество TACE заключается в том, что она может контролировать прогрессирование раковых поражений печени, лечить рак печени, который не может быть хирургически резецирован, а также поражения. Преимуществом TACE является контроль прогрессирования гепатоцеллюлярной карциномы, лечение неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы и уменьшение размера поражения с целью проведения хирургической резекции на втором этапе.
Интервенционная терапия в настоящее время признана основным методом лечения нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномы средней и поздней стадии, и она достигла значительных результатов в подавлении роста опухоли и улучшении показателей выживаемости пациентов. Исследования показали, что ишемия и гипоксия в опухолевых и нормальных тканях после ТАСЭ могут заставить опухолевые клетки и нормальные перитуморозные клетки выделять проангиогенные вещества, такие как VEGF и FGF, что может привести к образованию опухолевых сосудистых коллатералей и повысить сложность повторного лечения ТАСЭ.
Эти факторы имеют и другие побочные эффекты, такие как.
(1) Повышенная проницаемость сосудов, увеличивающая вероятность метастазирования.
(2) Ингибирование апоптоза опухоли, что приводит к долголетию остаточных опухолевых клеток.
(3) Пролиферативное действие на опухоль, что предрасполагает к рецидиву.
Стратегии, направленные на снижение ангиогенеза после ТАСЭ, включают:
(1) Старайтесь как можно тщательнее проводить эмболизационную терапию, например, выполнять сегментарную эмболизацию.
(2) Использование сильных эмболических агентов с суперселективной канюляцией: например, йодистое масло + безводный этанол.
(3) Добавление локальной абляционной терапии после TACE, с особым вниманием к эффективному локальному лечению пери-опухолевой области.
(4) Добавление антиангиогенной терапии.
Исследования показали изменения в экспрессии генов в остаточных клетках гепатоцеллюлярной карциномы и нормальных клетках ткани печени после ТАСЭ, некоторые из которых способствуют адаптации к лечению и делают некоторые клетки гепатоцеллюлярной карциномы «устойчивыми к ишемии» и «устойчивыми к эмболии» следующим образом (1) ТАСЭ может способствовать образованию остаточных клеток гепатоцеллюлярной карциномы:
(1) ТАСЭ может способствовать экспрессии факторов, связанных с ангиогенезом, в остаточных опухолевых клетках, и наши эксперименты на животных показали, что экспрессия VEGF и bFGF усиливается в остаточных опухолевых очагах печени после ТАСЭ, а плотность микрососудов увеличивается. экспрессия была усилена.
(2) Повышенная пролиферативная активность неэмболизированных опухолевых клеток после ТАСЭ.
(3) Неэмболизированная часть печени показала компенсаторную гиперплазию и повышенную пролиферативную активность после ТАСЭ. Все это указывает на то, что рецидивный и метастатический потенциал остаточной гепатоцеллюлярной карциномы увеличивается после ТАСЭ, в то время как нормальная ткань печени также имеет потенциал для гепатоканцерогенеза. В настоящее время исследования биологического поведения остаточной гепатоцеллюлярной карциномы после ТАСЭ только начинаются, и остается еще много нерешенных вопросов.
После многолетней практики лечения в отечественной и зарубежной литературе хорошо известно, что ТАСЭ может улучшить качество жизни и продлить выживаемость пациентов, и что ТАСЭ более безопасна и имеет меньше серьезных осложнений. 1-3-летняя выживаемость пациентов с РНЦХ, получающих ТАСЭ, составляет 60,4%, 42,9% и 28% соответственно. Уменьшение опухоли и резекция второй стадии после лечения методом ТАСЭ составили от 6,2% до 11,2% от общего числа случаев ТАСЭ, а 5-летняя выживаемость пациентов с резекцией второй стадии была такой же, как и у пациентов с резекцией небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. В нескольких случаях опухоль уменьшилась и исчезла после многократной ТАСЭ и комплексной терапии, а некоторые прожили более 10-20 лет до настоящего времени, достигнув основного лечебного эффекта. В отношении гепатоцеллюлярной карциномы, которая может быть подвергнута хирургической резекции, как в нашей стране, так и за рубежом существуют различные мнения о том, следует ли проводить ТАСЭ до операции.
