Инфекционный шок также известен как септический или токсический шок. Это состояние микроциркуляторного нарушения, вызванного патогенными микроорганизмами и их токсинами в организме, приводящее к тканевой гипоксии, метаболическим нарушениям, клеточному повреждению и даже полиорганной недостаточности. Особенно уязвимы пожилые люди, младенцы и маленькие дети, страдающие хроническими заболеваниями, длительным недоеданием, иммунодефицитом, а также пациенты со злокачественными опухолями или после серьезных операций.
Лечение шока должно быть комплексным, необходимо активно лечить основное заболевание и в то же время давать дополнительный объем крови, корректировать ацидоз, регулировать функцию сосудов, устранять агглютинацию эритроцитов, предотвращать микроциркуляторный стаз и поддерживать функцию важных органов и т.д.
I. Лечение основного заболевания
Инфекция должна активно и быстро контролироваться. Принципы применения противомикробных препаратов: сильный отбор, широкий антибактериальный спектр, чувствительность к патогенным микроорганизмам, высокая доза, комбинация (обычно два или более антибиотиков используются одновременно), регулярное внутривенное капельное введение. Чтобы уменьшить симптомы токсичности, используйте адренокортикостероиды в больших количествах в течение короткого периода времени в сочетании с эффективной антибактериальной терапией. С осторожностью используйте аминогликозидные антибиотики у людей с нарушенной функцией почек.
Применение мощных антибактериальных средств должно сопровождаться оперативным лечением септических поражений. Недавно за рубежом было предложено, что грамотрицательный бактериальный инфекционный шок после применения антибиотиков убивает чувствительные бактерии в крови и тканях, высвобождая большое количество эндотоксина, циркулирующего в кровотоке и усугубляющего клинические проявления пациента, что повышает важность выбора времени доставки лекарств.
II. Противошоковое лечение
1.Восстановление объема крови
Инфекционный шок, обусловленный гипоксией и воздействием токсинов, приводит к тому, что у пациентов с увеличенным объемом сосудистого русла и проницаемостью капилляров в той или иной степени выражен дефицит объема крови (по оценкам, общий объем капилляров при шоке в 2-4 раза больше, чем в норме). Восполнение объема крови является одним из самых основных и важных средств лечения и реанимации шока.
(1) Коллоидная жидкость Основными эффектами низкомолекулярной декстрозы (молекулярный вес 20-40 000) являются.
① Предотвращает интерполяцию эритроцитов и тромбоцитов, препятствует тромбообразованию и улучшает кровоток;
②Увеличивают осмотическое давление коллоида плазмы и антагонизируют экстравазацию плазмы, тем самым увеличивая объем крови;
③ Разжижает кровь, снижает вязкость крови, ускоряет кровоток и предотвращает возникновение ДВС; его небольшой молекулярный вес, легко выводится из почек, а почечные канальцы не реабсорбируют, с определенным осмотическим диуретическим эффектом. Суточная доза низкомолекулярного декстрана составляет 500-1500 мл. С осторожностью применять у пациентов со склонностью к кровотечениям и сердечной и почечной недостаточностью. Если объем крови все еще недостаточен после использования определенного количества LMD, можно использовать плазму, альбумин или цельную кровь в соответствующих количествах (переливание крови следует использовать с осторожностью при наличии ДВС).
(2) Кристаллоиды Применение сбалансированного солевого раствора и физраствора может увеличить количество функциональной внеклеточной жидкости и обеспечить определенный объем циркуляции.
Принципы расширения объема: сначала кристаллоид, а затем гель, быстро, а затем медленно, коррекция кислотности и защита сердечной функции одновременно. Объем крови восполняется на основе.
① Хорошая перфузия тканей, ясное сознание, красные губы, теплые конечности и потеря цианоза;
② Систолическое артериальное давление <11,97 кпа (90 мм рт. ст.), пульсовое давление >3,99 кпа (30 мм рт. ст.);
③ Частота пульса <100 ударов/мин; (iv) Выделение мочи >30 мл/ч;
⑤ Гемоглобин снова падает, и гемоконцентрация исчезает.
2.Коррекция ацидоза
Ацидоз присутствует во всех случаях шока и является более серьезным в сочетании с гипертермией. Коррекция ацидоза может повысить сократительную способность миокарда и улучшить угнетение микроциркуляции (ацидемия обладает прокоагулянтным действием). Однако коррекция кислотности должна сопровождаться улучшением перфузии микроциркуляции, иначе метаболиты не смогут выводиться и ацидоз не улучшится.
Обычно используется 4-5% бикарбонат натрия, дозировка составляет 400 мл/день при легком шоке и 600-900 мл/день при тяжелом шоке, дозировка может быть скорректирована в зависимости от изменения pH крови. Триметиламинометан (THAM) легко проникает в клетки и облегчает коррекцию внутриклеточного ацидоза. Он не содержит натрия и является осмотически диуретиком, поэтому подходит для пациентов, нуждающихся в ограничении натрия. Обычная дозировка 3,63% THAM 0,6 мл/кг может увеличить Co2CP1vol%.
