Минимально инвазивная торакоскопическая хирургия легких в Китае началась в 1990-х годах. Она прошла через период зарождения (1992-1994), период роста (1995-1999), стабильный период (2000-2005) и период зрелости (2006-настоящее время). От начала, когда можно было выполнять только простые процедуры, такие как биопсия легкого, резекция альвеол, резекция клина легкого, лечение гемопневмоторакса и симпатэктомия, усилия большинства торакальных хирургов за последние двадцать лет привели к современным сложным радикальным процедурам при раке легкого, таким как лобэктомия, лобэктомия сегментов легкого, резекция рукава доли легкого и двойного рукава, а также системное иссечение лимфатических узлов. Минимально инвазивная хирургия также выполняется различными способами. Существует подход Wang’s, основанный профессором Wang Jun из Народной больницы Пекинского университета, и односторонняя торакоскопическая лобэктомия, которую пропагандирует профессор Liu Lunxu из Huaxi. С развитием малоинвазивных технологий инструменты для малоинвазивной хирургии были усовершенствованы и улучшены в соответствии с потребностями хирургии. Хирургические разрезы бывают четырех-, трех-, двух- и однодырчатыми. Использование торакоскопа прошло путь от самых первых дней, когда он служил только для освещения небольших разрезов с помощью факела, до телескопического наблюдения за полем легочной хирургии и нынешней роли увеличительного стекла на экране телевизора для наблюдения за структурой легкого и конкретными операциями. Поначалу существовало подозрение, что минимально инвазивная хирургия недостаточно тщательно очищает лимфатические узлы. По мере развития операционной техники торакоскопическое очищение лимфатических узлов, благодаря увеличивающему эффекту, оказалось более тщательным, чем обычная хирургия, поскольку их можно было видеть более четко. Благодаря освоению техники наложения швов при люмпэктомии, реконструктивные анастомозы бронхов и кровеносных сосудов после рукавной резекции легкого в последнее десятилетие один за другим выполняются в крупных больницах, лучше отражая принципы хирургии легких, которые предусматривают максимальное удаление поражений и максимальное сохранение функции легких. В стране также появился ряд ведущих специалистов, и благодаря различным академическим обменам, учебным сессиям и тренингам минимально инвазивная хирургия легких стала широко применяться по всей стране, а операционные техники становились все более совершенными и зрелыми. Ключом к минимально инвазивной хирургии легких является безопасность, а количество отверстий — это всего лишь способ, поэтому не нужно быть требовательным. Количество отверстий — это лишь способ, к которому не обязательно предъявлять высокие требования. Цель — безопасное, точное и полное удаление опухоли. Поскольку кровеносные сосуды легких напрямую связаны с сердцем, лобэктомия — это в основном лечение легочных сосудов. Даже повреждение легочной артерии размером с булавочную головку может вызвать кровотечение при неправильном подходе, поэтому предотвращение кровотечения — залог успешной операции. Показания к малоинвазивной лобэктомии зависят от размера опухоли по мере совершенствования отдельных методик, но соотношение между легочным сосудистым руслом и метастатическими лимфатическими узлами является главным основанием для возможности выполнения малоинвазивной операции. Если метастатические лимфатические узлы тесно инфильтрированы кровеносными сосудами и их разделение затруднено, то безопаснее интраоперационно расширить разрез и разделить сосуды с помощью торакоскопии. Обычно лимфатические узлы инфильтрируют только сосудистую оболочку, поэтому безопаснее отделить сосуды в пределах оболочки. Торакоскопическая лобэктомия обычно выполняется в последовательности, которая начинается с легкого и заканчивается сложным. После рассечения легочной связки и передней и задней медиастинальной плевры легочного холмика сначала освобождают легочные вены, в левой руке держат отсос, а в правой — электрокрючок. Электрокрючок захватывает сосудистую оболочку и соединительную ткань, отсос раздвигает сосуды и расширяет просвет, чтобы между электрокрючком и сосудами оставалось определенное расстояние перед разрезом электрокаутером. Величина электрокаутеризации обычно составляет около 40, слишком большая может привести к травмированию тканей. Разрез обычно делается вдоль продольной оси сосуда на определенную длину. Крючок вводится дорсально в оболочку сосуда, переворачивается, и кончик используется для захвата оболочки сосуда. Каждый раз, когда вы делаете разрез, зацепляйте