Пациент в данном отчете поступил в больницу с головокружением и пароксизмальными нарушениями движений конечностей. Он наблюдался в трех больницах и четырех отделениях, и в конце концов ему был поставлен диагноз «инфаркт головного мозга из-за незакрытого foramen ovale». С клинической точки зрения, у молодых пациентов с рецидивирующим церебральным инфарктом, инфарктом миокарда, мигренью и многоочаговой эмболией следует рассмотреть вопрос о наличии неокклюзии овального отверстия для целенаправленного лечения с целью сокращения повторных визитов к врачу. Клиническая информация [История болезни] Пациентка, женщина 52 лет, поступила в больницу с «периодическим головокружением в течение 5 месяцев и пароксизмальным расстройством движений конечностей в течение 1 месяца». 5 месяцев назад у пациентки внезапно появились головокружение, головная боль, тошнота со слабостью и рвота содержимым желудка без кофейного цвета в течение 6-7 раз без каких-либо очевидных причин. В течение 3 недель он получал маннитол от обезвоживания, аспирин и липидоснижающую терапию (подробности неизвестны), после чего состояние улучшилось. 1 месяц назад у него внезапно появилось сгибание локтевого и плечевого суставов правой верхней конечности в переднегрудном отделе, он не мог свободно двигаться и сопровождался речью. Поступил в внешнюю больницу, измерено АД 160/80 мм рт.ст., МРТ черепа «кортикальный инфаркт левого полушария головного мозга», обычный анализ крови, иммуноглобулин, комплемент, РФ, CRP, ANCA, функция щитовидной железы без отклонений, ANA слабоположительный, SSA положительный, остальной спектр ANA (-), церебральная ангиография Никаких отклонений не наблюдалось, и неврологическая реакция на гипогликемию была исключена. Наблюдается легкая потеря памяти и раздражительность. Периодически возникают приступы головокружения и головной боли. Пациент ранее занимался альпинизмом и самостоятельно контролировал насыщение кислородом 96% с помощью портативного монитора насыщения кислородом перед восхождением, которое могло снизиться до 89% после восхождения. (1) Цереброваскулярное УЗИ не выявило отклонений в двусторонних сонных, подключичных и позвоночных артериях; ТКД и ЭЭГ не выявили отклонений; (2) УЗИ глубоких вен обеих нижних конечностей не выявило тромбоза; (3) Трансторакальная эхокардиография выявила легкую митральную и трикуспидальную недостаточность, фракция выброса левого желудочка была нормальной; (4) Холтер не выявил фибрилляции предсердий; (5) Насыщение кислородом составило 94% в положении лежа и 96% в положении стоя. (6) пенный тест TCD был положительным; (7) чреспищеводная эхокардиография и акустическая ангиография правого сердца: предположили наличие незакрытого foramen ovale с шунтом справа налево, отсутствие бляшек в аорте при сканировании, отсутствие коронарного клапана с подозрением на выпячивание коронарного клапана. Пациентка была женщиной средних лет с гипертонией и повторным инфарктом головного мозга, и сначала считалось, что у нее острое цереброваскулярное заболевание. Однако признаков цереброваскулярных поражений не было, поэтому ее неоднократно направляли в три больницы и три отделения (неврологическое, эндокринологическое и кардиологическое). Клиническая картина, история болезни и дополнительные исследования пациента при поступлении были проанализированы следующим образом: у пациента было острое начало, множественные участки цереброваскулярного поражения, быстрое улучшение клинических симптомов, отсутствие цереброваскулярных аномалий на УЗИ или церебральной ангиографии, что соответствует церебральной эмболии; положительный пенный тест TCD позволил предположить наличие внутри- или внесердечного право-левого шунта. В итоге у пациента была диагностирована парадоксальная эмболия из-за неполного закрытия foramen ovale и право-левого шунта (контраст был виден в левом предсердии). После полного общения с пациентом о его состоянии была проведена окклюзия открытого овального отверстия. Ранее существовавшая у пациента гипоксия в горизонтальном положении исчезла, как и симптомы гипоксии при нагрузке. [Обсуждение] Этот случай — женщина средних лет с рецидивирующим церебральным инфарктом, с острым