Детские гемангиомы — это сосудистые опухоли, большинство из которых постепенно растут в течение первого месяца жизни, а затем медленно исчезают в течение последующих лет, обычно вызывая некоторые поражения кожи. Однако лечение неонатальных гемангиом все еще находится на ранней стадии. Недавно профессор Гёльц опубликовал обзор, посвященный последним достижениям в лечении гемангиом у недоношенных детей, в котором подробно описаны клиническая диагностика и стратегии лечения этого заболевания. Линь Сяоцин, отделение дерматологии, филиал Миннань, Первая дочерняя больница Фуцзяньского медицинского университета Определение Инфантильная гемангиома (ИГ) состоит из пролиферирующих гемангиом. Младенцы и дети раннего возраста рождаются без гемангиом и в первые 5-9 месяцев жизни переживают характерный период быстрого роста, причем особенно бурный рост наблюдается в течение 5-8 недель. К моменту завершения роста гемангиомы после 5 лет наступает период медленной регрессии или рецидива с такими поражениями кожи, как атрофия кожи, рубцевание, анатомические нарушения, большие участки жировой фиброзной ткани, а в некоторых случаях — расширение капилляров. По мнению профессоров Малликена и Гловацки, ключевым моментом в определении детской гемангиомы является различие между гемангиомами и сосудистыми мальформациями. Большинство детских гемангиом в 67% случаев являются ограниченными, 13% — сегментарными, 17% — неопределенными и 4% — мультифокальными. Детские гемангиомы можно также классифицировать на поверхностные, смешанные и глубокие, которые различают в зависимости от их распределения на поверхности тела, а также анатомической глубины инфильтрации. Недавние иммуногистохимические исследования показали, что белок-транспортер глюкозы 1 способен специфически дифференцировать детские гемангиомы от других сосудистых опухолей или родимых пятен (особенно от врожденных гемангиом). Дифференциальный диагноз детских гемангиом включает также врожденные гемангиомы (быстро регрессирующие врожденные гемангиомы и нерегрессирующие врожденные гемангиомы), капозиформные гемангиоэндотелиомы, ворсинчатые гемангиомы, нагноительные гемангиомы, мультифокальные эндотелиальные саркомы лимфатических сосудов. Эпидемиология Заболеваемость младенческими гемангиомами у недоношенных детей может быть выше, чем у доношенных, однако точные данные о заболеваемости пока неизвестны. Частота встречаемости младенческих гемангиом увеличивается с уменьшением гестационного возраста (ГА) и массы тела при рождении, составляя от 1-4% среди доношенных детей до 23% среди недоношенных детей с массой тела при рождении <1000 г. Заболеванию подвержены преимущественно женщины, причем европеоиды более восприимчивы к этому заболеванию, чем представители других этнических групп. У недоношенных детей поражение лица встречается редко. Показания к лечению В настоящее время отмечается высокая частота встречаемости инфантильных гемангиом среди недоношенных детей, однако, за исключением одного небольшого исследования, специальных работ, посвященных этой группе высокого риска, не существует. В этом исследовании для лечения гемангиом использовалась азотная криотерапия (АСКТ). Исходя из сложившейся ситуации, лечение недоношенных детей может основываться только на опыте лечения доношенных детей. В документе Кокрановской библиотеки показано, что по состоянию на март 2011 г. было проведено всего четыре рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) по лечению гемангиом у детей грудного и раннего возраста, и доказательная база этих РКИ слишком узка. У детей грудного и раннего возраста гемангиомы несут риск угрозы жизни или нарушения функций организма, а также развития язв. Как правило, они располагаются на лице, волосистой части головы, шее, кистях рук, стопах, а также в аногенитальной области, подверженной трению. Гемангиомы могут быстро расти, а также вызывать острые или хронические поражения кожи, что может потребовать лечения. Поскольку для гемангиом характерен период быстрого роста между 5-м и 8-м месяцами жизни, лечение необходимо начинать до этого возраста, и в 2008 году применение бета-блокаторов снизило стандарты лечения гемангиом, что привело к уменьшению количества побочных эффектов и улучшению результатов. Сообщается, что применение бета-блокаторов увеличивается, а применение стероидов уменьшается. Лечение Применение пропранолола при детских гемангиомах произвело революцию в фармакологическом лечении гемангиом: профессор Лабрезе заявил, что пропранолол может значительно уменьшить размеры гемангиом. Если бы он был доступен для системного лечения, то большинство специалистов использовали бы его в качестве препарата первой линии. Для местного лечения в качестве препарата первой линии