Инфекционный шок (септический шок) — один из наиболее распространенных и трудно поддающихся лечению видов хирургического шока. Сепсис — это острая дисфункция органов, вызванная инфекцией, которая клинически характеризуется лихорадкой, ознобом, тахикардией, изменением психического статуса и повышением уровня лейкоцитов в крови. Эти изменения не являются уникальными для инфекции, но также могут наблюдаться в случаях тяжелой травмы, панкреатита и т.д. По сути, это системные эффекты, вызванные медиаторами воспаления. Эти клинические признаки также известны как синдром системного воспалительного ответа (SIRS). Инфекционный шок, также известный как токсический шок, эндотоксический шок или септический шок, возникает, когда тяжелый сепсис прогрессирует до гипотензии или полиорганной недостаточности, которые трудно устранить с помощью жидкостной реанимации. К распространенным причинам хирургического инфекционного шока относятся острый обструктивный гнойный холангит, острый перитонит (перфоративный острый аппендицит, перфоративная гастродуоденальная язва, перфоративный острый гангренозный холецистит, перфорация тонкой и толстой кишки от различных причин), странгуляционная кишечная непроходимость, острый тяжелый панкреатит, перианальный абсцесс, газовая гангрена, абсцесс брюшной полости от различных причин, пиогенный абсцесс пиля с обструкцией мочевыводящих путей Основными причинами возникновения абсцессов являются: острый тяжелый панкреатит, перианальный абсцесс, газовая гангрена, абсцессы брюшной полости от различных причин, пиогенный пиелиновый абсцесс с обструкцией мочевых путей, большие ожоги и т.д. В последние годы, по мере старения населения, увеличения заболеваемости сахарным диабетом, широкого проведения трансплантации, установки внутривенных трубок и более частого применения иммуносупрессивных препаратов, возникновение и развитие инфекционного шока стало более сложным и вариабельным. Инфекционный шок различной этиологии имеет сходный патофизиологический процесс. В развитии инфекционного шока участвуют как патогенные микроорганизмы, так и защитные механизмы хозяина. У большинства пациентов с инфекционным шоком наблюдается гипер- или гипокинетическое гемодинамическое состояние в начале или на протяжении всего течения заболевания, с особой распространенностью гипокинетического типа, вызванного грамотрицательными бактериальными инфекциями. Почти у 50% пациентов в конечном итоге развивается депрессия миокарда, ДВС-синдром и органная недостаточность, приводящая к смерти. Периоперационное ведение Лечение инфекционного шока включает раннюю жидкостную реанимацию, патогенетическую диагностику и антиинфекционную лекарственную терапию, хирургическое ведение первичного очага, поддерживающие меры для кровообращения, дыхания и других жизненно важных функций органов, а также подавляющую или кондиционирующую терапию медиаторов воспаления. Почти 50% инфекционных шоков требуют срочного хирургического лечения, и выбор правильного времени и правильного хирургического подхода является ключевым фактором, определяющим исход. Поэтому большое значение должно придаваться периоперационному ведению, чтобы действительно добиться положительного и эффективного результата. 1, выбор хирургического времени: хирургический инфекционный шок нужно выиграть время, чтобы работать как можно скорее, но сама анестезия усугубит шок, хирургическая травма и поглощение токсинов усугубит болезнь, поэтому в основе хирургии шока, легко сформировать порочный круг, вызывая необратимый токсический шок, и в конечном итоге сделать пациента из-за комбинированной полиорганной недостаточности и смерти; и чрезмерное внимание, чтобы ждать стабильности шока перед операцией, но также может Лучшее время для операции может быть упущено, что приведет к неудаче реанимации. Современная точка зрения заключается в том, что операция необходима для удаления поражения, даже если состояние критическое, необходимо создать условия для проведения операции как можно быстрее, предоперационная подготовка должна быть максимально быстрой, стремиться к проведению операции в течение 2-3 часов. 2. предоперационная подготовка: в основном жидкостная реанимация, быстрое увеличение объема, коррекция ацидоза, применение вазоактивных препаратов, высоких доз антибиотиков и гормонов. При тяжелом сепсисе лечение антибиотиками широкого спектра действия должно быть назначено внутривенно как можно раньше, а соответствующие образцы должны быть сохранены до применения антибиотиков, но применение антибиотиков не должно быть отложено для сохранения образцов. Также оставьте катетер на месте и контролируйте сердечно-легочную и циркуляторную функцию (включая CVP). 