В 2004 году эксперты по лечению инфекции и сепсиса из 11 международных медицинских организаций опубликовали первые рекомендации по улучшению прогноза тяжелого сепсиса и септического шока.
Эти рекомендации представляют собой второй этап кампании «Спасем сепсис» (SSC) — международного мероприятия по повышению осведомленности и улучшению прогноза тяжелого сепсиса. Совместно с рядом других организаций эта рабочая группа провела еще одну встречу в 2006 и 2007 годах для обновления руководящего документа с использованием новой системы методологии, основанной на доказательствах, для оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Эти рекомендации предназначены для использования в качестве руководства для врачей при лечении пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Важно отметить, что рекомендации, приведенные в настоящем руководстве, не заменяют принятия решений врачами, когда они сталкиваются с уникальными клиническими показателями у конкретных пациентов.
Система GRADE 1 (настоятельная рекомендация: делать или не делать) 2 (слабая рекомендация: можно или нельзя делать)
A (высококачественное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) или мета-анализ исследования)
B (РКИ умеренного качества или обсервационные и когортные исследования высокого качества)
C (хорошо выполненные, контролируемые обсервационные и когортные исследования)
D (резюме случая или мнение эксперта, исследование низкого качества)
A. Начальная реанимация
Сепсисный шок характеризуется недостаточной перфузией тканей, стойкой гипотонией, лактатом крови ≥4 ммоль/л, переводом в отделение интенсивной терапии для лечения как можно скорее после начала гипотонии Цели в течение первых 6 часов реанимации
a) Центральное венозное давление (ЦВД): 8-12 мм рт. ст. b) Среднее артериальное давление (САД) ≥ 65 мм рт. ст. c) Мочеотделение ≥ 0,5 мл/кг/сут. d) Насыщение кислородом центральной вены (верхней полой вены) ≥ 70% или насыщение кислородом смешанной артерии ≥ 65% (1С) e) ЦВД достигло целевого уровня, но ScvO2 все еще не достигло 70% или SvO2 по-прежнему 65%, затем инфузия концентрированной суспензии эритроцитов Hct ≥ 30% и/или инфузия добутамина (максимум 20 мкг/кг.мин) для достижения этой цели (2C)
B. Диагностика
1. перед назначением антибиотиков необходимо получить как минимум два посева крови! т.е. образцы крови из чрескожной пункции и из внутрисосудистой трубки, оставленной на месте более чем на 48 часов, и другие культуры, включая мочу, спинномозговую жидкость, раны, дыхательные секреты или другие жидкости организма, которые могут быть источником инфекции, должны быть получены до назначения антибиотиков, если это возможно (1С).
2. необходимо как можно скорее провести визуализацию для подтверждения основной инфекции (1C) {E}
C. Антибиотикотерапия
1. Внутривенная антибиотикотерапия рекомендуется как можно скорее в течение 1 часа после подтверждения септического шока (1B) или тяжелого сепсиса до септического шока (1D). Соответствующие образцы должны быть получены до применения антибиотиков, но антибиотики не должны быть отложены для получения образца (1D).
2a. рекомендуемая начальная эмпирическая антиинфекционная терапия состоит из одного или нескольких препаратов против всех предполагаемых патогенных микроорганизмов (бактерий и/или грибов) и проникновения в инфицированный очаг, вызывающий сепсис, в достаточно высокой концентрации (1B)
{D}
2b. Рекомендовать ежедневную оценку схем применения антибиотиков для достижения желаемых клинических результатов, предотвращения развития бактериальной резистентности, снижения токсичности и уменьшения затрат (1С).
2c. Комбинированная терапия рекомендуется пациентам с тяжелым сепсисом, вызванным известной или предполагаемой инфекцией Pseudomonas spp. (2D)
2d.Эмпирическая комбинированная терапия рекомендуется для пациентов с нейтропенией (2D).
2e. Для пациентов с тяжелым сепсисом при применении эмпирического лечения рекомендуется комбинированная терапия не более 3-5 дней. После выявления возбудителя следует выбрать наиболее подходящую монотерапию (2D).
3. Рекомендуемый курс лечения обычно составляет 7-10 дней, но его следует продлить соответствующим образом для пациентов с медленным ответом на клиническое лечение, неполным очищением инфицированного очага или иммунодефицитом (включая нейтропению) (1D).