3.Предотвращение и борьба с микроциркуляторным застоем
(1)Применение вазоактивных препаратов
(1) Дофамин: он является предшественником норадреналина. Влияние на сердце заключается в возбуждении β-рецепторов, повышении сократимости миокарда и увеличении сердечного выброса крови; возбуждающее действие на кровеносные сосуды заключается в непосредственном возбуждении α-рецепторов кровеносных сосудов и их сокращении, но эффект слабый. Малые дозы оказывают слабое сужающее действие на периферические сосуды, но оказывают расширяющее действие на висцеральные сосуды. Высокие дозы (20 мкг/кг/мин) в основном возбуждают альфа-рецепторы и вызывают сужение мелких кровеносных сосудов по всему телу.
Добутамин более эффективен, чем норэпинефрин, в увеличении сердечного выброса и менее эффективен, чем изопреналин, в повышении артериального давления. Иногда допамин вызывает нарушения сердечного ритма. Обычная доза составляет 10-20 мг, растворенных в 200 мл 5% раствора глюкозы, при скорости капельницы 2-5 мкг/кг в минуту. У пациентов с сердечной или почечной недостаточностью, находящихся в состоянии шока, кардиотонический эффект добутамина ослабляется, а ускоряющий эффект сердечного ритма усиливается, поэтому его следует применять с осторожностью.
②Аламин (м-гидроксиламин): он может заменить норадреналин, хранящийся в нервных окончаниях, вызывая высвобождение норадреналина, который действует как косвенное возбуждение альфа- и бета-рецепторов. По сравнению с норэпинефрином, сосудосуживающее действие аламина слабее, но эффект медленный и длительный и поддерживает стабильное артериальное давление. Обычная доза составляет 10-20 мг, растворенных в 200 мл 5% раствора глюкозы и введенных в спокойном состоянии.
(3) Норэпинефрин: его воздействие на альфа-рецепторы сильнее, чем на бета-рецепторы, причем первый вызывает вазоконстрикцию, а второй усиливает сократимость миокарда. Хотя норэпинефрин повышает артериальное давление, он обладает сильным сосудосуживающим действием и снижает перфузию крови к важным органам, что не способствует коррекции шока, поэтому его редко используют для повышения артериального давления.
Изопротеренол: чистый стимулятор бета-рецепторов. Возбуждение бета-рецепторов увеличивает частоту сердечных сокращений и повышает сократительную способность миокарда, одновременно расширяя кровеносные сосуды и снимая микроциркуляторное сужение. Этот препарат увеличивает сердечный выброс, повышая частоту сердечных сокращений и снижая периферическое сопротивление, и может вызывать аритмии. Обычная доза составляет 0,2 мг в 200 мл раствора глюкозы.
Фентоламин и бензиламин: это блокаторы альфа-адренергических рецепторов, которые расширяют микроциркуляцию и улучшают перфузию крови. Фентоламин обладает быстрым действием, но коротким временем поддержания. Бензиламин обладает длительным действием, расширяет микрососуды и улучшает микроциркуляторную перфузию, а также оказывает определенное влияние на увеличение почечного объема крови. Обычная доза бензиламина составляет от 0,5 до 1 мг/кг массы тела в 200 мл жидкости.
(2) Применение антихолинергических препаратов
Он хорошо снимает спазм сосудов, оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр, снимает бронхоспазм и улучшает синусовый ритм. Дозировка 654-2 при шоке может быть очень большой, и пациент может переносить большее количество, с меньшим количеством побочных эффектов. Высокие дозы атропина могут вызвать беспокойство, а скополамин может угнетать кору головного мозга и вызывать сонливость. Обычная доза атропина составляет 1 — 2 мг, 654-2 10 — 20 мг, вводимых внутривенно каждые 15 — 20 минут. Скополамин 0,01~0,03 мг/кг каждые 30 минут.
(3) Предотвращение коагуляции тромбоцитов и эритроцитов
① Низкомолекулярный декстран (применение и дозировка как раньше).
(2) Аспирин и пансентин Аспирин подавляет выработку простагландинов и TXA2, которые оказывают сильное свертывающее действие на тромбоциты и вызывают сужение сосудов, а также удлиняет протромбиновое время. Пансентин также может ингибировать агглютинацию тромбоцитов и предотвращать микротромбоз. Доза составляет 150-200 мг/день, разделяется на внутримышечно или внутривенно.
(3) Даньшэнь может освободить агрегацию эритроцитов и улучшить микроциркуляцию, предотвращая застой кровотока. Доза составляет 8-12 мл/сутки, добавляемых к низкомолекулярной декстрозе в капельнице с седативным эффектом.
Поддержание функции важных органов
1. профилактика и лечение сердечной недостаточности
Тяжелый шок и поздний шок часто осложняются сердечной недостаточностью, которая возникает в основном из-за ишемии миокарда, гипоксии, ацидоза, бактериальных токсинов, электролитных нарушений, ингибирующих миокард факторов и других воздействий. При появлении признаков сердечной недостаточности следует строго контролировать скорость и объем инфузии. В дополнение к сердечным стимуляторам могут быть даны вазоактивные препараты, такие как допамин, чтобы предотвратить падение артериального давления.
