I. Лучшее время для противовирусного лечения. Существует трилогия развития гепатита, цирроза и рака печени после заражения вирусом гепатита В, но не у всех людей развивается гепатит, и не у всех людей развивается цирроз или рак печени. Лучшее время для лечения гепатита — это подходящее время. Подходящее время — это когда HBV-ДНК положительный, а трансаминазы повышены. Когда трансаминазы повышены, мы определим, вызвано ли повышение трансаминаз инфекцией вируса гепатита В. Если повышение аминотрансфераз действительно вызвано вирусом гепатита В, мы определим, не вызвано ли повышение аминотрансфераз длительным воспалением печени; если да, мы рассмотрим, может ли воспаление печени спонтанно очиститься от вируса в это время; если нет, мы будем лечить пациента. Когда будет установлено, что повышенные трансаминазы вызваны вирусом гепатита В, собственная иммунная функция организма будет атаковать вирус гепатита В, и некоторые люди с более сильной иммунной функцией могут использовать это время для очищения от вируса гепатита В. Поэтому не следует начинать прием лекарств сразу же после повышения уровня трансаминаз. Как правило, мы советуем пациенту наблюдать в течение шести месяцев, и если в течение шести месяцев вирус не удается вывести из организма, то тогда необходимо принимать лекарства. Однако, если в ходе обзорного мониторинга вы обнаружите, что из года в год наблюдаются повторяющиеся колебания трансаминаз, и что каждый год колебания трансаминаз вызваны вирусом, и что на этот раз колебания вызваны вирусом, то вам не нужно ждать еще шесть месяцев, а нужно немедленно начать лечение. Другое условие требует учета уровня повышения трансаминазы, и, исходя из современного опыта лечения, лечение более эффективно, когда трансаминаза повышена более чем в два раза по сравнению с верхней границей нормы. Конечно, это неправда, что если трансаминазы повышены менее чем в два раза, лечение не проводится, но важно анализировать каждый случай по отдельности. Как только установлено воспаление печени, лечение должно быть назначено, но эффективность лечения может быть несколько снижена. Однако, помимо этого, существуют особые случаи, когда следует рассмотреть возможность медикаментозного лечения, когда трансаминазы не повышены, и здесь тоже есть два случая. Первый — цирроз, который, пока он существует, лечится чем раньше, тем лучше, независимо от уровня трансаминаз; второй — когда при некоторых заболеваниях необходимы иммуносупрессивные препараты (это крайне особый случай), даже если нет воспаления печени и нет цирроза, а противовирусные препараты нужно применять раньше. Это связано с тем, что иммуносупрессивное лечение способно нарушить баланс между аутоиммунной функцией и вирусом, подавляя аутоиммунную функцию. Поэтому раннее применение препаратов, подавляющих вирус, необходимо, чтобы избежать вирусной активности и уменьшить возможное повреждение печени в процессе лечения. Во-вторых, распространенные препараты, используемые в противовирусной терапии. Самым важным методом лечения гепатита В в настоящее время является противовирусная терапия. Хронический гепатит В и цирроз вызваны вирусом гепатита В, и только устранив причину, мы можем контролировать воспаление печени и цирроз. Кроме противовирусного лечения, могут быть и другие методы лечения, называемые защитой печени, снижением уровня ферментов и борьбой с фиброзом, но главное — это противовирусное лечение. В настоящее время существует множество противовирусных препаратов, но в действительности, вероятно, есть две основные категории: одна для инъекций и другая для перорального применения. Инъекционные препараты — это интерфероны, а пероральные — это нуклеозидные аналоги, которые представляют собой большой класс препаратов, и их также много видов. Эти два класса противовирусных препаратов имеют разные механизмы действия. Интерферон обладает двумя основными эффектами: во-первых, он является противовирусным средством, непосредственно противостоящим и уничтожающим вирус гепатита В; во-вторых, он обладает иммуномодулирующим действием, регулируя собственную