Прогрессирование заболевания при хроническом гепатите В опасно для жизни, поэтому пациентам необходимо назначать агрессивную противовирусную терапию, чтобы улучшить течение болезни и снизить риск развития цирроза и рака печени. Существует три международно признанные конечные точки лечения хронического гепатита В: снижение уровня вируса HBV до уровня ниже выявляемого во время лечения является неудовлетворительной конечной точкой, и для достижения такого ответа требуется продолжение лечения, при этом высок процент рецидивов после прекращения приема препарата; устойчивая серологическая конверсия HBeAg после прекращения лечения является удовлетворительной конечной точкой лечения, и достижение этой конечной точки лечения позволяет добиться отсутствия рецидивов после прекращения лечения; и устойчивая очистка от HBsAg после прекращения лечения является идеальным вариантом лечения. Конечной точкой лечения является стойкий клиренс HBsAg после прекращения приема препарата. Из этих трех конечных точек лечения клиренс HBsAg, т.е. клиническое излечение, максимально снижает риск развития цирроза и рака печени и считается наилучшим сценарием лечения, близким к «излечению». Данные показывают, что заболеваемость раком печени составляет 0,1%, <0,1% и 0,02% для этих трех конечных точек лечения соответственно. Среди современных противовирусных препаратов интерферон длительного действия обладает как противовирусным, так и иммуномодулирующим действием, позволяет достичь высокой серологической конверсии HBeAg и клиренса HBsAg, т.е. имеет преимущество с точки зрения клинического излечения. Данные показывают, что нуклеозидные аналоги имеют низкие показатели серологической конверсии HBeAg и клиренса HBsAg при длительном лечении, особенно клиренс HBsAg составляет около 1%, что близко к естественному уровню клиренса без лечения. В отличие от этого, при лечении пегилированным интерфероном альфа-2а HBeAg-положительных, также известных как основные трижды положительные, пациентов с хроническим гепатитом В уровень серологической конверсии HBeAg составляет более 61% через 24 недели после прекращения лечения. После получения сероконверсии HBeAg при лечении интерфероном длительного действия эффективность терапии становится более стойкой. Пациенты с сероконверсией HBeAg через 24 недели после отмены препарата могут достичь стойкого ответа 86% через 1 год после отмены препарата, а через 3 года после отмены препарата такие пациенты могут достичь 30% клиренса HBsAg. Так могут ли все пациенты с основным тройным янь достичь такого или лучшего результата при лечении пегилированным интерфероном альфа-2а? Чтобы добиться хорошего результата, прежде всего, необходимо правильно выбрать время лечения. На самом деле, значительная часть этих пациентов являются бессимптомными носителями вируса гепатита В, находящимися в состоянии иммунной толерантности. Клиническая картина такова: хотя HBeAg положителен и уровень ДНК HBV высок (часто >107 копий/мл), уровень трансаминаз в норме и нет значительных гистологических отклонений или имеется лишь слабое воспаление печени. Это означает, что вирус HBV и иммунная система организма мирно сосуществуют, не вызывая повреждений печени, а имеющиеся противовирусные препараты неэффективны, и противовирусное лечение обычно не проводится. Период иммунной толерантности может длиться несколько лет или даже десятилетий. Во время этой фазы следует продолжать наблюдение за своим состоянием. Если обнаруживается повышенное содержание аминотрансфераз в сыворотке крови, это мирное сосуществование нарушается и наступает фаза иммунного клиренса, когда аутоиммунная функция начинает играть роль иммунного клиренса, и именно в это время можно использовать противовирусную терапию для усиления эффекта, если получать ее как изнутри, так и снаружи. Очевидно, что фаза иммунного клиренса является подходящим временем для лечения пегилированным интерфероном альфа-2а. В частности, пациенты, которые находятся в фазе иммунного клиренса и являются иммунокомпетентными, т.е. с низким уровнем ДНК HBV (менее 10 копий/мл) и высоким уровнем АЛТ (в 5-10 раз выше верхней границы нормы), являются благоприятными пациентами для лечения пегилированным интерфероном альфа-2а, поскольку у таких пациентов больше шансов пройти лечение и достичь клинического излечения. Во-вторых, корректировка схемы лечения в зависимости от реакции пациента во время лечения также может привести к лучшим результатам. Исследования подтвердили, что изменения в количественных показателях HBsAg во время лечения пегилированным интерфероном альфа-2а предсказывают серологическую конверсию HBeAg после прекращения приема препарата. Чем больше снижение уровня HBsAg на 24 неделе лечения, тем выше вероятность серологической конверсии HBeAg в будущем. Сколько же пациентов попадает в эту счастливую категорию? Результаты исследования показали, что более 80% пациентов с количественным содержанием HBsAg ниже 20 000 МЕ/мл на 24 неделе лечения, почти половина из них продемонстрируют сероконверсию HBeAg через шесть месяцев после окончания лечения. Что можно сделать для пациентов, которые не попадают в эту категорию ответивших? Регулярное тестирование количественного содержания HBsAg до и во время лечения и назначение различных схем лечения в зависимости от изменений количественного содержания HBsAg может улучшить результаты. Эксперты рекомендуют следующую схему лечения: у пациентов с HBsAg ≤1500 МЕ/мл на 24 неделе лечения ожидается наилучший результат, обычно 48 недель лечения Пироксином позволяют достичь хороших результатов; пациентам с HBsAg 1500-20 000 МЕ/мл на 24 неделе для достижения лучших результатов потребуется лечение до 72 недель; небольшая часть пациентов с HBsAg ≥20 000 МЕ/мл на 24 неделе и Небольшая часть пациентов с HBsAg ≥20 000 МЕ/мл в 24 недели и ДНК HBV ≥5,0 lgcopies/мл труднее добиться хороших результатов и могут быть рассмотрены для комбинированной терапии нуклеозидными (кислотными) аналогами. В заключение следует отметить, что пегилированный интерферон альфа-2а является препаратом выбора для достижения клинического излечения у пациентов с большой тройкой, и в последних рекомендациях NICE четко указано, что он должен использоваться в качестве первой линии для первичного лечения пациентов с хроническим гепатитом В, а нуклеозидные аналоги являются препаратами второй линии в случае неудачи или непереносимости лечения. Клиническое применение пегилированного интерферона альфа-2а с правильным выбором времени и корректировкой схемы лечения в зависимости от ответа во время лечения может повысить эффективность и увеличить шансы на достижение клинического излечения.