меньше ткани, чтобы хорошо видеть перед разрезом. После того, как боковые и задняя стенки сосуда будут разрезаны, их легче будет разрезать прямоугольными щипцами. При работе с легочной артерией будьте осторожны при разрезании шва по задней стенке сосуда и не поворачивайте его набок и не раскачивайте после закрытия, чтобы избежать травмы; эти навыки постепенно улучшатся на практике, а практика сделает совершенным. Характеристика и локализация поражений. Поскольку при физикальном обследовании обычно используется компьютерная томография грудной клетки и выявление индикаторов опухоли, можно обнаружить и ГГО размером менее 5 мм. Вопрос о том, следует ли наблюдать или оперировать, решается в зависимости от размера, морфологии и плотности опухоли. Для узлов размером более 8 мм — ПЭТ-КТ, чрескожная пункция легкого для поверхностных узлов легкого, бронхиальная пункционная биопсия для более глубоких узлов, EBUS-TBNA для увеличенного средостения или подсерозных лимфатических узлов и замороженная секция для периферических узлов легкого после клиновидной резекции легкого во время малоинвазивной операции. При периферических узелках можно провести клиновидную резекцию легкого в ходе малоинвазивной операции, а затем отправить его на заморозку. Постарайтесь получить окончательный патологический диагноз до лобэктомии, чтобы избежать ненужных потерь и проблем. Если за ГГО необходимо наблюдение, обычно один раз в 2-4 месяца, и если в ходе наблюдения обнаруживается, что диаметр узла увеличился на 25%, то объем увеличился в 1 раз. Время удвоения для злокачественных опухолей обычно составляет около трех месяцев, и если в течение двух лет не происходит никаких изменений, злокачественность менее вероятна, но есть и злокачественные поражения, которые быстро увеличиваются после пяти лет. Если в процессе наблюдения наблюдается увеличение твердого компонента узла и его плотность возрастает, вероятность злокачественной опухоли высока, и в это время следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В некоторых случаях, когда патологический диагноз нелегко получить до операции, например, при небольших и глубоких узлах, или вблизи легочных сосудов, крупных сосудов сердца, или когда лопатки препятствуют пункции, семья должна быть специально проинформирована до операции, и только после подписи может быть выполнена лобэктомия, если они понимают и активно просят об операции. При малоинвазивной хирургии легких сначала необходимо исследовать очаг поражения и найти его точное расположение, прежде чем выполнять соответствующую лобэктомию. Местоположение очага поражения может быть определено с помощью предоперационной КТ-локализации с помощью пункционной иглы или локальной инъекции меланомы, или с помощью часовой локализации, или с помощью интраоперационной ультразвуковой локализации. Узелки, расположенные поверхностно в легком с плевральными впадинами, или узелки с высоким содержанием твердого компонента и твердой текстурой локализуются визуально, пальцевым ощупыванием или скользящим движением инструментов. Однако в некоторых случаях ГГО с небольшим количеством твердых компонентов и текстурой, похожей на нормальную легочную ткань, или при небольших и глубоко расположенных поражениях локализация затруднена, и в соответствии с часовым методом локализации может быть выполнена только клиновидная пневмонэктомия или лобэктомия. Степень хирургической резекции. Объем резекции зависит от стадии рака легких, расположения опухоли, возраста пациента, его общего состояния и функции легких. При опухолях, расположенных на поверхности легкого, T1N0M0, или у лиц пожилого возраста, системного заболевания и плохой функции легких может быть рассмотрена возможность клиновидной резекции легкого или сегментарной резекции легкого. Лобэктомия по-прежнему является стандартной процедурой хирургического лечения рака легких. Небольшое количество центральных раков легких, расположенных у отверстия бронха, требует торакоскопической резекции рукава легкого или двойного рукава, реваскуляризации бронхов или легких и непрерывного ушивания двумя проленовыми швами 4*0 с последующим затягиванием и завязыванием узлов, в отличие от прерывистого ушивания под прямым зрением. Хирургическая последовательность. Для минимально инвазивной лобэктомии не существует установленной последовательности операций, которая подбирается индивидуально, начиная с легких, а затем сложных. Легочные вены расположены впереди или ниже легочного бугра, являются поверхностными и легко рассекаются, поэтому их лечат в первую очередь. Сначала обрабатывается вена, чтобы предотвратить