Вторичная гипертензия определяется как гипертензия, причина которой может быть установлена и является одним из клинических проявлений заболевания, большинство из которых клинически излечимы. Вторичную гипертензию с характерными признаками легче выявить и меньше вероятность того, что ее пропустят, тогда как атипичная вторичная гипертензия часто ошибочно диагностируется как первичная гипертензия.
I. Эпидемиология вторичной гипертензии
В настоящее время распространенность гипертонии в Китае составляет около 18,8%, а количество пациентов по всей стране — около 160 млн. В условиях такой большой популяции практически невозможно провести детальный скрининг на вторичную гипертонию у каждого пациента с гипертонией, поэтому доля вторичной гипертонии во всей популяции гипертоников не может быть точно подсчитана.
II. Дифференциальная диагностика вторичной гипертензии
Поскольку вторичная гипертензия носит мультидисциплинарный и многопрофильный характер, ее клинические проявления сложны и разнообразны, что требует от специалиста по гипертензии знаний в области кардиологии, урологии, эндокринологии, черепно-мозговой хирургии, торакальной хирургии, абдоминальной хирургии, психиатрии, акушерства и гинекологии и других заболеваний, связанных с вторичной гипертензией. Кроме того, следует уделять первостепенное внимание гипертонии, вызванной медицинскими препаратами (например, алкоголем, лакрицей, контрацептивами, эстрогеном), и профессиональной гипертонии.
(i) Нарушения работы надпочечников
1. первичный альдостеронизм
В типичных случаях наблюдается стойкое повышение артериального давления, гипокалиемия и повышенная ноктурия. Есть два максимума и два минимума. Пациенты с глюкокортикоид-зависимым проальдостероном имеют низкий рост и не развиваются нормально. Пациенты с ранним проальдостеронизмом или атипичными случаями могут не иметь характерной клинической картины.
Первичный альдостеронизм достигает 10-20% при гипертонии и может достигать 9,5% у пациентов с нормокалиемической гипертензией. Соотношение активности альдостерона и ренина в плазме в настоящее время используется в качестве первоначального метода скрининга. Для локализации диагноза может быть использована визуализация. Забор образцов венозной крови из надпочечников является одним из наиболее важных методов постановки и диагностики первичного альдостеронизма и считается золотым стандартом для определения причины первичного альдостеронизма, однако в Китае он не получил широкого распространения из-за сложности его проведения
2. феохромоцитома
Феохромоцитома имеет сложную клиническую картину, которая разнообразна, изменчива и внезапна, что затрудняет диагностику, но феохромоцитома примерно в 90% случаев доброкачественна и может быть вылечена после постановки диагноза, поэтому клиническая дифференциальная диагностика имеет большое значение, иначе серьезные осложнения или кризис феохромоцитомы могут привести к смерти.
Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на повышение артериального давления, которое является устойчивым, или может еще больше повышаться пароксизмально, или может наблюдаться пароксизмальное повышение артериального давления, которое является нормальным в отсутствие приступа. Как правило, повышение артериального давления может сопровождаться учащенным сердцебиением, потливостью, головокружением и головной болью. При наличии признаков феохромоцитомы необходимо провести следующие качественные и локализационные тесты
Катехоламины в моче, 3-метокси-4-гидрокси горькая миндальная кислота и катехоламины в плазме крови значительно повышены в течение 24 часов. Падение артериального давления >35/25 мм рт. ст. после 2-минутного введения фентоламина в течение более 5 минут у пациентов с феохромоцитомой считается положительным фентоламиновым тестом. Визуализация позволяет определить количество и расположение опухолей. 131-мезо-йодбензилгуанидиновая визуализация более специфична, чувствительна и имеет более высокое разрешение, чем УЗИ и КТ, а также является терапевтической при злокачественных феохромоцитомах.
3. синдром Кушинга
Пациенты имеют специфическую форму тела, такую как лицо полной луны, спина буйвола и центростремительное ожирение. Ритм кортизола в плазме отсутствует, а визуализация надпочечников может выявить увеличенные надпочечники или опухолевидные изменения.
Кортизол крови не подавляется в тесте на подавление 1 мг дексаметазона или в тесте на подавление низкой дозы дексаметазона, но подавляется в тесте на подавление высокой дозы дексаметазона; визуализация может выявить опухоли или гиперплазию в надпочечниках или опухоли в гипофизе.
(ii) Вторичная гипертензия вследствие почечных заболеваний
1. значительная почечная гипертензия
Это самая распространенная и трудно искоренимая из вторичных гипертензий, клинические особенности которой почти всегда известны, и это первая вторичная гипертензия, которая приходит на ум. Подробный анамнез, рутинные анализы мочи и функциональные почечные тесты имеют большое значение в диагностике почечной паренхимальной гипертензии.