D Источник инфекционного контроля
1a. Специфические инфекции, требующие срочного лечения, такие как некротизирующий фасциит, диффузный перитонит, холангит и инфаркт кишечника, следует искать и устанавливать или исключать диагноз как можно скорее (1C) и в течение 6 часов после появления симптомов (1D).
1b. Все пациенты с тяжелым сепсисом должны быть обследованы на наличие контролируемого источника инфекции. Контроль может включать дренирование абсцессов или локализованных очагов инфекции, удаление некротических тканей после инфекции, удаление медицинских изделий, которые могут вызвать инфекцию, или контроль источников микробных инфекций, которые еще присутствуют (1С).
D. Контроль источников инфекции 2. Рекомендуется, чтобы вмешательство в случаях перипанкреатического некроза, определенного как потенциальный очаг инфекции, предпочтительно ожидало четкого разграничения жизнеспособной и некротической ткани (2B).
3. если требуется патогенетическое лечение, рекомендуется эффективное вмешательство с минимальным физиологическим повреждением, например, чрескожное дренирование абсцесса, а не хирургическое дренирование (1D).
4. внутрисосудистые устройства, которые могут стать очагами тяжелого сепсиса или инфекционного септического шока, должны быть удалены немедленно после установления другого сосудистого доступа (1С).
E. Жидкостная терапия
1. рекомендуется проведение жидкостной реанимации с использованием естественных/искусственных коллоидных или кристаллоидных жидкостей. Нет никаких доказательств в пользу превосходства одной жидкости над другой (1B).
a. Было доказано, что использование альбумина безопасно и эквивалентно кристаллоидам. b. Использование коллоидных жидкостей значительно снизило смертность (p=0,09). c. Разницы в эффективности кристаллоидной и коллоидной реанимации не было.
d. Количество кристаллоида было значительно больше, чем количество коллоида для достижения той же терапевтической цели. e. Кристаллоиды дешевле.
2. Рекомендуемая начальная терапевтическая цель реанимации жидкости — достижение CVP не менее 8 мм рт. ст. (12 мм рт. ст. для пациентов с механической вентиляцией), после чего обычно требуется дальнейшая терапия жидкостью (1С).
3a. Рекомендуется шоковая терапия жидкостями с непрерывной заменой жидкости до улучшения гемодинамики (например, артериального давления, частоты сердечных сокращений, мочеиспускания) (1D).
3b. При проведении жидкостного шока у пациентов с подозрением на гиповолемию в течение первых 30 минут следует ввести не менее 1000 мл кристаллоида или 300-500 мл коллоида.
коллоидная жидкость. У пациентов с сепсисом, приводящим к неадекватной перфузии органов, необходимо быстрее ввести большую дозу жидкости (1D). 3c. В случаях, когда повышается только давление наполнения сердца (CVP или давление заклинивания легочной артерии) без
Если нет улучшения гемодинамики, следует снизить скорость замены жидкости (1D). F. Поддерживайте MAP на уровне ≥65 мм рт. ст. (1С) в соответствии с рекомендациями по применению вазопрессоров.
Вазопрессоры следует использовать, когда гиповолемия не корректируется, чтобы обеспечить перфузию при гипотонии. Использование норэпинефрина следует сократить до тех пор, пока MAP не достигнет 65 мм рт. ст. для поддержания перфузии тканей. Кроме того, при постановке целей лечения МПД следует учитывать предшествующие осложнения пациента.
2. В качестве вазопрессора выбора для коррекции гипотензии при септическом шоке рекомендуется использовать норэпинефрин или допамин (вводить как можно скорее после установления центрального венозного доступа) (1С).
3a. Эпинефрин, фенилэфрин или антидиуретический гормон не рекомендуется использовать в качестве вазопрессора выбора при септическом шоке (2C). 0,03 Ед/мин антидиуретического гормона в сочетании с норэпинефрином эквивалентно одному норэпинефрину.
3b. Если норадреналин или допамин не эффективны, в качестве препарата выбора рекомендуется эпинефрин (2B).
F. Вазопрессоры
4. допамин в низких дозах не рекомендуется использовать в качестве ренопротективного средства (1A).
