Фиброангиома носоглотки (JNA) — распространенная доброкачественная опухоль носоглотки, составляющая 24,6-40,0% доброкачественных опухолей носоглотки, с самым высоким уровнем заболеваемости. Она встречается у мужчин в возрасте от 14 до 25 лет, богата кровеносными сосудами и склонна к кровоизлияниям, поэтому ее также называют «юношеской геморрагической ангиофибромой носоглотки». Благодаря глубокому происхождению, анатомическим взаимоотношениям и сложному источнику кровеносных сосудов она является доброкачественной, но сильно инвазирует окружающие ткани и при увеличении опухоли способна распространяться на орбитальную область, птеригопалатинную ямку, нижнюю височную ямку, носоглоточную ямку, полость носа, а также орбиту. При увеличении опухоли она может легко распространяться на орбиту, птеригопалатинную ямку, инфратемпоральную ямку, полость носа, пазухи и даже внутричерепное пространство, что приводит к серьезным осложнениям. Как эффективно резецировать опухоль, уменьшить влияние на развитие костей челюстно-лицевой области, интраоперационное кровотечение и послеоперационный рецидив — сложная проблема, требующая решения специалистов. С тех пор как в 1996 г. Kamel сообщил о первом случае трансназальной эндоскопической резекции JNA, клиническая практика и научные дискуссии по малоинвазивному хирургическому лечению JNA ведутся в Китае и за рубежом. С января по декабрь 2005 г. 3 пациента с БАС были пролечены с помощью назальной эндоскопической резекции, и опыт лечения представлен следующим образом. Юй Го-Цзин, отделение оториноларингологии и хирургии головы и шеи, филиал больницы Медицинского университета Гуйчжоу, Гуйчжоу, Китай 1 Клинические данные 1.1 Общие данные Среди 3 госпитализированных пациентов было 2 мужчины и 1 женщина, возраст варьировал от 16 до 28 лет, в среднем 20 лет. Длительность заболевания составляла от 3 до 2 месяцев, в среднем 6 месяцев. В анамнезе — множественные носовые кровотечения в 2 случаях. Первое носовое кровотечение — 1 случай. Клиническое стадирование проводилось с помощью коронарной и горизонтальной КТ и эндоскопии придаточных пазух носа до операции: 1 случай — I стадия, 1 случай — II стадия, 1 случай — III стадия и 1 случай — III стадия, при которой опухоль распространялась наружу в инфратемпоральную ямку, височную ямку и боковую стенку орбиты. В двух случаях корень опухоли имел широкое основание (основание опухоли располагалось в задней стенке темени и боковой стенке носоглотки в одном случае, и только в боковой стенке носоглотки в одном случае). В одном случае опухоль имела педункулированный тип. Все случаи были подтверждены предоперационной и послеоперационной патологией (в 2 случаях диагноз был поставлен до операции, в 1 случае — после).1.2 Методы и результаты хирургического лечения В двух случаях под общим обезболиванием была проведена контролируемая гипотония и трахеотомия, слизистая оболочка носа была полностью сдавлена адреналиновыми прокладками, а задний край средней турбины был резецирован под электрокоагуляцией для остановки кровотечения и максимального обнажения основания опухоли. При назальной эндоскопической электрокоагуляции край корня опухоли составлял около 3 мм, надкостница приподнималась, основание опухоли отслаивалось по поверхности кости при проведении электрокоагуляции и гемостаза, корень опухоли полностью отслаивался от поверхности кости стерильной марлей, после чего удалялся по полости носа тканевыми щипцами. Убедившись в отсутствии остатков опухоли, укрепляли гемостаз и вводили в носоглотку и носовую полость йодоформную марлю. В этой группе в одном случае, когда опухоль в полости носа имела небольшие размеры и основание было нешироким (по типу наконечника), фиброангиома была удалена под местной анестезией и поверхностной анестезией в условиях эндоназальной эндоскопии, проведена электрокоагуляция верхушки опухоли, полное удаление основания с поверхности кости, в диапазоне более 3 мм вокруг верхушки, резекция опухоли щипцами для синусов и электрокусачками. В одном случае развился геморрагический шок в первые 30 мин после операции, в двух других случаях кровотечения в середине операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Йодоформную марлю удаляли разрезами через 48-72 ч. Интраоперационное крововыделение составляло 800-1200 мл, при кровотечении более 800 мл производили переливание крови, в послеоперационном периоде проводили противовоспалительную и гемостатическую терапию. После операции проводили противовоспалительную и гемостатическую терапию, на второй неделе после операции выполняли эндоскопию носа, чтобы убедиться в отсутствии дальнейшего кровотечения и остаточной опухоли. Пациенты наблюдались в течение 8-12 месяцев после операции без рецидивов. 