началом, повторяющимися эпизодами, различными эпизодами, вовлекающими разные участки мозга, быстрым улучшением клинических симптомов и отсутствием признаков органической цереброваскулярной патологии, согласуется с церебральной эмболией, конечным возбудителем которой является парадоксальная эмболия из-за незакрытого foramen ovale. Церебральная эмболия — одно из важнейших проявлений сердечных заболеваний. Наиболее распространенными непосредственными причинами являются мерцательная аритмия, инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда или заболевание миокарда с прикрепленным тромбом, а также муцинозные опухоли сердца. Однако парадоксальная эмболия, вызванная прохождением эмбола из венозной системы через незакрытый foramen ovale, часто игнорируется. Foramen ovale — это физиологический канал во время жизни плода, который позволяет крови из пупочной вены перетекать из правого предсердия в левое, поддерживая кровообращение плода. Если овальное отверстие не закрывается после трехлетнего возраста, его называют patent foramen ovale (PFO). Частота выявления составляет 20-30% в популяции. Ранее считалось, что пат. foramen ovale не имеет четкого патологического значения, но последние исследования показали, что пат. foramen ovale может быть связан с определенными клиническими состояниями, такими как церебральная эмболия вследствие парадоксальной эмболии. Парадоксальная эмболия относится к эмболии кровообращения организма, вызванной эмболами, исходящими из венозной системы или правого сердца через аномальные внутрисердечные (незакрытый foramen ovale, дефект межпредсердной перегородки и т.д.) или экстракардиальные пути (легочная артериовенозная фистула и т.д.). В норме давление в левой сердечной системе выше, чем в правой, и patent foramen ovale не вызывает право-левого шунта, но в некоторых случаях, таких как кашель, тромбоэмболия легочной артерии или дефекация, повышение давления в правом сердце может вызвать право-левый шунт через patent foramen ovale и привести к парадоксальной эмболии. Помимо церебральной эмболии, недостаточность foramen ovale может привести к инфаркту миокарда, эмболии периферических артерий, декомпрессионной болезни, отеку легких при платипноэ, мигрени, гипоксемии, вызванной физической нагрузкой, и гипоксемии в вертикальном положении (синдром платипноэ-ортодеоксии). Это очень редкий клинический синдром, при котором пациент испытывает одышку и гипоксемию в вертикальном положении, которая проходит в положении лежа. В основном это связано с наличием основного право-левого шунта, такого как patent foramen ovale, а вертикальное положение вызывает увеличение право-левого шунта из-за повышенного давления в правой сердечной системе, что приводит к вертикальной гипоксии, хотя точный патогенез остается неясным. Диагноз patent foramen ovale может быть поставлен с помощью пенообразующего теста TCD и эхокардиографической (трансторакальной и чреспищеводной) сонографии правого сердца, которая обычно требует маневра Вальсальвы для определения наличия право-левого шунта. Мы назначили нашему пациенту антитромбоцитарные препараты и чрескожное закрытие просвета foramen ovale. Неокклюзия Foramen ovale связана с гипоксией в вертикальном положении, а также с гипоксией при физической нагрузке. Гипоксия при физической нагрузке у этого пациента исчезла после окклюзии, но у этого пациента была гипоксия в положении лежа, предположительно связанная с повышенным давлением в правом предсердии в положении лежа, что привело к шунту справа налево через незакрытое отверстие foramen ovale, связь между незакрытым отверстием foramen ovale и гипоксией в положении лежа не была четко описана в литературе. Отсутствие повторной церебральной эмболии при последующем наблюдении после лечения также подтвердило диагноз. У пациента началась церебральная эмболия и была извилистая презентация. При инсультах неизвестной причины необходимо быть внимательным к тому, что незакрытый foramen ovale, о котором мы не часто думаем, также может привести к парадоксальной эмболии. Перкутанное закрытие открытого отверстия для овального отверстия, на иллюстрации блокатор закрывает отверстие для овального отверстия.