Раздел 2 Острый гломерулонефрит
[Диагностика].
I. Клиническая картина
Острый гломерулонефрит (ОГН) чаще всего встречается у мужчин среднего и молодого возраста. Тип I и II чаще встречается у людей среднего возраста и молодых взрослых, в то время как тип III чаще встречается у пожилых пациентов. Начало заболевания острое, и у большинства пациентов имеются продромальные симптомы, такие как инфекции верхних дыхательных путей. У небольшого числа пациентов основными симптомами являются проблемы со спиной и мышечные боли. Системные симптомы выражены сильнее, чем у пациентов с острым нефритом, с усталостью и потерей аппетита. У пациентов, у которых развивается уремия, чаще всего наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота. В тяжелых случаях могут возникнуть острый отек легких, перикардит и метаболический ацидоз. Тяжелая олигурия или анурия является основным симптомом, и функция почек прогрессивно снижается в краткосрочной перспективе, в основном прогрессируя до уремии через несколько недель или месяцев. Вэй Ляньбо, отделение нефрологии, больница Чжуцзян, Южный медицинский университет
II. Экспертиза
(i) Анализ мочи Можно увидеть большое количество эритроцитов и трубчатую форму эритроцитов, белок в моче + — ++++, у некоторых пациентов наблюдается карнальная гематурия. Лейкоциты в моче также повышены. Удельный вес мочи обычно не снижается.
(ii) Анализ крови Часто наблюдается тяжелая анемия, у некоторых пациентов повышены лейкоциты и тромбоциты.
(iii) Почечная функция Креатинин крови и азот мочевины прогрессивно повышаются, а клиренс эндогенного креатинина прогрессивно снижается.
(iv) Антитела в сыворотке крови и комплемент Антибазальные антитела могут быть положительными в крови на ранних стадиях антибазального нефрита.
У пациентов с иммунокомплексным нефритом в крови могут быть обнаружены циркулирующие иммунные комплексы и криоглобулины.
(v) Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) чаще всего связаны с воспалительными формами РПГН в мелких сосудах.
(vi) Продукты деградации фибрина в моче (ПДФ) У большинства пациентов этот показатель положительный и коррелирует с тяжестью заболевания.
(vii) УЗИ в В-режиме Значительно увеличенные или нормальные почки с четкими контурами.
(viii) Биопсия почек Основным основанием для подтверждения диагноза РПГН является пролиферация клеток в гломерулярной капсуле, отложение фибрина и образование серповидных телец.
III. Диагностические критерии
Заболевание следует рассматривать при появлении синдрома острого нефрита, такого как гематурия, протеинурия, отеки и гипертензия, наряду с тяжелой олигурией и прогрессирующим снижением функции почек. Диагноз ставится при биопсии почки, если образование полумесяца заполняет 50% площади почечной капсулы, а количество вовлеченных гломерул превышает 50%.
[Лечение].
I. Лечение традиционной китайской медициной.
1. скопление тепла в легких, переходящее в нижнее цзяо
Основные симптомы: лихорадка, головная боль, кашель, сухость в горле, отеки лица или тела, запоры, короткая и красная моча, красный язык, желтый мех, плавающий пульс (этот тип обычно наблюдается на ранней стадии острого гломерулонефрита).
Лечение: Очищение верхней части тела и погружение нижней части.
Радикальный диафрагмальный сан, плюсы и минусы. Ревень 12 г, парник 10 г, гардения жасминовидная 6 г, лист мяты перечной 10 г, Scutellaria baicalensis 10 г, золототысячник 30 г, форзиция ланцетолистная 30 г, рыбья трава 20 г, плантаго овата 15 г, солодка 6 г.
Прибавление и вычитание: если кровь в моче очевидна в виде крови в глазах, добавьте 15 г корня Radix Rehmanniae, 12 г древесного угля корневища и 12 г древесного угля Phellodendron; если очевидны отеки, добавьте 30 г корня Radix Bupleurum.