Специальные тесты, такие как внутривенная пиелограмма, помогают в дифференциальной диагностике. Пациенты с острым гломерулонефритом часто ничем не примечательны из-за выраженного снижения скорости гломерулярной фильтрации; диагноз хронического гломерулонефрита облегчается, если у него наблюдается задержка выведения контрастного вещества и уменьшение двусторонней почечной тени.
Внутривенная пиелограмма у пациентов с хроническим пиелонефритом может показать рубцовые и атрофические изменения в почечной лоханке и почках.
Важно отметить, что симптомы хронического гломерулонефрита могут быть коварными, особенно при почечной недостаточности и двустороннем сужении почечной тени, и их нелегко дифференцировать от поражения почек при гипертонии, а биопсия почек может быть проведена на ранней стадии, если дифференциальный диагноз затруднен.
2. ренинома
Хотя современные данные показывают, что распространенность рениномы невелика, ее не следует игнорировать в дифференциальной диагностике. Несвоевременная диагностика может привести к злокачественной острой гипертензии, которую можно вылечить при четком диагнозе. Пациенты моложе, в основном в возрасте до 30 лет, и имеют короткое, быстро прогрессирующее течение гипертонии, в большинстве случаев со злокачественной гипертонией, гипокалиемией и ноктурией, но у большинства не наблюдается периодического паралича.
(iii) Гипертензия вследствие сосудистых заболеваний
1. сужение аорты
КТА или МРТ могут показать суженную часть аорты, а цифровая визуализация аорты может показать расположение, морфологию и взаимосвязь между другими окружающими сосудами. Современные приборы, которые могут измерять как PWV, так и показатели люминального стеноза, имеют важное клиническое значение для скрининга заболеваний аорты.
Особенности аортита или фибромускулярной дисплазии: молодой возраст начала заболевания, в основном до 30 лет; чаще встречается у женщин, чем у мужчин; отсутствие гипертонии в семейном анамнезе; короткая продолжительность и быстрое прогрессирование гипертонии, в основном представляющей собой злокачественную острую гипертонию; асимметричное давление в конечностях, иногда с отсутствием пульса; сосудистые шумы выслушиваются в основном в голове и шее, верхней части живота и пояснице; умеренное снижение калия, в основном между 3,0 и 3,5 ммоль/л. Изменения глазного дна очевидны, быстро прогрессируют и показывают ишемическое поражение глазного дна.
2. почечная сосудистая гипертензия
Почечно-сосудистую гипертензию следует подозревать у пациентов с историей внезапного начала гипертензии, особенно у молодых или пожилых людей, злокачественной гипертензией или внезапным обострением доброкачественной гипертензии, умеренным или тяжелым повышением диастолического артериального давления и гипертензией, не отвечающей на лекарственную терапию.
Примерно у 50% пациентов с почечной сосудистой гипертензией при аускультации живота отмечается сосудистый шум, чаще всего расположенный на 3 см-7 см выше пупка и с обеих сторон, а иногда под углом спинного ребра выслушивается высокочастотный систоло-диастолический или непрерывный сосудистый шум.
УЗИ брюшной полости: Если продольная ось одной почки значительно меньше, чем у противоположной, с разницей в диаметре 1,5 см и более, то можно заподозрить почечную сосудистую гипертензию.
Внутривенная пиелограмма: если одна почка дренирует контраст позже противоположной, если почка неравномерно очерчена или значительно меньше (разница в диаметре более 1,5 см), если плотность контраста выше, чем у противоположной, или если имеются углубления в верхнем отделе мочеточника и почечной лоханке (возможно, углубления в расширенной мочеточниковой артерии), это говорит о возможности сосудистого заболевания почек.
Селективная почечная артериография остается в настоящее время золотым стандартом диагностики почечной сосудистой гипертензии. Измерение PRA в разделенной почечной вене подтверждает повышенную выработку ренина в пораженной почке и важно для оценки функции стеноза почечной артерии.
В результате стеноза почечной артерии снижается почечный кровоток, повышается секреция ренина парагломерулярными клетками и повышается артериальное давление, что является распространенной причиной вторичной гипертензии.
(iv) Тревожно-депрессивная гипертензия
Тревожные и депрессивные расстройства в настоящее время привлекают все большее клиническое внимание и характеризуются разнообразием симптомов, которые вынуждают пациентов обращаться в соответствующие отделения из-за сложных соматизированных симптомов.
(v) синдром обструктивного апноэ сна
Зарубежная эпидемиология показывает сильную корреляцию между синдромом апноэ сна и гипертонией, при этом не менее 30% пациентов с гипертонией имеют СОАС, а 60%-90% пациентов с СОАС имеют гипертонию. У пациентов с короткой шеей, ногтевым ложем или цианозом в области рта и губ, особенно у пациентов с ожирением, следует исключить СОАС. Полисомнография может подтвердить диагноз при наличии более 30 повторяющихся эпизодов апноэ или индекса гиповентиляции апноэ ≥5 вдохов/час в течение 7 часов сна за ночь.