2 Типичный случай Пациент: мужчина, 16 лет. Поступил в больницу с новообразованием носоглотки по поводу заложенности правого носа с рецидивирующим кровотечением в течение 6 месяцев. При осмотре выявлено выпячивание вперед верхней части правого мягкого нёба, двустороннее увеличение нижних турбинатов, небольшое количество кровянистых выделений у основания правого носа. В левой носовой полости патологии не было. При назальной эндоскопии был виден темно-серый задний конец правой носовой раковины с гладкой поверхностью, выступающий назад в носоглотку. Горизонтальное положение пазух и носоглотки и расширенная КТ показали: в правой задней части полости носа и носоглотке — гомогенное усиление окклюзирующего поражения мягких тканей, плотность поражения равномерная, край четкий, носовая перегородка смещена влево за счет компрессии, склон основания черепа и двустороннее крыло птеригоида повреждены окклюзирующей эрозией. Мягкие ткани задней стенки носоглотки не были вовлечены в процесс, а в области каротидного футляра двусторонней окклюзии не было. Эндоскопическая резекция опухоли носа выполнялась под общей анестезией. Пациент находился в положении лежа, действовала общая анестезия, добавлена управляемая гипотония, установлена и зафиксирована трубка яремной вены, проведена плановая дезинфекция, в ватные тампоны добавлено 30 мл физиологического раствора и 2 мл 1‰ адреналина для сокращения слизистой оболочки обоих носовых ходов, в заднем конце носовой полости видны новые организмы, выступающие в носоглоточную часть кзади, светло-красного цвета с очень твердой консистенцией, на поверхности разреза видны синусы крови, склонные к кровотечениям. После тщательного изучения пленки новообразование тупым путем отслаивалось от латеральной стенки новообразования с одновременным отсасыванием крови, одновременно ватными тампонами вводился эпинефрин для сдавления и электрокоагуляции с целью остановки кровотечения. Новообразование инвазировалось в эндоптеригоидную пластинку, часть эндоптеригоидной пластинки была окклюзирована, новообразование отделялось от эндоптеригоидной пластинки, отделялось от вершины сита вверх, затем доходило до заднего носового отверстия, сжималось, тщательно сдавливалось и иссекалось (в этой области находилась базальная часть новообразования), после чего область заднезаднего отверстия опухоли. Наконец, пинцетом Аллиса новообразование оттягивалось из заднего носового отверстия и полости носа, проверялась целостность верхушки новообразования, носоглоточная область заполнялась марлевым шариком в виде подушки с йодоформом, правая носовая полость заполнялась йодоформом и вазелиновой марлей, левая носовая полость — вазелиновой марлей, и операция завершалась после проверки отсутствия активного кровотечения в ротоглотке. В процессе пробуждения пациента, носоглоточного кровотечения, появления геморрагического шока, для активной реанимации, с помощью марлевого валика через ротовую полость проведено прямое давление на носоглотку, а затем переливание концентрированных эритроцитов 5U, и профилактическая трахеотомия, пациент пробудился, артериальное давление в норме, ротоглоточное кровотечение, состояние пациента стабильное, по состоянию отправлен обратно в отделение, операция продолжалась 75 мин, интраоперационное и послеоперационное кровотечение около 1200 мл, послеоперационное иссечение тканей направлено на экспертизу заболевания. После операции резецированные ткани были направлены на патологоанатомическое исследование. На 2-й день после операции тампонада носа была частично снята, на 4-й день снята полностью, кровотечения в полости носа и носоглотке больше не было. Патологоанатомическое заключение после операции — фиброваскулярная опухоль носоглотки. Через 8 месяцев после операции полость носа была эпителизирована, рецидива опухоли не наблюдалось. У пациента отсутствовала заложенность носа, хорошая носовая вентиляция, сухость в носу, носовое кровотечение, головная боль, насморк и другие симптомы. 3 Обсуждение 3.1 Клиническая характеристика JNA JNA — распространенная доброкачественная опухоль носоглотки с высокой частотой встречаемости у молодых мужчин, основными компонентами которой являются фиброзная ткань с переменной долей и широко разветвленная сосудистая сеть. Стенка кровеносных сосудов в опухоли состоит только из эндотелиальных клеток, поэтому при разрыве опухоли может произойти кровотечение, угрожающее жизни, что очень опасно. Эта опухоль в основном исходит из заднебоковой стенки полости носа вблизи верхнего края птеригопалатинального отверстия, где расположено заднее прикрепление средней турбины, и легко распространяется на окружающую область, из-за глубокого расположения опухоли, сложности окружающих анатомических взаимоотношений, магистральные артерии более постоянны, и опухоль содержит