Причины осложнений после лапароскопической пункции троакара разнообразны и включают факторы, связанные с самим пациентом, опытом хирурга и конструкцией троакара, в дополнение к различным методам введения троакара, которые оказывают значительное влияние на частоту осложнений. В настоящее время существует три метода установки троакара для лапароскопической хирургии: прямой разрез, закрытый метод (пневмоперитонеальная пункция иглой) и прямая визуализация с помощью визуального троакара. Выбор метода установки троакара определяется практикой и личным опытом хирурга, при этом наиболее часто используются методы закрытого и прямого разреза. С 1971 года, когда Хассон впервые сообщил об использовании метода прямого разреза для установки лапароскопического троакара, ведутся постоянные дебаты о безопасности метода прямого разреза по сравнению с закрытым методом. Наиболее тревожным аспектом закрытого подхода является возможность повреждения крупных сосудов и жизненно важных органов, и хотя точная частота случаев неизвестна, исследования FDA в США показали, что реальная частота случаев гораздо выше, чем та, о которой сообщается в медицинской литературе. В случае повреждения крупных сосудов и жизненно важных органов это может усилить страдания пациента в более легких случаях и даже привести к смерти в более тяжелых случаях. Поэтому некоторые авторы выступают за использование прямого разреза для исключения повреждения крупных сосудов и жизненно важных органов, но есть и разногласия по поводу того, что нет достаточных доказательств того, что прямой разрез безопаснее закрытия, и что серьезные осложнения все-таки редки. Однако сообщения о случаях смерти во время создания пневмоперитонеума во время лапароскопической операции делают необходимым определить, какой метод установки трубки следует использовать. Имеются сообщения о случаях смерти пациентов из-за травмы брюшной аорты и подвздошной артерии во время закрытого размещения, связанных с такими процедурами, как диагностическая лапароскопия, лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая стерилизация и лапароскопическая аппендэктомия. Некоторые авторы использовали метод прямого разреза для размещения в общей сложности 5904 трубок, с единственным серьезным осложнением, связанным с размещением троакара (перфорация тонкой кишки), в то время как был проведен поиск литературы и 22 статьи использовали закрытый метод для размещения в общей сложности 760890 лапароскопических процедур, что привело к 336 случаям повреждения крупных сосудов, в среднем 1 повреждение крупного сосуда произошло в 2272 случаях; 11 статей использовали метод прямого разреза для размещения в общей сложности 22465 лапароскопических процедур. Статистический анализ показал очень значительную разницу между двумя группами. В общей сложности 515 висцеральных повреждений произошло при закрытом методе, со средней частотой 0,07%, и 11 висцеральных повреждений произошло при методе прямого разреза, со средней частотой 0,05%, без статистически значимой разницы между двумя группами. Американская коллегия врачей страхования (1980-1999) и FDA (1995-1997) сообщили о 594 осложнениях, связанных с установкой канюли у 506 пациентов, включая 239 случаев повреждения крупных сосудов и 278 случаев повреждения значимых органов, что привело в общей сложности к 65 смертям (смертность 13%). Из них 556 осложнений (94%) были вызваны пневмоперитонеумом или установкой первого троакара, а 20 осложнений — установкой второго троакара. Только 18 осложнений были связаны с прямым введением разреза. Сообщалось только о двух случаях повреждения крупных сосудов при чрезкожном размещении, в одном из которых скальпель проколол брюшную аорту во время разреза кожи перед введением троакара, и аналогичная ситуация произошла при закрытом размещении, когда брюшная аорта была случайно проколота скальпелем перед использованием пневмоперитонеумной иглы. В другом случае брюшная аорта была проколота поврежденным наконечником троакара, что фактически является единственным зарегистрированным в литературе случаем травмы крупных сосудов в результате установки инцизионного троакара. Это свидетельствует о том, что прямая резекционная установка значительно снижает частоту осложнений при установке и, в частности, значительно снижает риск повреждения крупных сосудов. В нашей группе из 802 урологических лапароскопических процедур, все из которых были выполнены с использованием прямого инцизионного подхода к канюляции, все прошли успешно, без промежуточных открытых операций из-за осложнений, связанных с пункцией троакара, и без серьезных осложнений, связанных с пункцией троакара (повреждение крупного сосуда и значительное повреждение органа), что соответствует литературным данным. Только у пяти пациентов во время остальных пункций троакара возникло кровотечение из брюшной стенки или спинного поясничного отдела, которое было остановлено с помощью электрокаутера и не помешало проведению операции. Следующие меры помогли предотвратить серьезные осложнения во время установки канюли через разрез путем удаления конической сердцевины канюли и установки первой канюли непосредственно через разрез, а остальные канюли устанавливались под прямым зрением. Недостатком метода прямого разреза является то, что разрез немного больше, чем при закрытом методе, и мышцы и фасции должны быть тщательно зашиты в конце процедуры для предотвращения послеоперационной инцизионной грыжи. Также следует позаботиться о предотвращении утечки газа во время операции, чтобы избежать подкожной эмфиземы. Сразу после установки канюли мышцы, фасции и кожа должны быть полностью ушиты, чтобы канюля оставила как можно меньше места с окружающими тканями и была зафиксирована. Кроме того, при рассечении брюшины делается лишь небольшой разрез в брюшине, так что троакар входит в брюшную полость за счет сжатия, а пространство между ними уменьшается для предотвращения утечки газа. При проведении вышеуказанных мероприятий не было выявлено тяжелой подкожной эмфиземы или инцизионной грыжи.