можно было бы использовать и другой бета-блокатор - тимолола малеат 0,5%. К традиционным препаратам для лечения гемангиом, появившимся после 2008 года, относятся кортикостероиды, интерферон-альфа и винкристин, которые обычно используются в качестве препаратов второй или третьей линии, прежде всего из-за их побочных эффектов, некоторые из которых могут приводить к спастической диплегии и другим неврологическим нарушениям. Другие методы лечения включают криотерапию, лазерную и хирургическую терапию, а также топические и интралюмбальные препараты. Варианты лечения гемангиом у недоношенных детей Местные методы лечения гемангиом у недоношенных детей в настоящее время включают криотерапию, лазерную терапию и применение тимолола малеата. Системная терапия включает пропранолол и препараты второй линии - кортикостероиды (преднизолон). Криотерапия Существует только одно проспективное контролируемое исследование с использованием криотерапии жидким азотом (-196 градусов Цельсия в течение 2-6 секунд). Все испытуемые в этой статье имели младенческие гемангиомы менее 10 мм в диаметре, а срок беременности детей не превышал 34 недель. Криотерапия жидким азотом вызывала быструю регрессию опухоли и имела косметический эффект. С другой стороны, конечные точки этого исследования были недостаточно хорошо изучены, а самый длительный срок наблюдения составил всего 2 года, а побочным эффектом было легкое рубцевание. Данные других центров по криотерапии жидким азотом показывают лучшие результаты и меньшее количество рубцов, и в настоящее время она рекомендована в немецких руководствах по лечению. Она быстра, проста в исполнении, хорошо переносится, недорога, может выполняться у постели больного и, самое главное, имеет мало системных побочных эффектов. Единственным недостатком является то, что этот метод лечения подходит только для детей с поверхностными гемангиомами размером менее 10 мм. Лазерная терапия Нет данных о лазерной терапии у недоношенных детей. Однако существует рандомизированное контролируемое исследование по лечению гемангиом у детей раннего возраста, которое показало, что при лечении детей в возрасте 1 недели лазерная терапия не дает особых преимуществ. В настоящее время из-за отсутствия достаточных данных неясно, рекомендуется ли этот метод лечения для недоношенных детей. Терапия пропранололом За последние 6 лет было опубликовано 6 статей рандомизированных контролируемых исследований, в 1 из которых исследование было прекращено из-за серьезных осложнений в группе стероидов. Сообщалось, что совместное применение преднизолона и пропранолола не лучше, чем применение только пропранолола. Пропранолол и атенолол обладают сходной эффективностью, однако атенолол имеет меньше побочных эффектов, что может быть связано с более высокой селективностью бета-1-рецепторов атенолола. Сообщалось, что пероральный прием пропранолола более эффективен, чем местное и внутриплевральное применение. Однако ни одна из приведенных выше статей не относится к лечению недоношенных детей. В рандомизированном контролируемом исследовании, набор участников которого завершился в мае 2014 г., утверждается, что применение пропранолола 3 мг/(кг?д) в течение 24 недель приводит к лучшим косметическим результатам. Кроме того, существует большое количество отчетов, посвященных оценке эффективности пропранолола. По данным одного из систематических обзоров, средняя эффективность лечения пропранололом составила 98%, а побочные эффекты включали: нарушения сна (например, бессонницу, кошмары, возбуждение и расстройства сна), цианоз рук и ног, гипотонию, брадикардию, гипогликемию, симптомы со стороны дыхательного и желудочно-кишечного трактов. После прекращения лечения повторный рост поражений наблюдался у 17% детей. В другом систематическом обзоре и метаанализе, в котором сравнивались пропранолол и кортикостероиды, улучшение симптомов наблюдалось у 97,3% детей в группе пропранолола и у 71% детей в группе кортикостероидов. Однако ни один из этих отчетов не касался лечения недоношенных детей. В одном из отчетов девять детей с очень низкой массой тела при рождении лечились пропранололом 2-3 мг/(кг?д), и у этих детей не наблюдалось никаких побочных эффектов или нарушений роста. В заключение следует отметить, что данные о лечении гемангиом у недоношенных детей и новорожденных все еще немногочисленны, причем недостаточно данных о лечении в первую неделю жизни и у детей, достигших возраста, эквивалентного возрасту доношенных новорожденных. Долгосрочные результаты, касающиеся нейрокогнитивных аспектов, также недостаточны. Поэтому системному применению пропранолола, а также вазоактивных препаратов у незрелых новорожденных и детей раннего возраста должно быть уделено должное внимание.