Крупное рандомизированное клиническое исследование и мета-анализ не выявили существенной разницы в действии низких доз допамина при сравнении его с плацебо. Таким образом, нет никаких доказательств в пользу того, что допамин в низких дозах защищает функцию почек.
5. пациентам, нуждающимся в вазопрессорах, рекомендуется как можно скорее установить артериальный доступ (1D), если это возможно.
При шоке артериальная катетеризация более точна, данные можно анализировать многократно, а данные непрерывного мониторинга помогают сформулировать следующий шаг лечения на основе артериального давления.
G. Положительные инотропные препараты следует вводить внутривенно с добутамином (1С) при наличии повышенного давления наполнения сердца и сниженного сердечного выброса, свидетельствующих о дисфункции миокарда.
2. выступать против использования методов, повышающих сердечный индекс до сверхнормативных значений.
G. Положительные инотропные препараты Добутамин является предпочтительным препаратом для сокращения миокарда, когда давление наполнения ЛЖ и MAP пациента достаточно высоки (или когда реанимационная терапия была клинически оценена как адекватная) и одновременно измеряется или подозревается низкий сердечный выброс.
Если сердечный выброс не контролируется, рекомендуется комбинация констриктора/вазопрессора миокарда, например, норэпинефрин или добутамин.
Если есть возможность контролировать сердечный выброс и артериальное давление, то для достижения целевых значений MAP и сердечного выброса можно использовать только вазопрессор, например норэпинефрин.
d. Два крупных проспективных клинических исследования тяжелобольных пациентов отделения интенсивной терапии с сепсисом не показали пользы от использования добутамина для увеличения доставки кислорода до экстраординарных уровней.
H. Глюкокортикоиды
У взрослых с септическим шоком внутривенное введение гидрокортизона рекомендуется только тем пациентам, у которых артериальное давление нечувствительно к реанимации жидкости и терапии вазопрессантами (2C).
2. для выявления подгрупп взрослых септических пациентов, получающих глюкокортикоиды, тест на возбуждение АКТГ не рекомендуется (2B).
3. Дексаметазон не рекомендуется при наличии гидрокортизона (2B).
4. если гидрокортизон недоступен, а альтернативный гормональный препарат не обладает значительной солевой кортикостероидной активностью, рекомендуется увеличить дозу перорального флудрокортизона (50 мкг) в день. Если используется гидрокортизон, флудрокортизон необязателен (2C).
5. прекращение глюкокортикоидной терапии рекомендуется, когда пациент больше не нуждается в вазопрессорах (2D).
6. для лечения сепсиса рекомендуется, чтобы пациенты с тяжелым сепсисом или септическим шоком получали не более 300 мг эквивалента гидрокортизона в день (1A).
7. пациентам с сепсисом без шока гормоны не рекомендуются. Однако нет противопоказаний к поддерживающей гормональной терапии или использованию стрессовых доз гормонов, если этого требует эндокринная или глюкокортикоидная терапия пациента (1D).
I. Рекомбинантный человеческий активированный протеин С (rhAPC)
У взрослых пациентов с органной недостаточностью вследствие сепсиса, клинически оцениваемой как высокий риск смерти (большинство APACHE II ≥ 25 или с множественной органной недостаточностью), при отсутствии противопоказаний рекомендуется лечение рчАПК (2B, 2C для пациентов, оперированных в течение 30 дней).