Также необходимо введение кислорода, коррекция ацидоза и электролитных нарушений, вливание энергетических комбинаций для коррекции дисбаланса клеточного метаболизма. Налоксон — идеальный препарат для борьбы с шоком, он может увеличить объем сердечных сокращений и кровяное давление, а также обладает эффектом стабилизации лизосомальной мембраны и снижения миокардиального ингибирующего фактора.
2.Поддержание функции легких и профилактика
Легкие являются одним из основных органов-мишеней при шоке, и легочная недостаточность часто осложняется неразрешимым шоком, а церебральная гипоксия и отек головного мозга также могут привести к дыхательной недостаточности. Поэтому любому пациенту в шоковом состоянии необходимо немедленно ввести кислород через назальную канюлю или маску, держать дыхательные пути открытыми, своевременно удалять выделения из дыхательных путей и при необходимости выполнить трахеотомию. При явном возникновении шоковой пневмонии для достижения определенных результатов следует проводить прерывистое дыхание с положительным давлением или дыхание с положительным давлением в конце выдоха.
3. поддержание функции почек
У пациентов в состоянии шока наблюдаются олигурия, анурия, азотемия и другие признаки почечной недостаточности, которые возникают в основном из-за снижения эффективного объема циркулирующей крови и неадекватного почечного кровотока. Тяжесть повреждения почек тесно связана с тяжестью и продолжительностью шокового состояния и реанимационными мероприятиями. Ключом к защите функции почек является активное принятие комплексных противошоковых мер и поддержание адекватного эффективного объема циркулирующей крови.
4. профилактика и лечение отека головного мозга
Мозговая ткань требует около 20% общего базального потребления кислорода и очень чувствительна к низкому содержанию кислорода, что может легко привести к возникновению отека легких. Клинически могут наблюдаться изменение сознания, преходящие судороги, повышение внутричерепного давления и даже грыжа мозга. Лечение должно включать быстрое охлаждение головы, маннитол, тахифилаксию и высокие дозы дексаметазона (20-40 мг) для предотвращения развития отека головного мозга.
5.Лечение ДИК
ДВС-синдром является серьезным осложнением инфекционного шока и важной причиной смерти при рефрактерном шоке; после установления диагноза ДВС-синдрома необходимо провести активную противошоковую терапию, улучшить микроциркуляцию, быстро и эффективно контролировать инфекцию и провести раннее лечение гепарином на основе устранения поражения. Доза гепарина составляет от 0,5 до 1 мг/кг (обычно 1,0 мг в первый раз) и вводится каждые 4-6 часов, чтобы продлить время свертывания крови до 2-3 раз от нормального.
Продолжительность дозирования определяется степенью обратного развития шока и контролем ЦВД. Если время свертывания крови слишком затягивается или кровотечение усиливается, противопоставьте ему эквивалентное количество фисетина. Пансентин, инъекции сальвии и пептидазы также могут быть использованы в качестве вспомогательной терапии.
Применение адренокортикостероидов
Единого мнения о применении гормонов при инфицированном шоке нет. Однако эксперименты на животных показывают, что раннее применение гормонов может предотвратить возникновение инфекционного шока. Основная роль адренокортикотропного гормона заключается в следующем
1.Связывание эндотоксина и снижение ущерба, наносимого токсином организму.
2. Стабилизация лизосом. Лизосомы обычно находятся в плазме крови клетки. При шоке, когда клетка находится в состоянии гипоксии, рН лизосомальной мембраны снижается, и лизосомальная мембрана разрывается, высвобождая большое количество протеолитических ферментов и вызывая разрушение клетки. Гормоны могут стабилизировать лизосомальную мембрану и предотвратить высвобождение ферментов.
3. Высокие дозы гормонов обладают способностью снимать спазм сосудов и могут улучшить микроциркуляцию.
4.Увеличить мощность сердечных сокращений.
5. Восстановление функции фагоцитоза ретикулоэндотелиальной системы.
6.Стабилизируют систему комплемента и подавляют активацию нейтрофилов.
7.Защита нормального процесса окислительного фосфорилирования митохондрий печени и функции ферментной системы печени. Существуют различия в дозе и продолжительности применения гормонов в стране и за рубежом. В зарубежных странах используются большие дозы и короткие курсы лечения. В Китае используются средние дозы (например, гидрокортизон 5-10 мг/кг в день), обычно в течение 1-2 дней, и быстро отменяются после улучшения шоковой ситуации.
V. Другие
Согласно механизму действия биологически активных веществ и цитокинов, в лечении инфекционного шока были опробованы антилипидное моноклональное антитело A (мышиное Eλ) (λHAIA) и анти-TNF моноклональное антитело, оба получили определенный эффект, но необходимы дальнейшие углубленные исследования.