2. блокировка сырости и тепла, повреждение Ци и Инь
Основные симптомы: одутловатость лица или отечность всего тела, сонливость, сухость во рту и губах или сухость в горле, головокружение и шум в ушах, нарушение сна, скудная и красная моча или гематурия, темно-красный язык, тонкий желтый или желтоватый жирный налет, влажный и ровный пульс (этот тип обычно наблюдается на средней стадии почечной недостаточности с азотемией).
Лечение: Очищение от жара и сырости, тонизирование селезенки и почек.
Рецепт: Гань Лу Дезинфицирующее средство Дан с Шэн Вэй Сань, плюс и минус. Kou Ren 12 г (позже), Huo Xiang 15 г, Hou Pao 12 г, Chuan Huang Lian 10 г, Che Qian Zi (отвар) 15 г, Fu Ling 15 г, Zea mays 30 г, Ze Di 15 г, Radix et Rhizoma Pinelliae 10 г, Radix Codonopsis pilosulae 12 г, Mai Dong 12 г.
Добавление и вычитание: При сильных отеках добавьте Poria 12 г. При гематурии добавьте 15 г сухой травы лотоса, 30 г Radix et Rhizoma Alba, 30 г Radix Bupleurum и 15 г артишока.
3. дефицит Ян в селезенке и почках, с внутренним расцветом злых токсинов.
Основные симптомы: депрессия, тусклый цвет лица, отеки, вялость, рвота, рвота, запах изо рта, дизурия, зуд и петехии на коже, эпистаксис, кровь в кале, рвота и кровь в моче и т.д. Язык бледный, шерсть тонкая и белая, пульс запавший и слабый. (Этот тип обычно наблюдается на поздней стадии острого гломерулонефрита, т.е. на уремической фазе почечной недостаточности, основной причиной которой является отек).
Лечение: Согревание селезенки и почек, детоксикация токсинов и дренирование мутности.
Направление: Согревание почек и детоксикация токсинов, плюс снижение. Хуан Лянь 6 г, Шэн Да Хуан 10 г, Бобы Мунг 30 г, Шу Пэй Цзы (первый отвар) 9 г, Дань Шэнь 15 г, Бай Чжу 15 г, Дань Шэнь 30 г, Имбирь 6 г, Хань Ся 9 г, Перилла 12 г.
Добавление и вычитание: При зуде кожи добавьте Radix et Rhizoma Dioscoreae 30 г, Baishenpi 15 г, Cicadelliae 9 г, Radix et Rhizoma Bitter 15 г. При сильных отеках добавьте Five Peel Drink или Wu Ling San. При бледном лице добавьте 30 г Astragalus membranaceus и 15 г Radix Angelicae Sinensis. Если отеки сильные, есть одышка, стеснение в груди и т.д., перикардиальный выпот и плевральный выпот можно уменьшить, добавив Zen Wu Tang.
4. дефицит инь печени и почек, гиперактивность печени и ян
Основные симптомы: головокружение, сухость во рту и желание пить, поясничная слабость, онемение рук и ног, повышение артериального давления или даже головокружение и судороги, красный язык, тонкий налет, тонкий и жилистый пульс (этот тип обычно наблюдается на поздней стадии острого гломерулонефрита и в уремической фазе почечной недостаточности, когда значительно повышается артериальное давление).
Лечение: Хорошо тонизирует печень и почки, питает инь и погружает ян.
Radix: Tian Ma и Hooked Vine Drink, плюс-минус 12 г Tian Ma, 15 г Hooked Vine, 30 г Radix cassiae, 10 г Gardenia, 12 г Scutellaria, 12 г Dulcimer, 12 г Niu Knee, 15 г Yimou Cao, 15 г Mulberry, 15 г Tortoise Board (сначала отвар).
Сложение и вычитание: при головокружении добавьте 12 г каламуса, 9 г юй цзинь, 12 г желчи южной звезды, 10 г тянь чжу хуань, при судорогах добавьте 30 г костей дракона, 30 г устриц, 12 г белого пиона и 10 г ся ку цао.