{2. Терапия rhAPC не рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелым сепсисом, низким риском смерти (большинство APACHE II <20 или отказ одного органа) (1A). J. Использование препаратов крови Переливание эритроцитов рекомендуется при гемоглобине ниже 7,0 г/дл (70 г/л) для поддержания гемоглобина на уровне 7,0-9,0 г/дл (70-90 г/л) (1B) 2. Эритропоэтин не рекомендуется в качестве специфического лечения анемии при тяжелом сепсисе, но может использоваться при наличии других приемлемых причин нарушения эритропоэза, таких как почечная недостаточность (1B). 3. Свежезамороженная плазма не рекомендуется для коррекции лабораторных нарушений коагуляции, если нет клинического кровотечения и не планируется проведение инвазивных процедур (2D). j. Использование препаратов крови 4. Антитромбин не рекомендуется использовать при лечении тяжелого сепсиса и септического шока (1B). 5. переливание тромбоцитов рекомендуется пациентам с тяжелым сепсисом, если количество тромбоцитов <5000/мм3 (5 x 109/л), независимо от наличия кровотечения. Переливание тромбоцитов может быть рассмотрено, если количество тромбоцитов составляет 5 000-30 000/мм3 (5-30 х 109/л) и существует явный риск кровотечения. При необходимости хирургических или инвазивных процедур количество тромбоцитов должно быть ≥ 50 000/мм3 (50 x 109/л) (2D). Часть II Поддерживающая терапия при тяжелом сепсисе A Механическая вентиляция 1. для пациентов с острым повреждением легких вследствие сепсиса (ALI)/острым респираторным дистресс-синдромом (ARDS) рекомендуется установить механическую вентиляцию на уровне приливного объема 6 мл/кг (1В) прогнозируемой массы тела. Рекомендуется проводить мониторинг давления плато в конце вдоха у пациентов с ИБС/АРДС и установить начальный предел давления плато на уровне ≤30 см H2O. При оценке давления плато следует учитывать комплайнс грудной клетки пациента (1С). Последняя рекомендация заключается в том, что у пациентов с ALI/ARDS следует избегать высокого давления плато и вентиляции с большим приливным объемом. Приливной объем должен быть установлен на уровне 6 мл/кг в течение первых 1-2 часов для поддержания давления плато в конце инспирации ниже 30 смH2O. Если приливной объем все еще превышает 30 смH2O при 6 мл/кг, уменьшите приливной объем до 4 мл/кг. A Механическая вентиляция 3. чтобы минимизировать давление плато и объем прилива, пациентам с ALI/ARDS разрешается гиперкапния (более высокий, чем нормальный PaCO2, называемый "разрешающей гиперкапнией") (1C). Однако в этом исследовании "разрешенная гиперкапния" не рассматривалась в качестве основной цели лечения. Такая гиперкарбия должна быть ограничена у пациентов с уже существующим метаболическим ацидозом и противопоказана пациентам с высоким внутричерепным давлением. PEEP >5 смH2O является нижним пределом для предотвращения концевой экспираторной альвеолярной атрофии (1С).
5. в опытных отделениях следует рассмотреть возможность использования положения лежа (2C) для пациентов с ОРДС, которым требуется высокий уровень кислорода на вдохе (FiO2) и давление плато, которые могут вызвать повреждение легких, если нет чрезмерного риска изменения положения.
Некоторые исследования показали, что положение лежа улучшает кислородный обмен, но большое многоцентровое исследование не показало, что сохранение положения лежа в течение примерно 7 часов в день снижает смертность у пациентов с ALI/ARDS.
A Механическая вентиляция
6A. Если нет противопоказаний, рекомендуется, чтобы пациенты с механической вентиляцией оставались в полулежачем положении для предотвращения аспирации и вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) (1B). 6B. Рекомендуется, чтобы изголовье кровати было приподнято на 30-45 градусов (2C).
7. НИВ рекомендуется только небольшому числу пациентов с ИБС/АБС, которые соответствуют следующим критериям: легкая дыхательная недостаточность (эффективна поддержка относительно низким давлением и PEEP), гемодинамически стабильны, относительно комфортны и легко возбудимы, способны самостоятельно откашливать мокроту и защищать дыхательные пути, субъективно ожидают скорого выздоровления. Рекомендуется поддерживать низкий порог для интубации трахеи (2B).
Отказ от интубации трахеи имеет много преимуществ, например, облегчение общения, снижение вероятности инфекции и использования анестезирующих препаратов. Два рандомизированных контролируемых клинических исследования показали, что успешно проведенная НИВ может улучшить прогноз пациента. К сожалению, только небольшая часть пациентов с угрожающей жизни гипоксемией подходит для этого метода.