возможность возникновения метастазов в кровеносное русло, вызванных манипуляцией. Если легочная трещина полная и легочная артерия легко рассекается, легочная артерия обрабатывается в первую очередь перед бронхом. Если легочная фиссура неполная, то после рассечения легочных вен правая верхняя доля легкого обрабатывается для апикальной передней сегментарной артерии, а левая верхняя доля — для апикальной и передней сегментарной артерий, так как эти артерии не находятся в межлобулярной фиссуре и расположены поверхностно над хилумом, что облегчает их рассечение. После обработки этих сосудов в правой и левой верхних долях можно рассечь бронхи верхней доли, удалить парабронхиальные лимфатические узлы, адекватно освободить бронхи и установить Endo-GIA 60*4,8 мм, закрытый 12,5px от бронхиального отверстия верхней доли, отсечь после проверки вентиляции, а затем обработать оставшиеся легочные артерии и межлобулярные щели. В средней доле правого легкого и в нижней доле правого и левого легких обрабатываются легочные вены, затем бронхи, затем легочные артерии и, наконец, межлобулярные щели. Однонаправленная лобэктомия использует модель лечения сначала легкого, а затем более сложного. Если между легочной артерией и бронхом находятся лимфатические узлы, которые труднее отделить, безопаснее сначала рассечь и отделить бронх от лимфатических узлов, перерезать бронх, затем удалить лимфатические узлы и в последнюю очередь заняться легочной артерией. Если сначала лечат межлобковую щель, а затем легочную артерию, то пространство разделяют между ветвями межлобковой легочной вены, над плоскостью легочной артерии, а затем рассекают межлобковую щель. В целом, за легкой частью следует сложная часть, что делает минимально инвазивную легочную хирургию одновременно безопасной и простой в выполнении. Управление и предотвращение непредвиденных обстоятельств. Распространенным и наиболее опасным осложнением малоинвазивной лобэктомии является интраоперационное кровотечение, в основном из легочной артерии. При возникновении кровотечения его сначала останавливают путем сдавливания таким инструментом, как овальный зажим, или зажимают место кровотечения овальным зажимом, затем расширяют разрез и втягивают ретрактор, чтобы остановить кровотечение под прямым наблюдением. Сначала рассекают проксимальный и дистальный концы сосуда в месте кровотечения, или перекрывают главный ствол легочной артерии, после пережатия проксимального и дистального концов без травмы снимают овальный зажим, находят место кровотечения и сшивают его для остановки кровотечения, или закрывают место кровотечения титановым зажимом, или перевязывают корень и дистальный конец кровоточащего сосуда. Небольшое количество крови, сочащейся из отверстия культи сосуда, прекратится само по себе после нескольких минут сдавливания шерстяной марлей. Не следует тянуть и зажимать культю перерезанного сосуда, так как это может вызвать деформацию шовной скобы и привести к кровотечению из культи. Рассечение лимфатических узлов, обычно выполняемое с помощью комбинации ультразвукового ножа и электрического крючка, проводится с закрытием и рассечением мелких бронхиальных артерий с последующим удалением лимфатических узлов, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение. Длина культи сосуда и культи бронха во время операции контролируется до 5 мм. Слишком длинная может образовать тромб, который может быть смещен и вызвать эмболию с сильными приступами, а слишком короткая может затруднить остановку кровотечения при кровотечении. Слишком длинная культя бронха может привести к скоплению выделений в культе, вызывая инфекцию и кашель. После иссечения неполного расщепления легкого край разреза закрывается проленовым швом 3*0 для предотвращения кровотечения и утечки воздуха из края разреза, создавая небольшую бронхоплевральную утечку. Более толстые бронхиальные артерии следует отсекать после титанового зажима или лигирования. Поскольку бронхиальная артерия выходит непосредственно из аорты, давление в ней высокое и не остановится само по себе, как только возникнет кровотечение. При закрытии разреза грудной стенки следует тщательно проверить торакоскопом наличие кровотечения из разреза и закрывать разрез только после тщательного гемостаза. Если установлен грудной дренаж, то в верхней части грудного дренажа, расположенного в верхней части грудной полости, имеются два отверстия, а еще два отверстия в разрезе грудной стенки в 100px от выхода грудного дренажа, чтобы обеспечить хороший эффект вентиляции и дренирования и не вызвать плевральный выпот и ателектаз легких.