II. Лечение западной медициной.
Ранняя диагностика и своевременное «интенсивное лечение» являются ключом к улучшению показателей успешности лечения РПГН.
1. шоковая терапия адренокортикотропными гормонами Предпочтительнее шоковая терапия метилпреднизолоном (10-30 мг/кг в день, медленно внутривенно капельно) в течение 3-5 дней подряд. После интервала в 3-5 дней лечение можно повторить, проведя в общей сложности 2-3 курса лечения. Эта ударная схема лучше, чем только пероральный преднизон и циклофосфамид, но она более эффективна на ранних стадиях лечения (креатинин <707моль/л) и менее эффективна на поздних стадиях. Преднизон назначается перорально (1-1,5 мг/кг.д) и внутривенно с циклофосфамидом (0,2-0,4 г/раз, каждый второй день, всего <150 мг/кг.) Преднизон назначается на 6-8 недель, затем доза медленно снижается (5 мг каждые 1-2 недели) до 0,5 мг/кг.д, затем может быть изменена на каждый второй день утром и поддерживается в течение 3-6 месяцев. Затем продолжайте снижать дозу до тех пор, пока препарат не будет отменен.
2. комбинированная иммуносупрессивная терапия: преднизон 1-1,5 мг/кг.д в течение 8 недель, затем постепенно снижается, дополняется цитотоксическими препаратами, такими как циклофосфамид или азатиоприн, в той же дозе, что и при нефротическом синдроме. В последние годы также считается, что внутривенное введение циклофосфамида (0,5-1,0/м2 площади поверхности тела, 1 раз в месяц 6 раз подряд) плюс ударная терапия метилпреднизолоном (0,5-1,0/день в течение 3 дней подряд), затем пероральный преднизон (1-1,5 мг/кг.г массы тела) в течение 8-12 недель, затем постепенно снижают дозу.
3, четырехсторонняя терапия, включающая гормоны (в основном преднизон), цитотоксические препараты (например, циклофосфамид), антикоагуляцию (гепарин) и препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов (например, пансентин 400-600 мг/сут в течение от 3 месяцев до 1 года). Дозировка преднизона и иммунодепрессантов такая же, как и раньше. Общая дозировка гепарина составляет 100 мг/день, и целесообразно поддерживать протромбиновое время, увеличенное в два раза по сравнению с нормой. Во время применения следует обращать внимание на побочные эффекты, такие как кровотечения, вызванные антикоагулянтами.
4. Плазмообмен В основном используется при ① синдроме Гуд-пастура с легочным кровотечением; ② раннем остром гломерулонефрите, опосредованном анти-GMB антителами. 2-4 л следует менять ежедневно или через день, в сочетании с гормонами и цитотоксическими препаратами (дозировка как раньше). Плазмообмен эффективен как при I, так и при II, но для большинства пациентов его следует начинать рано, т.е. когда креатинин <530моль/л.
Симптоматическое лечение включает гипотензию, борьбу с инфекцией и коррекцию нарушений водного и электролитного кислотно-основного баланса.
6. Заместительная терапия функции почек Для пациентов, которые не смогли пройти лечение и перешли в конечную стадию болезни почек, необходимо лечение диализом. Пациенты с креатинином крови >530моль/л в острой стадии также должны как можно скорее пройти курс диализа для проведения иммуносупрессивной терапии. Лица со стабильным заболеванием и отрицательными циркулирующими антителами против ГБМ могут быть рассмотрены для трансплантации почки.
[Критерии эффективности]
I. Излечение Клинические симптомы исчезают, гематурия и протеинурия отрицательные, функция почек в норме.
Улучшение Клинические симптомы в основном исчезают, гематурия и протеинурия значительно уменьшаются, а функция почек близка к нормальной.
Клинические симптомы остаются очевидными, гематурия и протеинурия сохраняются, функция почек нарушена.