8. рекомендуется разработать соответствующую программу декондиционирования для оценки способности к декомпрессии от механической вентиляции путем проведения теста спонтанного дыхания у пациентов с механической вентиляцией, которые также отвечают следующим условиям:
(i) возбудимый, (ii) гемодинамически стабильный (без бустеров), (iii) без новых потенциально серьезных медицинских состояний, (iv) только низкая вентиляция и низкий PEEP, и (v)
Кислород может вводиться с помощью маски или назальной канюли, чтобы соответствовать требованиям к концентрации кислорода. Следует выбрать низкий уровень поддержки давлением, непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP, ≈5 смH2O) или T-трубку для проведения теста спонтанного дыхания (1A).
9. катетеризация легочной артерии не рекомендуется в качестве рутинной процедуры для пациентов с ALI/ARDS (1A).
Консервативная стратегия регидратации рекомендуется для пациентов с уже существующей ИБС и отсутствием признаков гипоперфузии тканей, чтобы сократить количество дней механической вентиляции и пребывания в отделении интенсивной терапии (1С).
B Седация, анестезия, инотропы При необходимости седации у тяжелобольных пациентов с механической вентиляцией легких следует провести анестезиологические записи и установить цели анестезии (1B). Появляется все больше доказательств того, что это может сократить продолжительность механической вентиляции и количество дней пребывания в отделении интенсивной терапии.
Если пациенту с механической вентиляцией требуется анестезиологическая седация, рекомендуются прерывистые инъекции или непрерывные капельницы для достижения заранее определенной конечной точки седации, с ежедневными перерывами/снижением седации, чтобы пациент мог проснуться и повторно ввести препарат (1B). Исследования показали, что непрерывная капельная седация увеличивает продолжительность механической вентиляции и пребывания в отделении интенсивной терапии.
Учитывая длительное действие инотропов после прекращения их приема, рекомендуется избегать применения инотропов у пациентов с сепсисом (NMBA). Если его необходимо использовать, его следует вводить прерывисто или в виде серийного 4-часового контролируемого блока глубиной (1В) во время непрерывной капельницы.
Однако рандомизированное контролируемое исследование показало, что использование NBMA не улучшает доставку кислорода и его потребление у пациентов с тяжелым сепсисом.
Поэтому использование NBMA не рекомендуется, когда интубация или вентиляция не могут быть безопасно выполнены без очевидных показаний, таких как соответствующая седация и анальгезия.
C Контроль уровня глюкозы в крови У пациентов с тяжелым сепсисом в сочетании с гипергликемией, состояние которых изначально стабилизировалось после поступления в отделение интенсивной терапии, для контроля уровня глюкозы в крови рекомендуется внутривенная инсулинотерапия (1B).
Рекомендуется корректировать дозу инсулина для контроля уровня глюкозы в крови ниже 150 мг/дл с помощью эффективной схемы (2C).
Глюкоза рекомендуется в качестве источника калорий для всех пациентов, получающих внутривенную инсулинотерапию, с контролем глюкозы крови каждые 1-2 часа, а затем каждые 4 часа после стабилизации уровня глюкозы крови и доз инсулина (1С).
Следует проявлять осторожность при мониторинге уровня глюкозы в периферической крови с помощью экспресс-тестирования у постели больного, если значение низкое, так как уровень глюкозы в артериальной крови или плазме может быть ниже, чем значение теста (1B).
Крупное рандомизированное одноцентровое исследование в отделении интенсивной терапии кардиохирургических операций показало, что использование интенсивной внутривенной инсулинотерапии (Leuven
Режим) для контроля уровня глюкозы в крови на уровне 80-110 мг/дл был показан для снижения смертности в отделении интенсивной терапии. Он также уменьшил дисфункцию органов и сократил продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии у пациентов, которые находились в отделении интенсивной терапии более 5 дней. Однако риск гипогликемии у пациентов увеличился примерно в три раза.
Два исследования предложили пороговое значение гликемии между 145 и 180 мг/дл для снижения смертности пациентов.
Обсервационное исследование большой выборки (7049 пациентов) показало, что снижение среднего уровня глюкозы в крови так же важно, как и снижение колебаний глюкозы в крови.
D Ренальная заместительная терапия
1. у пациентов с тяжелым сепсисом в сочетании с острой почечной недостаточностью непрерывная заместительная почечная терапия эквивалентна интермиттирующему гемодиализу (2B).
2. гемодинамически нестабильным пациентам рекомендуется непрерывная заместительная почечная терапия для поддержания баланса жидкости (2D).