иммунную функцию организма, так что после прекращения приема препарата иммунная функция организма восстанавливается, и вирус по-прежнему можно контролировать. Аналоги нуклеозидов подавляют вирус. Если использовать аналогию, то вирус — это пружина, а аналоги нуклеозидов удерживают пружину и играют роль в подавлении вируса. Преимущество интерферона в том, что курс лечения фиксированный, например, 48 недель; другое преимущество в том, что если пациент эффективно лечится интерфероном, то он часто эффективен в течение длительного времени, даже пожизненно. Недостатком является то, что только 30-40% пациентов эффективно лечатся интерфероном, и еще есть 60-70% пациентов, которым инъекции интерферона не помогают; во-вторых, интерферон имеет больше побочных эффектов, таких как лихорадка, гриппоподобные симптомы, общая ломота и боли, выпадение волос и т.д. К преимуществам нуклеозидных аналогов относится быстрое подавление вируса; после приема препарата вирус гепатита В может не обнаруживаться в крови в течение 2-4 недель или 12 недель, что очень быстро; отсутствие инъекций, легкость перорального приема; малое количество побочных эффектов, практически полное их отсутствие. К недостаткам относится менее фиксированный курс лечения, пациенты должны достичь определенной цели, прежде чем они смогут рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата, и не могут прекратить его, пока эта цель не будет достигнута; эффективность менее фиксирована, легко рецидивирует после прекращения приема препарата и трудно достичь длительной стабильности. Другими словами, прием интерферона занимает 48 недель, как и учеба в университете, который вы заканчиваете через четыре года, независимо от того, отличные у вас оценки или нет, и вы относитесь к системе академического года; в то время как в случае нуклеозидных аналогов вы относитесь к кредитной системе, вы должны сдать зачеты, чтобы получить диплом, и сколько времени потребуется для сдачи зачетов, зависит от конкретного человека. Поэтому эти два типа препаратов, один курс лечения фиксирован, другой курс лечения непредсказуем, конкретный выбор зависит от конкретной ситуации пациента III. Лучший способ противовирусного лечения. Если пациент относительно молод и у него еще не было детей, то часто именно в этом случае ему советуют отдать предпочтение интерферону. Это объясняется тем, что после того, как такому пациенту эффективно ввели интерферон, он может действовать всю жизнь и не влияет на рождение детей после прекращения приема препарата на некоторое время. Кроме того, верно, что у молодых людей результаты применения интерферона лучше, чем у людей старше 40 лет, что является преимуществом интерферона. Однако люди старшего возраста не являются неподходящими для применения интерферона. Если пожилые пациенты никогда раньше не лечились, их можно сначала лечить интерфероном, если позволяют условия. Если лечение интерфероном не помогает, то переходят на нуклеозидный аналог. Поскольку интерферон имеет больше побочных эффектов, он может быть относительно менее переносимым у пожилых людей. Кроме того, если сначала используется нуклеозидный аналог, неизвестно, когда лечение будет эффективным и как долго нужно будет наблюдаться в случае прекращения приема препарата, поскольку неизвестно, когда лечение будет эффективным. И именно в этот момент некоторые пациенты и друзья спрашивают, можно ли прекратить применение интерферона. Именно тогда ответ становится более неоднозначным. Это связано с тем, что после применения нуклеозидных аналогов вирус был подавлен, и переход обратно на интерферон не обязательно будет эффективным. Поэтому, если мы сначала используем интерферон, мы можем быть уверены, что интерферон эффективен; если же интерферон неэффективен, мы переходим к нуклеозидным аналогам, и в этот момент мы можем быть уверены, что будут применены нуклеозидные аналоги, поскольку интерферон все равно уже был использован неэффективно, что будет удобнее и проще на практике. У женщин результаты применения интерферона будут несколько лучше, чем у мужчин. Некоторые нуклеозидные