3. Интраоперационные меры предосторожности: анестезия и противошоковое действие вводятся одновременно. В принципе, операцию можно начинать, когда систолическое артериальное давление достигает 90 мм рт. ст.; пульсовое давление 30 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений ≤100 ударов/мин и дыхания ≤32 вдохов/мин; улучшается цвет ногтей и губ, а количество выделяемой мочи увеличивается на 30 мл/ч. Однако, если поражение не улучшается без лечения шокового состояния, решающим должно стать хирургическое лечение. Операция должна быть как можно более короткой, простой и эффективной, а также окончательной операцией, которая не вынуждает полностью лечить поражение. Хирург должен активно сотрудничать с анестезиологом во время операции, а хирургический план должен быть скорректирован в соответствии с интраоперационными жизненными показателями пациента. Если кровообращение пациента нестабильно, операция должна быть прекращена как можно скорее. В последние годы концепция контроля повреждений (DC) получила более широкое признание и в ее основе лежит принцип стадирования пациентов с тяжелой травмой, вместо прежней стратегии сложного, полного хирургического вмешательства на ранней стадии. ДК имеет важное значение в лечении хирургического инфекционного шока, и, фактически, во многих инфекционных На самом деле, мы уже практикуем концепцию «контроля ущерба» при лечении многих инфекционных потрясений. 1. Острый септический холангит: это наиболее распространенная хирургическая неотложная помощь, вызывающая инфекционный шок. Поражение характеризуется полной непроходимостью желчных протоков и наличием гнойной желчи, поэтому необходимо принять меры по декомпрессии желчных протоков и дренированию желчи. Поэтому такое лечение, как эндоскопическая сфинктерэктомия (EST) или эндоскопический назобилиарный дренаж (ENBD) для облегчения обструкции желчевыводящих путей, немедленно уменьшит симптомы шока. EST или ENBD могут быть выполнены в операционной, а если это не удается, проводится немедленная операция по декомпрессии общего желчного протока, которая должна достигать проксимального конца обструкции. Если ситуация позволяет, удалите камень и устраните поражение. 2. острый гнойный перитонит: перфорация аппендикса и перфоративная язва являются наиболее распространенными, затем следует перфорация тонкой кишки, толстой кишки и желчного пузыря. Принцип хирургического вмешательства заключается в местном иссечении или наложении швов в зависимости от поражения, а также в эффективном промывании брюшной полости и дренировании. Выбор метода лечения перфорации толстой кишки может быть основан на причине перфорации, длительности перфорации, загрязнении брюшной полости и общем состоянии пациента. Спонтанные перфорации толстой кишки у пожилых людей, в основном в средней сигмовидной кишке, могут быть непосредственно выведены наружу, а если их нельзя вывести наружу, перфорация может быть отремонтирована и проксимальный конец выведен наружу с коллатеральной стомой, так как поражение часто имеет тяжелую воспалительную реакцию и сильно загрязнено в брюшной полости. Перфорации опухоли, в основном наблюдаемые у пожилых пациентов, часто не имеют возможности для радикальной операции, и в случаях тяжелого внутрибрюшного заражения и нестабильности кровообращения операция направлена на то, чтобы быть простой и эффективной, при этом основное внимание уделяется спасению жизни, и перфорированный участок может быть непосредственно выведен наружу или проксимально фистулирован, а опухоль оставлена для удаления на втором этапе операции после стабилизации кровообращения. Если во время операции кровообращение стабильно, а опухоль перфорирована во время правой гемиколэктомии, поражение может быть резецировано, а затем может быть выполнен анастомоз первой стадии. Если опухоль левой гемиколэктомии или прямой кишки перфорирована, поражение может быть удалено, дистальный конец закрыт, а проксимальный фистулирован. Имеет ли перфоративный рак желудка шанс на очаговую резекцию или нет, по-прежнему зависит от интраоперационной стабильности кровообращения. Поскольку резекция является сложной процедурой, даже если опухоль удалена, радикальное излечение не является принудительным. В противном случае перфорацию можно устранить с помощью тампонады большого сальника, а затем рассмотреть вопрос о дальнейшей операции через 2 недели. Патогенез пациента с острым перитонитом переплетается с чрезмерным высвобождением провоспалительных и противовоспалительных факторов. Поэтому своевременное удаление факторов воспаления из перитонеальной полости имеет большое значение для лечения острого перитонита. Поэтому при висцеральной перфорации или диффузном перитоните перед закрытием брюшной полости промойте брюшинную полость большим количеством теплого физраствора (10 000 мл-20 000 мл), чтобы уменьшить количество бактерий и воспалительных факторов в брюшинной полости и устранить «перитонеальный сепсис», избегайте промывания холодной водой, чтобы избежать резкого снижения температуры тела, вызывающего