Два мета-анализа не выявили существенной разницы в снижении внутрибольничной смертности между непрерывной и прерывистой заместительной почечной терапией.
Два исследования показали, что непрерывная терапия была более полезной для достижения цели поддержания баланса жидкости. В заключение следует отметить, что имеющихся данных недостаточно, чтобы сделать выводы о выборе режима заместительной терапии для пациентов с сепсисом, осложненным острой почечной недостаточностью.
E Бикарбонатная терапия
Применение бикарбоната натрия для улучшения гемодинамики или уменьшения использования антигипертензивных средств противопоказано пациентам с гипоперфузией, вызывающей гиперлактатемию, и рН ≥7,15 (1B).
Нет доказательств в пользу применения бикарбоната натрия для лечения гиперлактаемии вследствие гипоперфузии при сепсисе. Два рандомизированных слепых перекрестных исследования не показали существенной разницы между эквимолярным физраствором и бикарбонатом в улучшении гемодинамических параметров или снижении потребности в антигипертензивных препаратах у пациентов с гиперлактатемией, хотя в исследования реже включали пациентов с рН <7,15. Бикарбонат может увеличить водно-натриевую нагрузку, повысить лактат крови и PCO2, а также снизить ионизированный кальций сыворотки, но связь между этими параметрами и прогнозом пациента неясна. Влияние бикарбоната на гемодинамические параметры или необходимость применения антигипертензивных средств у пациентов с низким или любым рН неизвестно. F Профилактика тромбоза глубоких вен У пациентов с тяжелым сепсисом рекомендуется низкодозированный нормальный гепарин (UFH) 2-3 раза в день или ежедневный низкомолекулярный гепарин (LMWH) Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ), если нет противопоказаний, таких как тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, активное кровотечение, недавнее кровоизлияние в мозг и т.д. (1A). 2. тем, у кого есть противопоказания к применению гепарина, рекомендуется проводить профилактику с помощью устройств, таких как компрессионные чулки с градуированной компрессией (ГКС) или устройства периодической компрессии (УПК), если нет противопоказаний (1A). 3. пациентам с очень высоким риском, например, пациентам с тяжелым сепсисом в сочетании с ТГВ в анамнезе, травмами или ортопедическими операциями, рекомендуется сочетание фармакологической и механической профилактики, если это не противопоказано или невозможно выполнить (2C). 4. LMWH рекомендуется вместо UFH у пациентов с очень высоким риском, учитывая доказанные преимущества LMWH у других пациентов с высоким риском (2C). G Профилактика стрессовых язв Профилактика кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта из-за стрессовых язв с помощью блокаторов H2-рецепторов (1A) или ингибиторов протонной помпы (PPI) (1B) рекомендуется для пациентов с тяжелым сепсисом, но также с учетом того, что повышение внутрижелудочного pH может увеличить риск VAP. Исследование Кука и др., включавшее 1200 пациентов, и мета-анализ показали, что блокаторы H2-рецепторов более эффективны, чем тиогликолят алюминия для подавления кислотообразования. Два исследования подтверждают эквивалентность блокаторов H2-рецепторов и ИПП. H Селективная деконтаминация кишечника Мнения экспертов по вопросу селективной деконтаминации кишечника разделились (SDD) является весьма спорным вопросом, с почти равным количеством пользователей "за" и "против". Поэтому применение СДД у пациентов с тяжелым сепсисом в настоящее время не рекомендуется. Опыт показал, что профилактическое применение СДД (энтеральных неабсорбируемых антибиотиков и коротких курсов внутривенных антибиотиков) снижает количество инфекций (в основном пневмонии) и общую смертность у тяжелобольных и травматологических пациентов без увеличения риска развития резистентности грамотрицательных бактерий. Анализ двух проспективных слепых исследований показал, что СДД уменьшает количество нозокомиальных (вторичных) инфекций у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с первичными инфекциями, и снижает их смертность. Основной целью СДД у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком может быть предотвращение вторичных инфекций. Основная роль SDD заключается в профилактике VAP, поэтому необходимо сравнить SDD с неантимикробными вмешательствами VAP, такими как системы вмешательства на вентиляторе. Хотя исследования, включающие энтеральное введение ванкомицина, продемонстрировали его