аналоги относительно безопасны для беременности и гестации, но безопасность некоторых препаратов неизвестна. Поэтому женщины с будущими потребностями в деторождении могут отдать предпочтение интерферону, и если он сработает, то они будут в безопасности иметь детей после прекращения его приема. Исключение составляют больные циррозом печени, которых лучше не лечить интерфероном. Когда медленный гепатит В прогрессирует до цирроза, в печени становится меньше нормальных клеток. Когда интерферон регулирует иммунную функцию, иммунная система будет атаковать клетки гепатита В, содержащие вирус, и когда атака станет слишком сильной, повреждение печени будет серьезным. Поэтому, если пациент прогрессировал до стадии цирроза, то применять лечение интерфероном не очень целесообразно. В-четвертых, на основании преобразования е-антигена определить, когда следует прекратить прием препарата. При е-антиген положительном медленном гепатите В первый год лечение должно проводиться по мере необходимости, а через год следует оценить титры. Как проводится оценка через год? Прежде всего, мы определяем, стала ли HBV-ДНК отрицательной, исчез ли е-антиген и появилось ли е-антитело, то есть превратилась ли «большая тройка» в «малую тройку», что также называется «конверсия е-антигена». Это также называется «конверсия е-антигена». Если через год HBV-ДНК отрицательна, трансаминазы в норме и произошла конверсия е-антигена, следует продолжать лечение, но в этот момент необходимо оценить ситуацию через два последовательных шестимесячных периода. Здесь акцент делается на двух последовательных шестимесячных периодах, а не через год, что означает проверку каждые шесть месяцев. Если каждый раз ситуация остается неизменной (необнаруженная HBV-ДНК, отрицательный антиген e, положительное антитело e, нормальные трансаминазы), пора задуматься о прекращении приема препарата. После прекращения приема препарата рецидив связан с продолжительностью времени после перехода на е-антиген. Чем дольше вы принимаете препарат, тем меньше вероятность рецидива. Чем моложе человек, тем меньше вероятность рецидива. Вообще говоря, у людей старше 50 или 60 лет вероятность рецидива после прекращения приема препарата составляет более 80%, поэтому мы не рекомендуем прекращать прием препарата людям старше 50 лет. Для пациентов с е-антиген-отрицательным хроническим гепатитом В, также известным как «малый тройной положительный» гепатит, HBV-ДНК-позитивностью и повышенными трансаминазами, титры оцениваются через год после лечения. Если вирус гепатита В отрицателен после одного года лечения, необходимо сдать три последовательных шестимесячных анализа (не через полтора года). Если вирус отрицателен в трех последовательных шестимесячных тестах, то на этом этапе, то есть через два с половиной года лечения, вы можете рассмотреть вопрос о прекращении приема лекарств. Аналогичным образом, возникновение или отсутствие рецидива после прекращения приема препарата также связано с возрастом пациента и длительностью приема препарата после достижения критериев прекращения приема. То есть, чем меньше возраст, тем ниже частота рецидивов, а чем больше возраст, тем выше частота рецидивов; чем больше время приема препарата после достижения негативности HBV-ДНК, тем ниже частота рецидивов. Однако если вы прекратите прием препарата только через три с половиной месяца, шансы на рецидив все еще относительно высоки. Выше мы говорили о хроническом гепатите В, но у пациентов, прогрессирующих до цирроза, прием лекарств прекращать нельзя. Вирус гепатита В подобен пружине, которая удерживается лекарством, но если лекарство остановить и отпустить, пружина снова взведется. У пациентов с циррозом, если вирус не взять под контроль, он отскочит назад, когда прием лекарства внезапно прекратится, и в этот момент, если произойдет рецидив, может наступить печеночная недостаточность. Статистика показывает, что вероятность рецидива при циррозе может составлять 50-60% при прекращении приема лекарств, но для организма она может составлять 100%. Поэтому остановить цирроз невозможно.