Исследования показали, что после TACE, хотя более 50% опухолевой ткани у 73% пациентов с раком печени является некротической, только 5% полностью некротические, а оставшиеся раковые клетки будут иметь или производить более сильную пролиферацию и инвазивную способность. Например, в некоторых случаях множественные или диффузные очаги распространения появляются в течение короткого периода времени после ТАСЭ, а в некоторых случаях множественные метастазы появляются в легких; кроме того, в области вокруг узлов или под оболочкой гепатоцеллюлярной карциномы часто имеются выжившие раковые клетки, и при быстром налаживании кровоснабжения окружающих коллатеральных ветвей остаточные раковые ткани быстро разрастаются; пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой часто сопровождаются циррозом, портальной гипертензией и т.д. После ТАСЭ у большинства пациентов нарушается функция печени, а у некоторых может произойти кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печеночная недостаточность. Кроме того, размер опухоли, кровоснабжение и функция печени пациента — все эти факторы влияют на эффективность TACE.
Таким образом, при неоперабельной первичной гепатоцеллюлярной карциноме необходимо сначала всесторонне рассмотреть состояние пациента, а затем в сочетании с преимуществами и недостатками различных методов лечения провести комплексное лечение для достижения наилучшей эффективности, а комплексная интервенционная терапия станет тенденцией в лечении злокачественных опухолей. Чтобы добиться прорыва в лечении PHCC, различные интервенционные методы должны сочетаться с молекулярной биологией и клиническими высокими технологиями для эффективного повышения клинической эффективности лечения гепатоцеллюлярной карциномы.
В Австралии Chua и др. провели систематический обзор всей опубликованной за последние годы литературы по клиническим исследованиям предоперационного применения TACE при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме. Всего в литературе было учтено 3927 пациентов, 1293 из которых предоперационно была проведена TACE, послеоперационная DFS (выживаемость без опухоли), OS (общая выживаемость), частота некрозов в патологических образцах и операционная смертность в обеих группах были проанализированы, и был сделан вывод, что Однако все больше клинической литературы говорит о том, что предоперационное назначение TACE не рекомендуется при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, особенно у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой ранней стадии и гепатоцеллюлярной карциномой без фона цирроза. Предоперационное назначение TACE при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме снижает долгосрочную выживаемость пациентов, а также может привести к прогрессированию опухоли и печеночной недостаточности.
Наш опыт показывает, что ТАСЭ является методом выбора для пациентов с плохой резервной функцией печени (ICGR15 > 25%), огромными резекциями опухоли, при которых пациент может потерять больший объем печени, чем он может перенести, пожилым возрастом, который не может перенести операцию, и подозрением на метастатическое поражение печени. Важно отметить, что установление коллатерального кровообращения опухоли после ТАСЭ является основным фактором рецидива и метастазирования рака печени и плохого прогноза больных раком печени. Лечение ТАСЭ может вызвать установление внепеченочного коллатерального кровообращения, 17,9% после 3-4 раз и 56,4% после 5-6 раз; ТАСЭ вряд ли может вызвать полный некроз опухолевых тканей печени, и образцы опухоли, резецированные на второй стадии, показывают уровень некроза около 22%, в то время как следует отметить, что на второй стадии Пациенты, перенесшие TACE на момент хирургической резекции, имеют следующие характеристики.
1. интраоперационное образование более очевидных спаек вокруг поражения после нескольких процедур ТАСЭ.
2. пациенты с перенесенным гепатитом и циррозом, у которых воспалительные спайки вокруг поражения печени будут более выражены.
3. хотя объем опухоли значительно уменьшается после проведения ТАСЭ, интраоперационная фиброзная оболочка опухоли нечеткая.
4. после проведения ТАСЭ ткань печени становится более хрупкой, а травмированная поверхность более склонна к кровотечениям.
5. функциональное состояние печени после проведения ТАСЭ более склонно к послеоперационным осложнениям дисфункции печени, таким как асцит, плевральная жидкость и гипопротеинемия
6. потенциал рецидива и метастазирования остаточного рака печени после TACE повышен, а ткань печени на фоне цирроза печени также имеет почву для гепатоцеллюлярного канцерогенеза.
7. важно влияние биологического поведения остаточных очагов рака печени на долгосрочную выживаемость пациентов. Поэтому, если пациенту предоставлена возможность операции второго этапа после лечения TACE, он должен активно выбирать хирургическую резекцию или терапию радиочастотной абляции, которая может быть полным излечением, и только комплексное лечение может улучшить клинический исход рака печени.