безопасность, существует вероятность возникновения резистентных грамположительных инфекций. I. Рассмотрение границ поддержки Рекомендуется обсудить с пациентом и семьей план дальнейших консультаций, включая возможный регресс и реалистичные цели лечения (1D). Основные рекомендации (1) Ранняя целенаправленная реанимация пациентов с сепсисом в первые 6 часов после постановки диагноза (1С) Все диагностические меры должны быть приняты быстро для выявления возможных источников инфекции (1С) Лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 1 часа после постановки диагноза сепсиса (1В) Использование противоинфекционных препаратов должно анализироваться в зависимости от клинических результатов и результатов бактериального посева, чтобы использовать соответствующие антибиотики узкого спектра действия (1С) Продолжительность применения антибиотиков обычно составляет 7-10 дней, с возможностью корректировки в зависимости от клинического ответа (1D) При выборе методов борьбы с источниками инфекции взвешиваются все за и против (1B) Реанимация жидкости учитывает циркулирующее перфузионное давление (1C) Скорость реанимации жидкости зависит от повышения циркулирующего перфузионного давления, но улучшения перфузии тканей не происходит (1D) Основные рекомендации (2) Поддерживайте целевое среднее артериальное давление в начальной реанимации на уровне ≥65 мм рт. ст. с помощью вазопрессоров норэпинефрина или допамина (1С) Для пациентов с адекватным замещением жидкости, но низким сердечным выбросом, используйте положительный инотропный агент добутамин для увеличения сердечного выброса или комбинируйте положительные инотропные и вазопрессорные агенты (1С) Кортикостероиды рекомендуются только в случае адекватного замещения жидкости при септическом шоке, но антигипертензивный агент все еще необходим для поддержания нормотензии (2С) Для тяжелобольных пациентов в септическом шоке с высокой вероятностью смерти при клиническом лечении Использование рекомбинантного человеческого активированного протеина С (2B, 2C для послеоперационных пациентов) Если ткани гипоперфузированы и нет сопутствующих заболеваний, например, ишемической болезни сердца, острого кровотечения, целевой уровень гемоглобина должен составлять 7-9 г/дл; используйте низкий приливной объем (1B) и стратегию ограничения давления на дыхательном плато (1C) для пациентов с острым повреждением легких (ОПЛ) или острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Основные рекомендации (3) Пациентам с острым повреждением легких следует проводить минимальный объем вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (1С) Эта цель должна быть определена в самом начале для пациентов с механической вентиляцией, иначе это приведет к неправильному лечению (1В) Избегайте рутинного использования мониторинга катетера легочной артерии у пациентов с ОЛЛ/ОРДС (1А) Продолжительность использования механической вентиляции и госпитализации в отделение интенсивной терапии должна быть сокращена и консервативна для пациентов с ОЛЛ/ОРДС, не находящихся в шоковом состоянии Стратегии жидкостной терапии (1С) Использование седативных/анальгетических препаратов должно соответствовать рекомендациям (1В) Прерывистые или непрерывные инъекции в сочетании с прерыванием или сокращением ежедневных непрерывных инъекций являются методом лечения седации (1В) Избегайте инотропов, если в них нет полной необходимости (1В); гипергликемию следует контролировать (1В) и после стабилизации состояния пациентов с тяжелым сепсисом поддерживать глюкозу крови на уровне 150 мг/дл или менее.(2C) Непрерывная вено-венозная гемофильтрация и интермиттирующий гемодиализ имеют одинаковый эффект.(2B) Профилактика тромбоза глубоких вен.(1A) Основные рекомендации. (4)Применение блокаторов H2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы более эффективно, чем тиогликоллата алюминия для профилактики стрессовых язв.(1B)Нет исследований, напрямую сравнивающих блокаторы протонной помпы с блокаторами H2-рецепторов в профилактике стрессовых язв.(1D)Эффективные рекомендации по лечению педиатрического сепсиса включают: важное применение физикального обследования - конечный пункт лечения.(2C)Допамин как препарат выбора для поддержания артериального давления.(2C ) Кортикостероиды следует использовать только у детей с подозрением или доказанным дефицитом адреналина (2C) Рекомендации не допускают использования рекомбинантного человеческого активаторного протеина-C.