большое количество плохо суженных кровеносных сосудов и опухолевых клеток, без перитуморальной мембраны и неясной связи с периферией, хирургическая сложность выше. КТ позволяет понять степень распространения опухоли и ее инвазию в кости, а МРТ — инвазию в окружающие мягкие ткани и внутричерепное пространство. Клиническое стадирование в основном основано на визуализационных характеристиках опухоли, при этом предпочтительны расширенные КТ и МРТ. Диагностика JNA в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако некоторые случаи легко спутать с полипами задней ноздри. Полипы задней ноздри обычно более мягкие и подвижные, в то время как JNA более жесткие и менее подвижные, и их можно четко диагностировать при тщательной эндоскопии носа. В этой группе на расширенной КТ выявлена I-II стадия по Чандлеру. В 2 из 3 случаев в носоглотке наблюдалась серовато-красная припухлость с гладкой поверхностью и сосудистыми линиями, кровоточивость при прикосновении. При фиброоптической назофарингоскопии в 1 случае выявлены полиповидные изменения (после операции патологически диагностирована как гемангиома). 3.2 Показания к эндоназальной эндоскопической резекции JNA Не существует общепризнанных и авторитетных показаний к операции, однако Wang Wang et al. на основании своих исследований и опыта считают, что: (1) поражения, ограниченные полостью носа, носоглоткой, теменной или ситовидной пазухой, с частичной инвазией в верхнечелюстную пазуху и даже частичной инвазией в птеригопалатинную ямку могут считаться показанием к операции; (2) нет обширных эрозий боковых отделов основания черепа или вовлечения внутричерепной области; и (3) те, у кого стадия I и II по Chandler, также могут быть подвергнуты трансназальной эндоназальной операции. Трансназальная эндоскопическая резекция также возможна при I и II стадиях по Чандлеру. Хирургическое лечение должно проводиться как можно раньше после постановки диагноза при отсутствии обширной инвазии основания черепа. 3.3 Опыт эндоскопической резекции ДЭ(1) В настоящее время лечение ДЭ(2) в основном хирургическое, при выборе хирургического метода следует учитывать размер и локализацию опухоли, степень инвазии, эффект эмболизации, опыт оператора и т.д. Многие ученые в стране и за рубежом в качестве основного метода лечения используют традиционную небную резекцию. Многие ученые в стране и за рубежом смело применяют традиционный нёбный, носовой и комбинированный внутричерепной и внечерепной способы. В последние годы все более совершенной становится назальная эндоскопическая техника, преимуществами которой являются малая травматичность, адекватная экспозиция операционного поля, небольшая остаточная опухоль, низкая частота рецидивов, небольшое кровотечение и относительно низкий уровень осложнений. Эндоскопическая резекция носа не требует повреждения мягких тканей лица, сохраняет функцию лицевых мышц и тройничного лицевого нерва, не требует рассечения лицевой кости, что делает эндоскопическую операцию на носу значительно лучше традиционной с точки зрения малоинвазивности и защиты лицевой кости. В этой группе все три случая были резецированы с помощью эндоназальной эндоскопической хирургии, и ни в одном из них не было рецидива. 3.3.1 Полное обнажение операционного поля ЯЯ богата кровоснабжением, и большинство из них представляют собой трапециевидное сосудистое сплетение, поэтому при удалении опухоли необходимо действовать быстро, а во время операции также необходимо неоднократно останавливать кровотечение. Поэтому крайне важно полностью обнажить операционное поле для уменьшения кровотечения. Если передний конец средней турбины слишком сильно выступает вперед, можно провести корональную резекцию переднего конца средней турбины, чтобы передний конец средней турбины в основном сравнялся с ее корнем; если передний конец средней турбины толще, необходимо провести сагиттальную резекцию латеральной части средней турбины, чтобы получить более просторный вход в средний носовой ход. При необходимости можно резецировать крючок и открыть передние и задние синусы. После открытия синусов средняя турбина может быть соответствующим образом смещена кнаружи, чтобы облегчить обнажение обонятельной щели и задней ноздри, и получить более просторное операционное пространство. 