аритмию и усугубляющего шок. 3, странгуляционная кишечная непроходимость: принцип операции при тонкокишечной непроходимости заключается в устранении непроходимости, удалении некротической кишечной трубки, восстановлении проходимости кишечника и дренировании брюшной полости. При толстокишечной странгуляционной кишечной непроходимости принцип заключается в удалении некротического кишечного канала и создании проксимального свища. В случаях некроза кишечника из-за эмболии брыжеечной артерии или тромбоза брыжеечной вены иногда сохраняют как можно большую часть кишечного канала, чтобы избежать синдрома короткой кишки после массивной резекции тонкой кишки, а когда состояние нестабильно интраоперационно, за кровотоком сохраненного кишечного канала и анастомоза не нужно наблюдать слишком долго, анастомоз можно вывести наружу или закрыть брюшную полость, а затем открыть брюшную полость через 48-72 часа (второй взгляд). (лапаротомия) для наблюдения за жизнеспособностью сохраненной кишечной трубки, и в этот период внимательно наблюдать за коррекцией шока и абдоминальных признаков. Руководство по хирургическому лечению острого панкреатита Международной академии панкреатологии (IAP) 2002 года рекомендует не рекомендовать раннее хирургическое вмешательство пациентам с некротизирующим панкреатитом в течение 14 дней от начала заболевания, если нет особых показаний. В дополнение к ЭСТ или ЭНБД при билиарном панкреатите, мы считаем, что простое, умеренное хирургическое лечение может оказать положительный эффект в случаях, когда консервативное лечение не дало результатов, особенно если шок трудно поддается коррекции. SAP подразделяется на раннюю острую реактивную фазу и более позднюю некротическую инфицированную фазу, которая часто имеет бимодальное течение с уровнем смертности 20%. Однако причины шока в ранней и поздней фазах различны, поэтому выбор операции и сроки ее проведения также различны. В острой фазе организм находится в состоянии тяжелого нарушения внутренней среды, при этом основной причиной смерти является SAP-индуцированная SIRS и возникающая в результате системная дисфункция многих органов (MODS). Хирургическое вмешательство в это время, скорее всего, усугубит состояние. Операция может уменьшить давление в брюшной полости и забрюшинном пространстве, дренировать жидкость в брюшной полости и уменьшить всасывание токсичных веществ, чего нельзя достичь другими консервативными методами лечения. Ранняя некротическая ткань не имеет четкой демаркации, но когда панкреатическая и перипанкреатическая некротическая ткань достаточно демаркирована, это облегчает хирургическую дебридмент и снижает частоту повторных операций. В ходе операции следует попытаться удалить как можно больше некротических тканей, но не следует форсировать удаление полностью, чтобы избежать таких осложнений, как повышенная сложность операции и кровотечение. Послеоперационные исследования, такие как КТ, могут быть использованы для определения необходимости проведения повторной процедуры дебридмента. В последние годы для лечения САП были применены некоторые минимально инвазивные концепции хирургии, такие как лапароскопическая хирургия, хирургия забрюшинного доступа, чрескожная пункция и дренирование под руководством КТ и УЗИ, эндоскопическое дренирование через желудок или двенадцатиперстную кишку и т.д. Эти хирургические процедуры могут многократно и синергично применяться для лечения САП, что позволяет достичь простых и эффективных целей. 5. поверхностные абсцессы, перианальные абсцессы, абсцессы почечных лоханок и некоторые абсцессы брюшной полости: поверхностные абсцессы могут быть дренированы путем прямого разреза и удаления некротических тканей. Абсцессы почечного таза и частичные абсцессы брюшной полости могут быть дренированы путем чрескожной пункции под руководством КТ и УЗИ, чтобы выиграть время для реанимации шока, которую можно повторить, а окончательная операция может быть выполнена после улучшения шока. 6. тяжелые ожоги: после ожогов мышцы теряют свой естественный барьер, в травмированной и подкожной массе бактерии размножаются и выделяют токсины, которые достаточно смертельны. Принцип лечения заключается в оперативном удалении гнойного струпа, дренировании некротических тканей и покрытии раны грануляциями. Для поддержания эффективной концентрации антибиотиков в крови необходимо проводить повторные бактериальные культуры и тесты на чувствительность к лекарствам. Опыт показывает, что оперативность лечения и меры, принятые в первые часы после начала инфекционного шока, могут значительно повлиять на прогноз пациента. Поэтому тщательная оценка степени шока пациента, выбор правильного времени для операции, разумный хирургический подход и сочетание его с другими противошоковыми методами лечения являются ключом к повышению успешности хирургической реанимации при инфекционном шоке.