3.3.2 Исследование и точное позиционирование корня и верхушки опухоли: с помощью пилера исследуют направление происхождения опухоли вдоль ее поверхности. Если опухоль слегка прилегает к окружающим тканям, то с помощью пилера можно аккуратно отделить опухоль от окружающих тканей, если прилегание более серьезное, то с помощью фрезы можно отделить опухоль по бокам, отсечь окружающие ткани, а затем постепенно иссечь верхушку опухоли. При вскрытии заднего сита вблизи передней стенки птеригоидного синуса необходимо тщательно выяснить, нет ли здесь опухолевого поражения, чтобы избежать массивного кровотечения при рассечении опухоли. После четкого обнажения верхушки корень опухоли можно захватить щипцами Аллиса или петлевыми щипцами, а верхушку быстро отслоить с помощью пилинга для удаления опухоли из полости носа или рта. Наконец, носовые ходы заполняются йодоформной марлей с двух сторон, при необходимости добавляются носоглоточные пробки. Этот этап является ключевым звеном назальной эндоскопической резекции JNA, и от того, насколько правильно он выполнен, напрямую зависит хирургический эффект и послеоперационный рецидив. 3.3.3 Меры по снижению интраоперационного и послеоперационного кровотечения Снижение интраоперационного кровотечения является важной составляющей успешного проведения операции. При сильном кровотечении из-за нечеткой анатомической разметки до того, как верхушка опухоли будет исследована и выявлена, опухоль будет травмирована, что приведет к большому кровотечению, которое затруднит проведение операции и легко приведет к орбитальным и черепным осложнениям. Чтобы сохранить чистое операционное поле, необходимо правильно остановить кровотечение. Во время операции гемостатическая марля или ватный шарик должны постоянно находиться в эндоскопическом поле, кровотечение можно остановить в любое время, прижать в любое время, принцип заключается в том, чтобы поле оставалось чистым в любое время. Принцип — постоянно держать поле чистым, в любой момент удалить кровь из поля, прижать здесь, а затем оперировать в другом месте. Сочетайте с интраоперационным контролируемым снижением артериального давления и другими гемостатическими мероприятиями. Из-за богатого кровоснабжения JNA интраоперационное кровотечение бывает сильным, а операционное пространство при назальной эндоскопической резекции JNA ограничено, поэтому останавливать кровотечение неудобно. Поэтому предоперационная эмболизация, интраоперационное контролируемое снижение артериального давления и общая анестезия являются необходимыми мерами для уменьшения кровотечения. Обычно сосуды эмболизируются за 2-3 дня до операции, и эмболизация позволяет перекрыть более 90% кровоснабжения опухоли, тем самым уменьшая кровотечение. В данной группе случаев эмболизация не проводилась, и интраоперационное кровотечение было незначительным, вероятно, потому, что в самой опухоли было больше фиброзных компонентов и относительно меньше сосудистых. Поскольку интраоперационные гемостатические мероприятия относительно совершенны, послеоперационные кровотечения также возможны из-за большой травмы и однократного проведения гемостатических мероприятий после онкологической резекции. В этой группе один случай носоглоточного кровотечения произошел сразу после окончания операции, возможными причинами которого были: (1) во время операции применялась управляемая гипотония (70/55 мм рт.ст.), а после операции артериальное давление повысилось; (2) опухоль после резекции была относительно большой; (3) тампонада носоглотки была недостаточно разгерметизирована или тампон был смещен; (4) опухоль осталась позади. Наиболее важной экстренной мерой в таких случаях является прямая компрессия через ротовую полость носоглотки. Поэтому нельзя игнорировать возможность кровотечения после эндоскопической резекции JNA. По данным настоящего отчета, объем кровотечения при эндоскопической резекции ЯНК сопоставим с таковым при традиционных операциях, таких как трансхиатальная операция и боковой разрез носа, а частота послеоперационных рецидивов также аналогична таковой при традиционных операциях, однако преимущество минимальной инвазивности показывает хорошие перспективы ее развития. В заключение следует отметить, что лечение JNA в основном основано на хирургическом вмешательстве. Для уточнения размеров, локализации, протяженности, инвазии в основание черепа и сосуды кровоснабжения опухоли необходимо провести предоперационную КТ и МРТ, а биопсию опухоли, которую не удается уточнить, — под контролем носовой эндоскопии, а для уменьшения интраоперационного кровотечения — суперселективную эмболизацию артерий или перевязку сонных артерий и контролируемую гипотензивную анестезию. Традиционные методы включают транспалатальный, назальный, через инфратемпоральную ямку, а также комбинированные внутричерепные и экстракраниальные пути, которые связаны с большим количеством осложнений. Минимально инвазивная назальная эндоскопическая хирургия не имеет некоторых недостатков традиционной хирургии, не увеличивает сложность операции и осложнений, поэтому сочетание этих двух методов будет иметь более широкое будущее. В отдельных случаях ЯНК эндоназальная эндоскопическая резекция является безопасным и малоинвазивным методом хирургического лечения.